刘少稳教授：室性心律失常的预后与治疗

刘少稳教授：室性心律失常的预后与治疗来源: 卫生部CAI课件--心律失常诊治新进展作者：刘少稳单位：上海交通大学附属第一人民医院入站时间：2009-10-13 11:22:001 概述和分类室性心律失常根据发作方式，临床初步分为室性早搏（室早），室性心动过速（室速），心室扑动和颤动（室扑和室颤）三种。

室早可以偶然发生，也可以频繁发生成为二联律或三联律等，也可以成对出现；当有连续3个或3个以上的快速室性心律失常时，称之为室速。

室性心律失常多见于器质性心脏病患者，常常伴有血流动力学异常，当蜕变为室扑、室颤时，会引起心脏骤停，需要立即电除颤和急诊抢救。

少数室性心律失常不伴有器质性心脏病，但若症状明显，发作频繁或引起血流动力学改变，仍然需要积极处理和治疗。

除了临床的初步分类外，室性心律失常由于发生机制、病理基础、QRS波形态、出现部位、持续时间和心脏频率的不同，还有多种分类方法。

根据发病机制可分为自律性、折返性和触发性；根据有无病理基础分为病理性和特发性；根据QRS波形态特点分为单形性、多形性和双向形性；根据起源点的多少分为单源性和多源性；根据持续时间，室速可分为持续性（≥30秒）和非持续性（＜30秒）。

尚有些特殊命名的室性心律失常，如室性并行心律，腺苷敏感性室速/室早，维拉帕米敏感性室速（特发性左后分支性室速），儿茶酚胺敏感性室速等。

2 病因、机制和危险评估2.1 病因室性心律失常多见于器质性心脏病患者，少见于正常人，其病因包括：2.1.1 器质性心脏病临床上常见的心脏疾病，包括冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病、各种类型的心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、心包和心内膜等心脏病患者，由于存在室性心律失常的发病基础，在条件合适的情况下，很容易发生室性心律失常。

所以室性心律失常几乎见于各种类型的心脏病。

统计分析表明70%的心脏性猝死由冠心病、心肌梗死导致，因此，大部分室性心动过速死亡可能与冠心病有关。

全身性或其它系统的疾病也可以导致心脏的器质性病变，引起与器质性心脏病相似的室性心律失常。

2.1.2 神经内分泌改变正常的心脏电活动，还受神经内分泌的影响，即使没有器质性心脏病，心脏的神经和内分泌系统调节紊乱、离子平衡失调（Ca2+、K+、Na+、Mg2+等）均可导致室性心律失常的发生或恶化。

除心脏因素外，由于患者存在某些病理生理异常或全身性疾病，比如各种原因引起的低氧血症介导的心肌乏氧、全身以及心脏局部酸碱平衡的调节障碍等，具备了室性心律失常的离子和代谢所必备基础、形成了心律失常的条件因素，因而常常诱导室性心律失常的发生。

2.1.3 药物引起的室性心律失常也不容忽视多种药物都可能引起室性心律失常，比如非保钾利尿剂、洋地黄类药物、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农和米力农等，可通过各自不同的途径或方式，干扰或破坏心脏正常的电活动，诱导或引起室性心律失常。

而各种抗心律失常药物或者经过改变离子通道，或者稳定细胞膜，或者改变心脏的不应期，或者作用于心脏的受体，达到防止或终止心律失常的目的。

但是，抗心律失常药物本身也有致心律失常的作用，如果应用不当，也能介导室性心律失常，甚至死亡，比如奎尼丁。

2.1.4 遗传性心脏疾病由于基因表达异常，改变了心肌排列或离子通道特征，也可引起各种室性心律失常和心脏性猝死，如肥厚性心肌病、长QT间期综合症、Brugada综合症等。

2.2 机制2.2.1 自律性增高心室异位起搏点的自律性增强，该处所形成的激动形成期前收缩，或控制整个心脏导致心动过速。

多发生于儿茶酚胺增多，低钾血症，洋地黄过量等等。

2.2.2 折返折返是形成快速心律失常的最常见机制。

形成折返的条件包括，心脏的两个或多个部位的不应期或传导性的差异，这些部位形成一个环路，可以是解剖上的，也可以是功能上的环路；在环路中的一条通路内发生单向阻滞；传导通路的传导减慢，时间长于最初阻滞通路的不应期；最初阻滞通路再次激动，产生新一轮的传导。

激动反复循环就导致了持续的心律失常。

折返性的心律失常可以被刺激终止或诱发，这点不同于自律性和触发活动的心律失常。

2.2.3 触发活动由前一个动作电位触发膜电位振荡，当幅度达到阈电位水平引起激动，叫后除极。

后除极的时间在动作电位2相或3相早期叫早期后除极，常发生在心动过缓和动作电位时程延长，与长QT间期综合症相关的扭转性室速发生有关。

后除极发生在动作电位3相结束即复极完成后叫晚期后除极，可能与儿茶酚胺敏感性室速、腺苷敏感性室速和洋地黄中毒等引起的室速有关。

2.3 危险评估室性心律失常的症状多种多样，取决于是否有基础心脏病、心功能状态以及发生的频率和持续时间。

可以没有症状或者轻微的不适感，器质性心脏病并发的室性心律失常尤其频率快者，可出现心悸，发生率80%，还可能出现气促、心衰和休克，50%患者有头晕和10%发生晕厥。

室速时心率多在150～200 bpm，少数患者心率不在此范围内，节律多较规则，少数不太规则。

第一心音强弱不等，可有奔马律和心音分裂。

颈静脉搏动强弱不等与房室分离、搏动不同步有关。

室性心律失常轻者不影响生活及身体机能，无需治疗；而重者可以危及生命，必需强化治疗。

因此，危险程度的判断是室性心律失常不可缺少的部分，每个医生都应重视。

一般根据临床表现和辅助检查，有无器质性心脏病，将心律失常分为良性、恶性和潜在恶性。

良性心律失常发作时多无症状，发作后对血流动力学无影响或影响不明显，预后也较好；恶性心律失常也称致死性心律失常，发作时症状明显，对血流动力学影响明显，治疗效果不好或不明显，预后较差，这组患者多有器质性心脏病；潜在恶性心律失常介于良性和恶性心律失常之间。

良性室性心律失常不伴有明确的器质性心脏病，亦排除了代谢或电解质异常、遗传性心脏疾病，最常见类型为起源于右心室流出道的特发性右心室流出道室速、室早。

虽然良性室性心律失常可以无症状，预后较好，但现在有观点认为，频发的室性心律失常（室早＞ 5 000次/天），会造成左心室功能降低，仍然需要积极的处理。

Kanei等[4]分析了108例无器质性心脏病的患者，根据早搏次数分为＜ 1 000次/24小时，1 000～10 000次/24小时及＞ 1 0000次/24小时三组，评价患者左心室功能，统计分析显示，室早是左心室功能降低的独立预测因子。

恶性心律失常伴有严重血流动力学紊乱、药物不宜控制、可危及患者生命，是导致猝死的重要因素。

在心脏性猝死中，室性心动过速约占62%，室颤约占8%，尖端扭转性室速约占13%。

及时除颤是制止心脏性猝死的唯一最有效方法，而发生过心脏性猝死的患者1年内30%～50%会再发。

室性心律失常的危险分层除了取决于心律失常的类型外，同时还要考虑有无器质性心脏病及有无心功能不全，有无左心室的收缩功能下降（左心室射血分数＜ 35%或40%）、有无长QT和Brugada 综合征，有无猝死家族史等。

心脏电生理检查是评价室性心律失常危险性的有效方法，而对于多数评价室性心律失常危险性的非创伤性方法，虽然有很多研究提示可以识别室性心律失常中的高危患者，但由于其对于心脏性猝死的阳性预测价值不高，临床应用价值有限。

这些非创伤性评价方法包括心室晚电位、T波电交替、心率变异性、心率紊乱、压力感受器的敏感性、QT间期的离散度、QRS 波宽度等。

LOWN分级是室性心律失常最早的危险分层，主要强调室早本身，并未考虑基础疾病与心脏情况，其临床应用价值也很有限。

近来的研究提示，在一些特定情况下非持续性室速存在提示患者发生恶性室性心律失常和心脏性猝死的风险增高，需要积极治疗。

3 室性心律失常治疗室性心律失常的治疗是一个相对复杂的过程，可根据心律失常的性质、类型、危险程度等选用不同的治疗方法和方案。

但在进行心律失常治疗前或治疗时，尚需去除室性心律失常诱因以及进行病因的治疗。

3.1 室性心律失常急诊治疗：3.1.1 室早明确有无基础疾病或有无电解质紊乱等全身情况，如冠心病、低血钾、代谢性酸中毒等，以基础疾病等治疗为主，必要时可予β受体阻滞剂或利多卡因等药物治疗。

3.1.2 单形性室速90%的持续单形性室速患者合并有器质性心脏病。

若患者血流动力学稳定，可首先进行药物治疗和转复，包括静脉的普鲁卡因胺、索他洛尔和胺碘酮，心功能差的患者首选胺碘酮。

胺碘酮复律成功率约70%，索他洛尔约65%。

无器质性心脏病患者也可使用普罗帕酮，有效率60%～90%。

判断为特发性左后分支性室速可选择维拉帕米。

若血流动力学不稳定者立即电复律。

3.1.3 多形性室速一般血流动力学不稳定，可演变为室颤，需要电复律。

血流动力学稳定的可鉴别有无QT间期延长，若是伴QT间期延长的尖端扭转性室速，应立即停止使用致QT间期延长的药物，并纠正电解质紊乱、静脉注射镁剂、临时起搏、使用异丙肾上腺素。

3.1.4 室颤与无脉搏性室速立即进行心肺复苏，电除颤，除颤效果不理想的，进行肾上腺素静脉注射，静脉使用胺碘酮、利多卡因，时间较长的要进行纠酸治疗。

3.2 室性心律失常慢性期治疗主要为了预防室性心律失常的发生，降低心脏性猝死，包括基础病因治疗，药物治疗，植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗，射频消融治疗和外科手术治疗。

有些患者需要多种方法的联合使用。

3.2.1 基础疾病治疗基础疾病的去除和治疗，对室性心律失常的治疗至关重要。

由于大部分快速室性心律失常所致死亡与冠心病有关，冠心病的基础治疗，包括高血压、高血脂和吸烟等危险因素的控制可明显减少冠心病致命性室性心律失常的死亡。

Framingham研究显示，过去50年快速室性心律失常性死亡的减少反映了冠心病死亡率的降低，与冠心病的一级和二级预防均有关。

3.2.2 药物治疗是心律失常的主要治疗和预防方法。

一般药物的应用以口服为主，急性发作则采用静脉用药。

一般原则应根据心律失常的发生机制和有无基础心脏疾病，选择作用针对性强，疗效明显而副作用小的药物。

需要注意的是，伴有器质性心脏病的患者长期使用I类药物对会增加死亡率，因此用药应首选III类药物胺碘酮或索他洛尔。

β受体阻滞剂是预防恶性室性心律失常、减少心脏性猝死的最重要药物，对于冠心病和心力衰竭患者更是如此。

3.2.3 ICD ICD是防治致命性室性心律失常的一种非常有效的方法。

多项大规模研究显示，ICD可降低发生过致命性室性心律失常患者的总死亡率（AVID和CASH）；可降低左室射血分数≤ 35%和40%，伴有非持续性室速、可诱发室速或室颤的冠心病患者的总死亡率（MADIT-I和MUSTT）；而MADIT-II试验更显示，无论是否伴有非持续性室速或室性早搏，对心肌梗死后，左室射血分数≤ 30%的患者，ICD组总死亡率比常规药物治疗组降低31%（P = 0.016）。