胎儿四维超声检查知情同意书
关于产前超声检查的说明 知情同意书
临湘市中医医院关于产前超声检查的说明（知情同意书）1.超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；2.超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断不等于病理学诊断；3.超声受被检查者各种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；4.胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之增大；5.系统筛查胎儿畸形的时间为20～24周。
不是每次产前超声检查的目的都为检查胎儿畸形，而很多时候是检查胎儿生长发育；6.产前超声检查有4种，包括一般产前超声检查（Ⅰ级）、常规产前超声检查（Ⅱ级）、系统产前超声检查（Ⅲ级）、针对性产前超声检查（Ⅳ级）。
每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都有所不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚的建议您在20～24周最好选择系统产前超声检查（Ⅲ级）；7.产前超声检查的3个重要时间段是11～13+6周、20～24周、28～32周，该3个时间段主要是进行胎儿结构异常的筛查，该3次超声检查的内容各异，但都非常重要，每一次超声检查是后一阶段超声检查无法替代的，请您不要错过；8.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%；9.本次检查为常规产前超声检查（Ⅱ级），主要检查胎儿生长发育及卫生部规定的六大类严重畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良进行筛查；10.接受检查者（家属）对以上各种情况表示理解，请签字。
受检者（家属）姓名：年月日受检者家庭住址：受检者身份证号：。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。
2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24~26周,胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。
在其他时间段做胎儿超声检查,仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估,并提供检查信息。
3、超声能筛査一些胎儿明显畸形,如无脑儿,明显脑膨岀,明显脑积水,脊柱裂,明显内脏外翻,致命性软骨发育不全、单腔心等。
4、胎儿畸形种类繁多,受诸多客观性因素限制,产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。
本次超内检查主要检查报告中超声描述的内容,没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内, 胎儿耳、骨、掌骨、指晋、距骨、附骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查, 轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形如足内翻等超声检出是相当有限的。
超声也不能显示胎儿染色体或遗传性疾病,亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性病等。
已经检查的胎儿结构形态无异常,不能说明这些结构功能无异常。
5、超声筛査结果仅表示检査当时胎儿的发育情况,不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作岀诊断。
如怀疑消化道梗阻,多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、胎儿四腔心未见异常,只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。
全面了解胎儿心脏发育情况,需另做胎儿超声心动图检查。
胎儿超声心动图能筛查部分先心病,某些先心病的诊断十分困难,如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高,复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。
生一个健康的宝宝是你我的共同心愿,我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查,但存在上述客观情况请予理解,谢谢配合!签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。
孕妇签字: 联系电话:授权家属签字: 与孕妇关系详细地址: 年_月日注:1、以上内容有不明白之处可询间医生。
2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、签字确认。
知情同意书
蒲城县中医医院
系统（四维）产前超声检查知情同意书
1、系统产前超声检查是以筛查胎儿结构畸形为目的，采用高分辨彩色多普勒超声对胎儿及其附属物所进行的一次系统全面的检查项目。
实时三维（四维）超声是在系统超声检查基础上，进行立体成像，在体位合适、羊水足够时完成，单纯的实时三维（四维）超声立体成像是不能完全替代系统产前超声检查。
2、整个孕期建议您至少接受四次超声检查：14周前、20-26周、28-32周、36-40周。
建议胎儿系统超声检查最佳时间，中孕期22-24周；晚孕期28-32周；实时三维（四维）超声最佳检查时间24-28周；胎儿心脏超声适宜检查时间为20-26周。
3、孕期的超声检查仅能对多数胎儿结构畸形进行筛查，检出率可达60-70%，但不能检出胎儿遗传、代谢及功能障碍性疾病。
即便是最优秀的超声医生，使用最先进的超声设备仍不可能诊断全部的胎儿畸形。
超声检查受各种因素影响（如孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼声影等），有些器官或部位常难以显示或显示不清。
部分畸形，如腭裂、小舌、闭合性脊柱裂、半椎体、肛门闭锁、小耳、指趾异常、部分先天性心脏病、生殖器及尿道先天畸形等，由于病变细微，超声常常难以确诊。
4、胎儿有些结构畸形是在发育过程中逐渐表现出来的，并可能渐进性加重，也可能消失，需要动态观察，因此每次超生检查的结果只表示当时胎儿情况，并不能表示最终结果。
5、请接收检查者及其家属仔细阅读上述内容表示理解与同意，请签署知情同意书。
孕妇签字：家属签字：
联系电话：联系电话：
日期：。
超声科特检预约、知情同意书写标准
超声科特检预约、知情同意书写标准
一、特检预约书写标准：
1、需进行特殊检查，但当天因各种原因不能完成检查的患者需进行特检预约。
2、预约登记表应一式两份，一份交与患者，一份留存科室备查。
3、登记表应详细记录患者姓名、病史、特检项目、电话号码、家庭住址、特检前需患者注意准备的事项。
4、用汉字及阿拉伯数字书写。
二、知情同意书书写标准：
1、知情同意书必须符合“完全告知”的原则。
采用受检查者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。
2、内容应包括特殊检查的项目，检查目的、检查的风险及不能达到的效果。
3、由受检者本人亲自签署知情同意书并注明日期。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查告知
孕妇在进行产前超声检查前，请仔细阅读对产前超声检查的以下告知，以便对超声检查有一个客观的认识。
1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据的一种检查技术。
但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。
2.胎儿检查根据发育阶段分为早孕超声检查、中孕超声检查和晚孕超声检查，每一阶段检查的内容是不同的。
三个阶段的超声检查不能够互相代替。
3.产前超声检查根据临床的要求不同，分为四个层面，即一般产前超声检查；常规产前超声检查；系统胎儿超声检查；针对性胎儿超声检查。
每个层次的检查内容不同。
根据《产前超声检查与诊断技术规范》标准，我中心仅提供一般产前超声检查，检查内容包括：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。
需要进一步检查的孕妇，请至上级医院检查咨询。
4.超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清，这就是超声检查的局限性。
5.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，超声应对其做动态观察，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。
胎儿畸形也是一个动态形成的过程，部分胎儿身体结构在超声下可清晰显示，但有些结构和畸形仍不能辨别。
7.每次超声报告只代表当时检查的结果。
超声报告属于有限责任报告，对报告以外的要求不承担责任。
8.严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。
产前检查知情同意书
产前超声检查知情同意书
1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他检
查一样，不是一种万能的检查；
2、超声是一种影像学检查方法，不能直接检查胎儿。
各种畸形是不同时期出现，
部分畸形是胎儿出生后才表现，尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有畸形，超声诊断意见不等于病理；
3、超声检查受被检查者各种因素影响包括孕妇腹壁脂肪厚度、孕周或部位可能
无法显示或显示不清，超声影像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；
4、胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超
声所显示，胎儿畸形和胚胎正常发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大；
5、产前检查的3个重点时间段是孕10~14周、18~24周、32~36周。
我们建议
您整个妊娠的3个重要时间段内进行3次超声波检查，系统检查的时间为22~26周，我们真诚的建议您在22~26周最好选择系统胎儿超声检查，请您不要错过；
6、胎儿超声心动图检查仅能检查出胎儿较明显的先心病，胎儿时期房间隔及室
间隔缺损，部分大血管畸形不能完全诊断，四维胎儿照片不能作为诊断依据；
7、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有胎儿畸形，即诊
断符合率不可能达到100%，作为超声医生会尽最大的努力认真对待每一位孕妇，检查好胎儿的每一个部位，超声没有发现异常不代表胎儿正常；
8、超声检查意见仅供临床参考；
9、接受检查者，家属对以上各种情况表示理解，请签字！
受检查者姓名：联系电话或地址：。
胎儿超声检查知情同意书
胎儿超声检查知情同意书超声是了解胚胎、胎儿发育情况，评估胎儿生长发育的重要手段，和美医院超声科医生将用规范的检查技术，严谨温暖的工作态度，全力为和美的每一位客户做详细的超声检查。
但是，超声检查不是一种万能的检查方法，具有一定的局限性，超声不能等同于临床诊断，亦不能代替病理诊断，遗传学诊断和其他影像诊断，超声不能检出所有胎儿畸形，不能评估胎儿生理功能及代谢异常。
以上是客观陈述超声检查的局限性，希望孕妇及家属给与正确的理解。
医院推荐：早孕7-8周，孕11-13+6周，孕18-20周，孕22-24周，孕28-32周，孕36-38周进行产前超声检查，评价胎儿及附属物，每次超声检查的目的如下：（1）孕早期7—8周，确定宫内孕，单/多胎，头臀长（CRL），确定孕周，确定预产期。
若为剖宫产二胎，要早于7周检查，确定孕囊与瘢痕口的距离。
（2）孕11—13+6周：NT检查评估唐氏儿的风险及早孕结构异常的筛查。
（3）孕18—20周，评估胎儿发育，筛查严重胎儿畸形：如无脑儿，严重的脑膨出，严重的开放性脊柱裂，严重的胸腹壁缺损，内脏外翻，单腔心，致死性骨发育不良等，随着超声技术的发展，系统排畸检查的异常，在这个孕周也常被检查出来，便于早期处理。
（4）孕22—24周，也被称为III级超声检查（系统超声检查），评估胎儿发育，进行详细的胎儿结构筛查。
（5）孕28—32周：评估胎儿发育，补充筛查在晚孕期表现出的畸形。
（6）孕36—38周，确定胎位，估测体重，决定分娩方式。
依据孕妇及胎儿的具体情况，可能会增加或减少检查次数，检查项目严格执行卫生部产前诊断规范中的要求：超声受被检查者自身条件，胎儿体位，羊水，胎儿活动及胎儿骨骼声影影响，一些器官和部位无法显示或显示不清，每次检查内容均在报告中描述，没有描述的胎儿结构，（如胎儿手指，足趾，耳，腭，食管，甲状腺，闭合性脊柱裂，内生殖器，等难以显示的结构）不在检查范围之内，因为我国法律规定，胎儿外生殖器不在检查之内；室间隔缺损，主动脉及肺动脉狭窄，瓣膜疾病，心肌病，食管闭锁，肛门闭锁，锥体异常等产前难以发现，一些非致死性畸形，或受超声技术的限制难以发现的畸形产前难以诊断，卫生部《产前诊断技术管理办法》中规定孕中期产前超声检查应诊断的致死性畸形包括：无脑儿，严重的脑膨出，严重的开发性脊柱裂，严重的胸腹壁缺损及内脏外翻，单腔心，致死性骨发育不良。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
B超产前检查知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX院产前超声检查知情同意书1.产科超声检查的3个重点时间段是孕10~~14周，20~~24周，28~~32周，我们建议您至少在以上时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
2.超声检查是一种无创性的影像学检查方法，不同于病理检查，超声诊断意见不等同于病理学诊断，仅供临床参考，超声仪器具有一定的局限性，且产科超声检查受孕妇的各种因素，以及胎龄，胎儿姿势，孕妇腹壁厚度，羊水量，胎动，胎儿骨骼声影等多种因数影响，许多器官超声可能无法显示或显示不清。
目前的技术条件，胎儿的耳，指，趾等众多结构不能作为常规检查项目，对一些微小的脊柱异常，小唇裂，手脚的并指（趾），多指（趾）等不能检出，因此，产科超声检查具有不确定性，不可能显示胎儿的所有结构。
超声不能检出所有的胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%。
3.胎儿发育是一个动态生长过程，各器官或器官的结构异常也是动态生长的，胎儿畸形可能在胎儿发育的不同阶段显示，在没有发展到一定的阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
4.胎儿的四腔心结构检查，只能排除50%--70%的胎儿先心病，超声检查对先心病的检出率很低，如有特殊需要排除胎儿心内结构的异常孕妇，请前往上级专科医院进一步检查。
5.对超声检查结构正常的胎儿，不能排除胎儿染色体异常，对胎儿的智商，听力，视力及黑色素病及胎记等无法检出，不能诊断胎儿代谢性疾病。
6.鉴于以上几点，本报告只对本次检查结果负责，报告中没有描述的胎儿结构不在检查范围，妊娠期间应序列进行超声检查，有异常妊娠者请遵医嘱。
7.以上内容请接受检查者，家属仔细阅读理解后，如同意检查，请签字。
受检者签字：联系电话：检查日期：年月日。
关于产前超声检查的说明 知情同意书
临湘市中医医院关于产前超声检查的说明（知情同意书）1.超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；2.超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断不等于病理学诊断；3.超声受被检查者各种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；4.胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之增大；5.系统筛查胎儿畸形的时间为20～24周。
不是每次产前超声检查的目的都为检查胎儿畸形，而很多时候是检查胎儿生长发育；6.产前超声检查有4种，包括一般产前超声检查（Ⅰ级）、常规产前超声检查（Ⅱ级）、系统产前超声检查（Ⅲ级）、针对性产前超声检查（Ⅳ级）。
每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都有所不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚的建议您在20～24周最好选择系统产前超声检查（Ⅲ级）；7.产前超声检查的3个重要时间段是11～13+6周、20～24周、28～32周，该3个时间段主要是进行胎儿结构异常的筛查，该3次超声检查的内容各异，但都非常重要，每一次超声检查是后一阶段超声检查无法替代的，请您不要错过；8.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%；9.本次检查为常规产前超声检查（Ⅱ级），主要检查胎儿生长发育及卫生部规定的六大类严重畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良进行筛查；10.接受检查者（家属）对以上各种情况表示理解，请签字。
受检者（家属）姓名：年月日受检者家庭住址：受检者身份证号：。
产前超声检查知情同意书模板
产前超声检查知情同意书模板
1. 胎儿超声心动图是目前了解胎儿主要心血管结构最常用的无
创医学影像检查方法。
但是由于超声技术的局限性以及胎儿的特殊性，即使我们尽最大努力对胎儿心血管系统进行超声检查，胎儿超声心动图也不可能发现所有的胎儿先天性心血管畸形。
2. 胎儿超声心动图检查可能会受到多种因素的影响而致图像显
示不清晰，导致心血管畸形无法检出；一些胎儿心血管异常在胎儿期逐渐发展和进行性加重，因此在中孕期进行的胎儿超声心动图检查未见到明显异常的结果；部分类型的先天性心脏病在整个孕期胎儿超声心动图可无异常表现或表现隐匿；还有部分心血管异常至产后才能确诊。
3. 胎儿超声心动图检查诊断为胎儿先天性心脏病或心律失常的
胎儿，建议进一步临床相关方面的咨询。
4. 具体详情可参阅胎儿超声心动图检查须知。
如孕妇及家属已经完全了解和理解胎儿超声心动图检查的意义、存在的局限性等，要求接受胎儿超声心动图检查，请签字：患者签字：日期：
（患者本人/患者家属/父母/监护人/委托代理人）
医生签字：日期：。
超声检查知情同意书
超声检查知情同意书
古蔺康兴妇产医院
超声检查知情同意书
1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，能对多数胎儿结构畸形做出诊断，但畸形的诊断率不能达到100%。
2、超声检查受胎儿体位、姿势、羊水、胎儿运动等因素影响，不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官看清楚，如手足、耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、半椎体等异常结构宫内难以诊断。
3、有些结构畸形是在胎儿发育过程中逐渐表现出来的，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等，因此每次超声检查的结构只表示当时胎儿情况，并不表示以后检查结果一定正常。
4、胎儿超声检查分为常规超声检查、系统胎儿超声检查与针对性胎儿超声检查，我院胎儿检查为常规胎儿超声检查（包括胎头双顶径或加头围、四腔心、腹围、股骨长、脊柱、胎盘、羊水），每一种检查的目的、项目、时间、费用、检查所用的设备以及检查者承担的风险均不同。
5、在您妊娠期间我们建议您接受4次超声检查10-14周、18-23周、28-32周、36-40周，胎儿心脏需做胎儿心脏彩超检查最佳时期在28周左右，请您选择。
6、接受检查者和亲属如对以上内容表示理解，请签字。
孕妇签字：亲属签字（关系）：
年月日年月日。
胎儿知情同意书
胎儿超声检查知情同意书
1、超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性，目前美国等其它多个国家大面积回顾性调查显示目前超声（包括腔内超声）对胎儿无明显影响。
2、胎儿超声检查时间：早孕筛查11-14周；中孕筛查22-24周左右（双胎稍提前）；32-36周；晚孕足月。
3、胎儿超声检查是一种间接方法，不能直接检查胎儿，胎儿整个孕期是一个不断发育变化的过程，各种畸形是不同时期出现的，部分畸形是胎儿出生后才表现出来。
尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有的畸形，如特殊部位、较小的病变和少见的畸形，即诊断符合率不可能达100％。
4、胎儿超声检查受胎儿胎龄、胎儿姿势、羊水、胎儿活动、孕妇腹壁脂肪厚度等多种因素影响，许多器官超声无法显示或显示不清。
如胎儿脚趾和手指不可能数清，胎儿耳朵大部分不可能显示。
超声显示均为各个脏器及部位的切面，其中有多种伪象与脏器及部位的声像相似，形成假象。
孕38周后胎儿部分器官及部位（如颜面、四肢）不可能探及所有的切面。
5、作为超声医生会尽最大努力，认真对待每一位孕妇，认真仔细做好检查。
超声没发现异常，不代表胎儿正常。
超声检查是一种选择性检查，如果孕妇及家属不能理解上述影响因素，可以放弃检查，如果在理解上述影响因素的基础上仍要求进行胎儿超声检查，请在超声报告单上签字。
签字:
日期：1/19/2018。
产科超声检查知情同意书
武胜县妇幼保健院产前超声检查知情同意书姓名______ 性别______ 年龄_______ 科室______ 床号 ______住院号/门诊号_______________1.超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。
2.超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。
以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。
3.胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能发现所有的畸形。
每次检查仅反映胎儿当时的情况。
4.产科超声检查的3个重点时间段是孕10〜14周、20〜26周、32〜36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
5.产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查和针对性产前超声检查。
6.一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育情况外，还在20- 26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定的六大类严重畸形）。
系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行全面检查，应在20-26周时进行，应用高分辨力彩超检查。
针对性产前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。
（我院未开展）。
7.目前我院因人员技术和设备不具备系统产前超声检查及针对性产前超声检查的资质和准入，不能开展系统产前超声检查及针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科超声检查。
8•若在我院的一般常规产科超声检查发现或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。
产科超声检查知情同意书样本
产科超声检查知情同意书孕妇姓名：年龄: 孕周: 末次月经：联系地址、电话:目的意义: 根据 2002 年国家出生缺陷检测中心监测我国每年有约 100 万缺陷儿出生 ,主要表现为唇裂、多指 ( 趾〉、先天性心脏病、神经管缺陷、先天性脑积水、肢体短缩等先天性畸形。
通过运用胎儿超声检查 (妊娠全过程〉、母血清生化检查 ( 孕 9-20 周〉、染色体核型分析及基因诊断等产前诊断技术，对生育人群进行产前筛查，可以有效预防、降低出生缺陷的发生，减轻社会和家庭的负担。
产科超声诊断是严前诊断的重要措施之一 , 但存在-定的局限性：1. 超声检查是一种安全、实用有效、无创的诊断方法。
能发现胎儿明显的大体畸形 , 如无脑儿、单腔心、致死性软骨发育不全，还可发现羊水量及胎盘某些异常。
超声检查可动态观察胚胎至胎儿在宫内发育的情况。
2. 超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精密度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身等多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到100%, 可能出现假阴性和假阳性。
3. 大部分染色体病、单基因病和多基因病在胎儿时期 , 经超声检查无法发现异常。
经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名)身份证号码: 家属: (签名)身份证号码:与孕妇关系: 时间: 年月日时经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑不愿意接受该项检查 , 对不愿意接受该检查可能引起的-切后果由本人自行负责。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名) 身份证号码: 家属: (签名) 身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时MOM值参考值PAPPA mIU/L MOM值范围: 0.42-2.5Free-hCG β ng/ml MOM值范围: 0.25-2.521三体风险＜1/270 低风险,≧1/270高风险特别提醒:说明: 母血清产前筛查技术国际公认筛查效率:结合早孕和中孕两次筛查,唐氏综合征的预期检出率为90%,如果只做单次筛查,筛查效率则为60%-70%;中孕单次筛查开放性神经管畸形的预期检出率为90%.筛查结果高风险或单项指标异常的需要进一步检查以明确诊断;低风险报告只表明胎儿发生该种先天缺陷的机会很低,并不能完全排队这种缺陷或其它缺陷的可能.有关产前诊断项目不暇接和局限性,请咨询相关医师.送检日期: 报告日期: 检验者: 审核者:。
产前胎儿超声检查知情同意书
产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。
2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。
3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。
4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。
卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。
6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。
7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。
二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。
四维超声检查知情同意
四维超声检查知情同意书1.超声是一种影像学，不同于病理学检查。
存在各种局限性，不能达到100%的检查效果，存在一定的假阳性与假阴性。
由于受超声伪像、分辨力、被检者各种因素(如母体腹壁较厚、瘢痕子宫等)以及胎儿本身因素(如体位、胎动、骨骼声影及羊水等)的影响，许多器官或部位当时可能无法显示或显示不清，所以即便是经验很丰富的超声医生用最先进的仪器，也不可能诊断所有的畸形。
2.胎儿畸形的形成是一个动态发展过程，没有发展到一定程度，超声检查是不能显示的。
由于胎儿的生理特点，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来。
某些肢体畸形、手指、脚趾及耳朵畸形、单纯腭裂、I度唇裂等表面异常、尿道下裂产前超声不能诊断。
3.产科超声检查有4种：一般检查、常规检查、系统检查和针对性检查；每一种检查的对象、内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用及所用仪器都是不同的；请根据您的实际情况选择适当的检查。
我们建议您在妊娠22-28周选择一次胎儿系统超声检查。
4.目前经产前常规超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全（《产科超声检查指南》—中华医学会超声医学分会）。
5.胎儿心脏检查：胎儿四腔心未见异常，只能排除50%-80%胎儿先心，如需检查胎儿心脏先天性疾病情况及指定局部排畸，建议另行胎儿超声心动图检查及上级医院III级产前筛查。
6.四维超声检查：主要是观察体表图像，而且需要胎儿观察部位暴露良好，需要显像的部位要有足够的羊水陪衬；单纯的四维超声不能评价胎儿的结构和发育情况，所以请您慎重选择，我们建议四维超声检查与胎儿系统超声检查同时进行最为适合。
7.尽管以上说明有很多的不确定性，但我们会尽力为您做好检查，经过常规的超声检查，绝大多数畸形还是可以检查出来。
8.胎儿四维彩超不能代替化验检查，如听力、视力、智力、染色体异常等众多畸形，四维超声是无法检查和确定的。
超声波检查申请单及知情同意书
超声波检查申请单及知情同意书第一篇：超声波检查申请单及知情同意书**医院超声波检查申请单姓名：年龄：性别：检查费：科别：住院号：诊疗卡号：联系电话：外院转诊□日期：病史及检查摘要：临床诊断：妊娠检查项目及目的：（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查申请医生：超声预约检查时间：20年月日午时超声检查知情同意书1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。
依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。
2.超声受被检者各种因素的影响、（孕妇腹壁厚度、胎儿体位、胎儿骨骼声影及羊水等），许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
3.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，而胎儿畸形也随之明显。
4.产科超声检查有四种，包括早期的产科超声检查（Ⅰ级）、常规产科超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚地建议您在妊娠22-28周最好选择Ⅲ级系统胎儿超声检查。
5.产科超声检查的三个重点时间段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。
6.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。
7.超声检查意见仅供临床参考。
8.接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字。
受检者（或亲属）签字电话或住址200年月日第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
产科超声检查知情同意书（大全5篇）
产科超声检查知情同意书（大全5篇）第一篇：产科超声检查知情同意书产科超声检查知情同意书（1）1.检查时间：普通产科超声一整个妊娠期，四维超声检查——23-25周。
2.检查内容：确定胎儿是否存活、数目、胎位及胎动情况；胎儿生长参数评估：观察胎儿大体结构及重要脏器发育情况：羊水、胎盘、脐带附属物情况。
3.检查目的：主要评价胎儿是否存活及生长发育情况：了解胎盘、羊水情况：晚孕期胎儿脐血流的检测等；复查卫生部规定的6种严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致列性软骨发育不良。
4.注意事项：A.此项检查只能对胎儿大体结构进行检查，因此只有时显的结构畸形才能被偶然发现，某些特点类型的畸形，某些特殊部位的畸形或许多小的异常，仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形时进行更详细的彩超检查才能可能被检查出。
B.特别提示：本级超声检查只对上述六种畸形进行筛查，且报告所列检查内容外的胎儿其他结构，如手掌（指）、足掌（趾）等，不作诊断依据。
C.胎儿生长发育是动态过程，该报告只代表受检查者当时情况。
D.超声诊断不等于病理诊断。
E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官异常超声难以诊断。
F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。
本人已阅读该检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。
受检者签名：检查日期：****年**月**日第二篇：产科超声检查知情同意书眉山市人民医院产前超声检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号 / 门诊号1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。
2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。
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胎儿四维超声检查知情同意书
四维超声检查是一种无创伤性的影像检查技术，适用于诊断妊娠、监测胎儿发育、检出部分胎儿畸形、了解胎盘及羊水情况。
据现有科学文献报道，诊断剂量超声检查未发现对您的宝宝造成不可逆伤害。
选择四维超声做胎儿产前畸形筛查，不仅能够显示您未出生的宝宝的实时动态活动图像，更为重要的是，四维彩超能够多方位、多角度地观察宫内胎儿的生长发育情况，为早期诊断部分胎儿先天性畸形提供准确的科学依据。
超声检查主要提供胎儿形态结构方面的资料信息，诊断致死性胎儿畸形，是一种间歇性检查方法，有一定的局限性，诊断意见不能完全等同于病理诊断。
孕妇本身和胎儿的多种因素可能影响对胎儿畸形的诊断，如孕妇腹壁厚度、妊娠月份、胎儿体位和活动、胎儿骨骼声影等均可能影响对胎儿畸形的诊断，符合率不可能达到100%。
另外因为目前超声技术条件的原因，胎儿耳、趾、指、甲状腺、软腭、小的室间隔缺损等众多结构尚不能作为常规项目进行检查，超声波也不能见到染色体，胎儿性别及与生殖器有关的问题不在胎儿超声检查范围内。
胎儿在发育过程中，不同的畸形可出现在不同的时期，部分畸形有最佳检出时期，因此希望您按照医嘱进行检查。
本检查以筛查畸形为目的，最佳检查时间为孕22-24周。
受检者签字：联系电话：
日期：年月日。