第3章 人身保险实务

•第二节 健康保险 •一、健康保险的定义 •健康保险是以人的身体为保险标的，保证被 保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用 支出或损失获得补偿的一种保险。
•二、健康保险承保的疾病必须具备的特点： •第一，必须是由内部原因造成的疾病 第二，必须是非先天疾病。 •第三，必须是偶然性原因所致。
• 以下哪些是健康保险承保的疾病，为什么？ • 1.陈先生于2001年投保了某保险公司的重 大疾病险，保险期限为30年。投保后两年， 陈某被查出患上了直肠癌。 • 保险公司是否给付健康保险金。
• • • •
举例： 中国人寿保险公司的千禧理财两全保险 主要保险责任： （1）被保险人生存至每三周年的年生效对 应日，保险公司按保险金额的5%给付生存 保险金。 • （2）被保险人身故，保险公司给付身故保 险金，保险合同终止。
• 五、年金保险 • 1、定义 • 年金保险是指保险人在被保险人生存期间， 按照合同约定的周期支付金额的生存保险。
• 2.身故保障金： • 被保险人在订立保险合同后任何时间内身 故，保险公司给付身故保险金。 • 如果被保险人在缴费期间内身故，保险公 司给付的身故保险金为： • 保险金额×[1+0.05×（身故时保单年度数 －1）]； • 如果被保险人在缴费期满后身故，给付的 身故保险金为： • 保险金额×（1+0.05×缴费年数）。
• （2）终身死亡保险 • 无论被保险人在何时死亡，保险公司均给 付保险金。 • 国寿鸿盛终身保险。 • 在保单生效的任何时间，只要被保险人身 故，保险公司均按照保险金给付身故保险 金，保险责任终止。 • （第10周）
• 3、死亡保险的特点 • 第一，保险费低。 • 第二，保障他人的利益。
• 三、生存保险 • 1、概念 • （1）是以被保险人在保险期满或达到约定 年龄时仍然生存为给付条件的保险。
• 3.分红： • 在合同有效期内，保险公司每年根据上一 年度分红保险业务的实际经营状况确定红 利分配方案，如果有红利分配，将该红利 分配给投保人。
• 4.红利领取方式，投保人可任选一种： • 第一，现金领取。 • 第二，累计生息，即红利保留在保险公司 以复利的方式生息 • 从以上保障利益中的第一条和第二条可知， 该产品为两全保险。 • 因此，该产品是分红连结两全保险的人寿 产品。
• 2.刘女士乘坐飞机去外地，在飞行途中飞机 遇气流剧烈颠簸，刘女士受到惊吓导致血 压升高，突发脑溢血造成中风。刘女士曾 投保了健康保险，保险公司是否给付健康 保险金。
• 3.张太太年近六旬，感觉自己脸上皱纹增多， 遂到某医院进行了美容手术减少皱纹，导 致脸部肌肉和皮肤受到损害。张太太投保 了健康保险，保险公司对该手术是否给付 健康保险金。
• （2）普通账户内的资金按传统寿险方式运 作，用来对客户进行保险保障；
• （3）独立账户的资金进行投资，如果产生 了投资收益按照一定比例分配给客户。
投资连结保险的保费分配情况 以下是中国平安保险公司推出的平安世纪理财投资连结保险保费分配情况 间表。 （单位：元） 投保人投保一份保险时，保费分配方式 投保人投保多份保险时，保险人对超过 如下： 一份以上的其余各份，每份保费按下列 方式进行分配： 保 单 年 每 期 应 保费分配 保 单 年 每 期 应 保费分配 度 交保费 投 资 账 保 险 金 度 交保费 投 资 账 保 险 金 户 额 户 额 首年 1260 0 1260 首年 1200 0 1200 次年 1260 240 1020 次年 1200 240 960 以 后 各 1260 1056 204 以 后 各 1200 1056 144 年 年
• 3.保险期限不同。 • 人寿保险是长期险种，保险期限长甚至终 身。 • 健康保险的保险期限一般在一年以内，重 大疾病险属于长期性险种。
• 4.代位求偿权不同。 • 代位求偿原则不适用于人身保险（但有争 议，部分专家认为在健康保险和意外伤害 保险中应该也适用）
• 三、观察期条款 • 在观察期内，对被保险人的医疗费，保险 人不负责。
• （二）医疗保险类型 • 1.住院医疗保险 • 承保被保险人因疾病或意外伤害住院的医 疗费，但一次或多次医疗费不超过保险金 额。
• （2）承保的住院医疗费用： • 床位费、医药费、治疗费、护理费、手术 费、检查费、验血费等。其中的医药费必 须是当地公费医疗或社会保险制度规定的 用药范围的药品费用，治疗费、护理费、 手术费、检查费、验血费等也要在当地政 府基本医疗保险管理规定范围内。
• 6.透明度不同： • 分红保险的资金是单独运作的，如何运作 不向客户说明，透明度较低。 • 投资连结保险的保费分为投资和保障两部 分，保险公司每月要至少向客户公布一次 投资单位价格，客户每年也会收到年度报 告，详细说明保单的各个项目、分立帐户 的投资收益、现金价值以及帐户的财务状 况、投资组合等情况，透明度较高。
• • • • •
（三）分红保险与投资连结保险的不同 1.投保人承担的风险不同： 这是两者最大的区别。 投连险不保本，分红险保本 分红保险的投保人保证享有预定利率带来 的固定回报，而分红的多少取决于保险公 司的经营情况；投资连结保险投保人完全 承担投资风险。
• 2.保单收益来源不同： • 分红保单的收益主要来源于利息和保险公 司的盈利，三个方面：一是费差益，二是 死差益，三是利差益。 • 投资连结保险的收益主要来源于投资帐户 的收益。
• 2、投资连结保险的特点： • 第一，具有保险与投资的双重功能。
• 第二，投资风险完全由客户自担。 • 该险种规定当投资发生亏损时保险公司不 负责赔偿，投资风险完全由客户承担。
• 第三，产品的透明度更高。 • 投保人在任何时候都可以通过公开渠道查 询保单的保险成本、费用支出、独立账户 的资产价值等情况。
• 第三章 人身保险实务
• • 第一节 人寿保险 • 一、概述 • 1.定义： • 是以人的寿命为保险标的，以人的生存或 死亡作为给付条件的一种人身保险。
• 二、特征 • 第一，长期性。 • 第二，定值保险 • 第三，储蓄性
•给付条件的人寿保险。
• 3.收益的分配不同： • 分红保险的红利，取决于保险公司上一会 计年度该险种的实际经营成果，一般保险 公司将当年度可分配盈余的 70 ％分配给客 户，保险公司自己留 30％ • 投资连结保险投资帐户的分配取决于投资 回报，保险公司除每月按一定比例提取投 资运作资金的一部分作为管理费外，剩余 的投资利润全部分配给客户。
• 2、特点 • （1）保险金的给付采取了年金方式，而不 是一次性给付。 • （2）作用是提供老年生活保障 •
• 养老型年金保险 • 中国人寿保险公司推出的国寿鸿寿年金保 险（分红型） • 1.投保范围：年满十六周岁以上和六十岁以 下的公民。 • 2.保险期间：合同生效之日起至被保险人年 满八十岁至。 • 3.年金领取日：分为五十五周岁和六十周岁 两种，由投保人任意选择。
• • • • •
六、投资型寿险 分红保险、万能寿险、投资连结保险 （一）分红保险 1、概念 分红保险是指按合同约定，当保险人盈利 时，被保险人享有红利分配权的一种保险， 它是一种准投资型保险，投保人可以享受 保险人的投资收益和经营效益。
• 在美国，大约80％的寿险保单具有分红件 质； • 在德国，分红保险占该国人寿保险市场的 85％； • 在中国香港，这一数字更是高达90％。 • 分红保险于2000年在国内面世，目前各保 险公司推出了大量的分红型人寿保险。
• 4.保险责任： • 年金领取日开始到被保险人年满七十九周 岁，若被保险人生存，保险公司每年按保 险金额的5%给付养老年金。 • 若被保险人身故，保险公司按保险金额的 两倍给付身故保险金，合同终止。 • 若被保险人生存至年满八十周岁，保险公 司按保险金额的两倍给付期满保险金，合 同终止。
• 王先生今年30岁，拟购买该保险，保险金 额为20万元，打算分20年交清保费，从60 岁开始领取养老金。 • 从费率表中查得王先生每年应交的保费为 14200，连续交纳20年。 • 王先生从55岁开始每年可领取养老金1万元， 到他80岁时还可一次性得到40万元。
• 二、健康保险与人寿保险的不同 • 1.保险的责任不同。 • 健康保险是以人的身体为保险对象，对因 为健康所致的财产损失进行补偿； • 人寿保险以人的寿命为保险标的，以被保 人生存、死亡为给付条件。
• 2.给付的基础不同。 • 人寿保险的保险金采取定额给付方式。 • 健康保险给付的金额往往是按照实际费用 损失而定。
• 4.公司收取的费用不同： • 分红保险不收取费用， • 投资连结保险的每月按一定比例收取投资 帐户管理费、保单管理费等费用。
• 5.身故给付不同： • 如果出险，分红保险的客户除了得到投保 保额的保障外，还要加上未领取的红利。 • 投资连结保险的客户出险后，保险公司将 客户的投资帐户价值和保险金额价值中比 较高的一个支付给客户。
• 2、死亡保险分类 • （1）定期死亡保险 • 只要被保险人在特定的保险期间内死亡， 保险人就给付保险金。 • 中国人寿保险公司 • 祥和定期保险。 • 保险期间分为五年、十年、十五年、二十 年四种，投保人可任选一种作为保险期间。 在保险期间内身故，保险公司按照保险金 额给付身故保险金，保险合同终止。
表 6-3 个人住院费用保险年交保费及给付限额表 单位：元 被保险人 一档 二档 三档 四档 年龄 费率表 0-2 1241 1701 2614 3212 3-4 786 1077 1656 2034 5-9 367 503 774 951 10-19 160 219 337 414 20-29 229 314 482 592 30-39 295 404 621 763 40-49 360 494 759 933 50-54 418 573 881 1082 55-59 533 731 1124 1380 60-64 903 1237 1902 2337 给付限额 床位费 30 50 80 100 药费 60 100 200 300 治疗费 500 1000 2000 3000 护理费 100 250 350 500 检查费 500 800 1500 2500 特殊检查 1500 2000 2500 3000 费 救护车费 30 30 50 50