医院手写病历模板大病历入院记录

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。

曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。

在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。

门诊以“左肺脓肿”收住我科。

该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。

既往史：平素身体健康。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认结核病、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

无药物及食物过敏史。

个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。

吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。

无工业毒物、粉尘及放射线接触史。

无重大精神创伤史。

无冶游史。

已婚，育有一子，一女。

配偶与子女均健康。

家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。

家族中无肝炎、结核等传染病人。

无家族性遗传病史。

体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。

锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

大病历模板

住院病历姓名：龚春性别：女年龄：49岁民族：汉族籍贯：江西省新建县婚姻：已婚职业：农民住址：江西省新建县溪霞镇桥岭岗上9号入院日期：2011-05-30 09:20病史采集日期：2011-05-30 09:42病史叙述人：患者本人可靠程度：基本可靠主诉：反复右上腹胀痛不适3年余。

现病史：患者始于3年前出现进食油腻食物后右上腹部疼痛，呈间断胀痛，无规律性，常能自行缓解，无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无黄疸，无畏寒发热，无胸闷气促，无心慌心悸，无腹泻及里急后重。

多次在我院门诊行腹部B超示：胆囊结石并胆囊炎。

患者一直未予特殊处理。

以上症状反复发作，性质、程度类似。

今为求进一步诊治而来我院就诊，门诊拟“胆囊结石并胆囊炎”收住入院。

患者自发病以来精神、食纳可，睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：17年前曾行腰椎间盘突出手术。

否认结核、血吸虫、肝炎等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛等。

循环系统：无心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿等。

消化系统：腹痛，无食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸等。

泌尿系统：无腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿等。

造血系统：无乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛等。

代谢及内分泌系统：无食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变等。

肌肉骨骼系统：无双上肢酸痛，无游走性关节痛，关节红肿、关节变形、肌肉萎缩等。

神经系统：无头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常等。

个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史，否认有害物质接触史，否认特殊饮食史。

医院病历本模板下载

医院病历本模板下载篇一：医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2020-12-25 7:02记录时间：2020-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。

每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2-3个月。

六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。

2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。

1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。

6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

大病历模板

住院病历姓名：诞生地:性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻: 记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人现住址：靠得住程度：靠得住工作单位：主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。

近1月渐加重，并显现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。

遂至本院消化内科门诊就医，给予常规护胃医治（具体药物不详），病症无明显改变。

于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。

本院病理提示：胃低分化腺癌，部份为印戒细胞癌。

现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治，收治入院。

患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。

既往史：平素健康状况：一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守医治愈合手术史：无输血史：否定输血史系统回忆：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。

造血系统：无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。

神经系统：无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。

精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。

个人史：诞生生擅长原籍。

医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)

入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。

□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。

□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。

□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。

□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。

□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。

□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。

□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。

3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。

G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。

住院病历首记病程记录出院小结模板1

住院病历首记病程记录出院小结模板1住院病历首记病程记录出院小结模板1病人姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：主要诊断：其他诊断：一、入院情况：本次入院患者因主诉而入院，入院后经过全面的相关检查和评估，确诊为主要诊断，并标明了其他相关诊断。

入院时患者一般情况表现为，相关生命体征如体温、心率、呼吸、血压等均稳定，患者在心理上表现为。

二、住院经过：患者在住院期间接受了有效的治疗和护理，并取得了明显疗效。

详细的治疗过程如下：1.药物治疗：患者在住院期间按时服用了医生开具的各类药物，并根据病情的变化及时调整用药方案。

具体用药包括，用药期间患者的症状明显缓解或消失。

2.心理疏导：患者在住院期间面对疾病的不适和治疗的不确定性，我们进行了积极的心理疏导和支持。

与患者及家属进行交流，提供必要的信息和解答疑问，患者情绪较稳定，能够积极配合治疗。

3.护理干预：我们给予了患者全面的护理，包括定期测量体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及病情观察、皮肤护理、疼痛评估和缓解等。

患者的体征监测和护理干预保持稳定。

4.体征检查：根据患者的不同病情，我们进行了，结果显示，相应指标明显改善。

三、出院情况：患者在住院治疗期间病情明显改善，症状逐渐缓解，并符合出院条件。

患者出院后需继续按医嘱服药、定期复查，并注意休息，避免过度劳累。

临床科室的继续随访和管理，以及与家庭医生的协作将有助于患者的康复。

结论：综上所述，本次住院期间患者得到了全面、规范的治疗，并取得了明显疗效。

通过药物治疗、心理疏导、护理干预以及相关检查，患者的病情得到了控制。

出院后需继续进行后续治疗和随访，希望患者能够继续配合治疗，遵医嘱，注意休息，争取早日康复。

医院病历记录模板(1)

医院病历记录模板（1）患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：病室：住院日期：出院日期：主诉：（详细描述患者来医院就诊的主要症状、持续时间以及出现的频率等相关信息。

）现病史：（详细描述患者目前的病情状态，包括症状、体征等，具体描述是否逐渐加重、缓解，以及有无与此病情相关的检查结果。

）既往史：（包括患者以往罹患的疾病、手术史、过敏史等相关信息。

）个人史：（包括患者的婚姻状况、生育史、饮食习惯、吸烟、酗酒等生活方式信息，以及近期有无外出旅行、接触过传染病等情况。

）家族史：（包括患者父母、兄弟姐妹、子女等近亲属是否有与患者同样病症的相关信息。

）体格检查：（详细描述医生对患者进行的体格检查，包括但不限于血压、心率、呼吸情况、体温、皮肤、眼底、肺部、心脏、腹部、肝脏、淋巴结等。

）辅助检查：（列举患者进行的各项辅助检查，包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、X光、CT、MRI等。

针对各项检查结果，做出相应的解读与记录。

）诊断：（基于患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，医生进行诊断，明确患者疾病的名称及类型。

）治疗计划：（基于患者目前的病情和诊断结果，医生制定患者的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等。

必要时还要考虑到患者的心理、营养、康复等方面的需求。

）护理建议：（针对患者需求，医生提供相应的护理建议，包括饮食要求、休息指导、疾病自我管理指导等。

）预后评估：（根据患者的疾病类型和治疗方案，医生对患者的预后进行评估，包括病情缓解、康复等方面的预期情况。

）备注：（根据需要，在此处备注其他重要的信息，比如患者的补充说明、特殊治疗注意事项等。

）签名：（此处为医生签名，确认病历记录的有效性和真实性。

）以上是本次医院病历记录的模板，根据具体的病情和医生的要求，某些项目可能需要添加或调整。

希望此模板能帮助医护人员更好地记录患者的病情和治疗过程，保障医疗质量和患者的权益。

住院病历(大病历)模板

滁州市第一人民医院
住院记录
主诉
现病史
既往史
系统回顾
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
内分泌系统与代谢：
造血系统：
神经精神系统：
肌肉与骨关节系统：
个人史
月经及婚育史
家族史
体格检查
生命体征体温℃，脉搏P: 次/分，呼吸R: 次/分，血压/ mmHg，体重：kg
一般情况
皮肤粘膜
淋巴结
头部：
眼：
耳：
鼻：口腔：颈部胸部
肺视诊：触诊：叩诊：听诊：
心脏视诊：触诊：叩诊：
左锁骨中线距前正中线的距离_________cm 听诊：
桡动脉：
周围血管征：
腹部：
视诊：
触诊：
肝脏：
胆囊：
脾脏：
肾脏：
膀胱：
叩诊：
听诊：
脊柱四肢：
直肠肛门：
外生殖器：
神经系统：
专科情况：
辅助检查
病史摘要
初步诊断：
医师签名：
年月日时分。

医院大病历模板(非手术科室住院志)

非手术科室住院志科别：内科病室：15 床号：52住院号：428614 姓名性别男性年龄84 岁民族汉族出生地九台县籍贯吉林省婚姻已婚工作单位及电话：职业：离休家庭住址及电话：联系人地址及电话：联系人及关系：（本人）入院日期:2014-6-25 记录日期: 2014-6-25 病史陈述者(姓名):与患者关系:本人主诉：阵发性心悸、胸闷3日。

现病史：患者3天前无明显诱因出现心慌、胸闷，可持续时间约1小时，服药（速效救心丸10粒）后症状可缓解，偶有胸背部隐痛及出细汗，无放射痛及牵涉痛，无明显头晕、黑曚、恶心、头痛、腹痛等，3天来，上述症状反复发作，似有加重趋势，发作频率及持续时间较前加重，为进一步诊治今来我院，门诊行心电图检查，提示“窦性心律，频发房早，频发室早”，遂以“急性冠脉综合征”收住院。

病程中，患者精神稍差，食欲及食量尚可，大小便正常，睡眠稍差，体力下降明显，体重无明显改变。

既往史：平素健康状况3： 1良好 2一般 3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状2：1无2有：1反复咽痛 2慢性咳嗽 3咳痰 4咯血 5哮喘 6呼吸困难循环系统症状 2 ：1无 2有 1、2、5、7 ：1心悸 2活动后气促 3咯血 4下肢浮肿5心前区痛 6晕厥 7高血压既往高血压病史10年余，血压最高达200/110mmHg，平素服用“硝苯地平缓释片I”，血压控制尚可；有冠心病病史10年余，一直服“美托洛尔，阿司匹林，欣康片、速效救心丸，麝香保心丸”治疗；消化系统症状2：1无 2有 3、7 ：1食欲减退 2反酸 3嗳气 4恶心 5呕吐 6胃痛 7腹痛 8便秘 9腹泻 10呕血 11黑便 12便血 13黄疸有慢性胃炎病史多年，具体不详；泌尿系统症状1 ：1无 2有：1腰痛 2尿频 3尿急 4尿痛 5排尿困难 6血尿7尿量异常 8夜尿增多 9面部浮肿血液系统症状1：1无 2有：1乏力 2头昏 3眼花 4耳鸣 5齿龈出血 6鼻衄 7皮下出血内分泌代谢症状1：1无 2有：1食欲亢进 2食欲减退 3怕热 4怕冷 5多饮6多尿 7显著肥胖 8明显消瘦 9毛发增多10毛发脱落 11色素沉着 12性功能改变神经精神症状2：1无 2有 1234 ：1头昏 2头痛 3眩晕 4记忆力减退 5视力障碍 6失眠 7嗜睡 8昏厥 9意识障碍 10抽搐 11瘫痪 12感觉异常生殖系统症状1：1无 2有：运动系统症状1：1无 2有：1游走性关节痛 2关节痛 3关节红肿 4关节变形5肌肉痛 6肌肉萎缩传染病史1：1无 2有：1伤寒 2痢疾 3病毒性肝炎 4疟疾 5血吸虫病6流行性出血热 7钩端螺旋体病 8其他其他无预防接种史3：1无 2有 3不详预防接种药品不详手术外伤史：手术1：1无 2有手术名称及时间：外伤1：1无 2有外伤情况及时间：输血史1：1无 2有：1全血 2血浆 3成份输血血型不祥输血时间 / 输血反应1：1无 2有临床表现无药物过敏史1：1无 2有 3不详药物过敏名称 / 临床表现 / 个人史：经常居留地：湖北襄阳地方病地区居住史：否认吸烟史1：1无 2有平均支/日，时间年戒烟：1否 2是时间饮酒史1：1无 2有平均两/日，时间年戒酒：1否 2是时间毒品接触史1：1无 2有毒品名称时间其他无婚育史：结婚年龄岁妊娠次产次1、自然生产 2手术产 0 3自然流产 0 4人工流产 0 5早产 0 6死产 0 次配偶健康状况:1良2差已故月经史：初潮年龄岁经期天末次月经：年月日周期天绝经时间：岁经量：1少 2正常 3多痛经：1无 2有经期不规则：1无 2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故√死因不详母：健在患病名称已故√死因不详其他：无明显家族遗传病史。

住院病历范本5篇【范本模板】

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36。

7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

入院病历书写模板范文(通用10篇)

入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。

来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。

我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。

”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。

我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。

”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。

”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。

妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。

”姥姥也连连称赞。

输完液体，姥姥该下床活动了。

看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。

姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。

”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。

我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。

妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。

就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。

今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。

抓好制度落实，严格操作规程。

我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。

注重医疗质量的提高和持续改进。

逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

病历模板大病历

完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：仅供参考、基本可靠、完全可靠籍贯：联系人：民族：联系：入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间;主诉不能超过20个字;现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓,前驱症状,可能的病因和诱因;2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度;3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等;4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程,个伴随症状之间,特别是与主要症状之间的关系;与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载;5.诊疗经过：、何时、何处就诊,诊断为何疾病,做过何种检查,经过何种治疗,药物剂量及其结果;6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况;7.凡与现病直接有关的病史,虽年代久亦应包括在内;8.若病人存在两个以上相关的疾病时,现病史应按先后次序叙述;过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病,特别是与现病有密切关系的疾病;2.预防接种及传染病史;3.药源性疾病和药物过敏史;4.手术、外伤史;系统回顾：各系统和既往情况;呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等;循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史;消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻,便秘等病史;泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史; 血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点,紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史;内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史;神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史;运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等;个人史：1.出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况;2.生活情况及习惯,有无嗜好烟、酒、常用物品及其使用程度和年限;3.职业性质和劳动,有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;4.冶游史即不洁性交史,有无患性传播疾病史;婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等;月经生育史：初潮年龄经期日数/经期间隔日数末次月经时间或闭经年龄月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况;生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数、计划生育措施;家族史：1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡,应记录死亡原因及年龄;2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病;3.对家族性遗传性疾病,需问明两系三级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等;体格检查1.—般情况：体温、脉搏、呼吸、血压;发育：良好、中等、不良;营养：良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖;体位：自动、被动、强迫体位、辗转不安;面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容;意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、合作;姿势步态：有无异常姿势与步态;皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布;淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大,大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、瘘管、疤痕及压痛等;2.头部及其器官：头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发量、色泽、分布;眼：眉毛脱落,睫毛倒睫,眼脸水肿、运动、下垂,眼球运动、凸出、凹陷、震颤、斜视,结膜充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜黄染,角膜混浊、软化、溃疡、瘢痕、反射,瞳孔大小、形态、对称、对光及调节反应;耳：听力、分泌物、乳突压痛;鼻：鼻翼扇动、畸形,阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛;口：气味、唇畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素、沉着,牙龋齿、缺齿、义齿、残根,注明位置,+,牙龈色泽、肿胀、溃疡、溢脓出血、铅线,舌形态、舌质、舌苔、乳头异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜,粘膜发疹、出血、溃疡,咽色泽、分泌物、反射,扁桃体大小、充血、分泌物、假膜,喉发音清晰、沙哑、喘鸣、失音;3．颈部：对称、强直、颈静脉怒张,颈动脉异常搏动、气管位置,甲状腺大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等;4．胸部：胸廓对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛,呼吸频率、节律、深度,有无静脉曲张等,乳房大小、肿块;肺脏：视诊：呼吸运动两侧对比、呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄;触诊：语颤、胸膜摩擦感,皮下捻发感;叩诊：叩诊音清音、过清音、浊音、实音、鼓音,肺尖宽度,肺下界,肺下缘移动度;听诊：呼吸音性质、强弱、异常呼吸音,干湿性罗音,胸膜摩擦音,语音传导;心脏：视诊：心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置,范围,强度;触诊：心尖搏动的性质及位置,强度、震颤部位、期间,摩擦感;叩诊：心脏左右浊音界,用左右第2、3、4、5肋间离正中线的距离厘米表示,并注明锁骨中线到前正中线的距离;右侧厘米肋间左侧厘米IIIIIIVV锁骨中线距前正中线厘米听诊：心率、心律、心音强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较,杂音部位、性质、期间,强度、传导方向,与运动及呼吸的关系,心包摩擦音;5.血管：桡动脉：脉搏频率、节律、强度两侧对比,性质,动脉壁的性质、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌;周围血管征：毛细血管搏动、枪击音,动脉异常搏动;6．腹部：腹围测量有腹水时,必要时测剑脐线、脐耻线;视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动,脐周静脉曲张及血流方向,胃肠蠕动波,疝、局部隆起;触诊：腹壁紧张度、压痛,反跳痛,液波感,异常搏动,膀胱膨胀,肿块部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度;肝脏：大小肋下、剑下、硬度、表面、边缘、压痛、肝颈静脉回流征;胆囊：大小、形态、压痛;脾脏：大小肋缘下x厘米、硬度、表面、边缘、压痛；巨脾以三线表示;肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点;叩诊：肝浊音界、脾浊音区,肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音;听诊：肠鸣音正常、活跃、亢进、金属音、气过水声、减弱或消失,振水音,血管杂音;7.肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊狭窄、括约肌紧张度、肿块、触痛、前列本肿大、硬度、压痛、指端血染;8.外生殖器：男性：阴毛分布、发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、有无鞘膜积液;女性：必要时请妇科检查,男医生检查时必须有女护士或家属在场,包括外生殖器阴毛、阴埠、大、小阴唇、阴蒂和内生殖器阴道、子宫、输卵管、卵巢;9．脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度;10．四肢：有无畸形、杵状指{趾、静脉曲张、末梢动脉搏动足背、胫后、骨折、关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强宜、畸形、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强; 11．神经反射：膝、跟、肱二、三头肌反射,腹壁反射,提睾反射,病理反射如Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征及脑膜刺激征如Kernig征和Brudziski征;必要时作运动感觉及其他特殊检查;12．专科情况：记录专科的特殊情况,如外科情况,妇科情况等;实验室及器械检查实验室检查：血、尿、粪常规检查,其他特殊检查;器械检查：X线、心电图、超声波、肺功能、同位素检查;病历摘要把病史、体检、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合,要重点突出阳性发现,能反应基本病情;初步诊断：按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前;诊断依据：指第一诊断列出病史、体检、化验及其他检查要点,作为各个诊断的依据;鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点;诊疗计划：通过初步了解病人全面情况后,拟定诊疗计划,列出须解决的问题和解决办法;一般常规检查不列入计划,临时措施,如症状治疗不列入诊疗计划;签名：住院医师/实习医师。

病历模板

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯省××县（市）性别女性住址×××身份证号×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2013 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2013 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2013 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕xx年，再发xx小时现病史：入院前xx年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。