卫生部关于修订住院病案首页的通知

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关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知院属各科室:病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,是整个病案的高度概括,无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。

病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平,更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。

为规范我院住院病案首页书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,结合我院实际情况,经院办公会研究,现对住院病案首页书写的管理方面提出要求,请临床科室严格执行。

一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。

在病人出院后病案归档前,严格按照病历首页书写的有关要求,认真选择,逐项填写。

科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核,以保障病案首页填写的准确、完整、规范。

二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写(见附件1)。

三、有关管理规定:将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中,每月定期抽查病案首页,并按以下检查标准进行考核兑现。

缺陷分为一、二、三、四类,出现一例分别扣100,、50、20和10元,每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款,最高扣款500元,与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现,其中科主任承担扣款金额的20%。

一类缺陷:1、填写内容不合实际。

2、诊断选择缺陷,排列无序、主次颠倒。

3、危重病人抢救标准掌握不规范,抢救次数漏填、错填或不填。

二类缺陷:1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统,不符合ICD-10编码等。

2、诊断不确切、术语不规范,不符合国际疾病分类编码的要求。

3、手术操作名称填写不确切,手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确,手术名称不规范,造成无相对应的手术编码对应。

三类缺陷:1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。

2、缺科主任或主(副主)任医师等有关医务人员签名。

(三类缺陷)四类缺陷:1、诊断符合情况判断不客观。

2、基本情况部分漏填,错填。

3、其他缺陷。

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号

(三十一)手 及操作名称:
指手 及非手 操作(包括 断及治 性操作,如介入操
作)名称。表格中第一行 当填写本次住院的主要手 和
操作名称。
(三十二)切口愈合等 ,按以下要求填写:
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0 切口
有手 ,但体表无切口或腔 手 切 口
/甲
无菌切口/切口愈合良好
/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求 (一)凡本次修 的病案首 与前一版病案首 相同
2
的 目,未就 目填写内容 行 明的,仍按照《 生
部关于修 下 住院病案首 的通知》( 医 〔2001
〕286号) 行。
(二) 名部分可由相 医 、 士、
手写
名或使用可靠的 子 名。
(三)凡 目中有“□”的, 当在“□”内填写适当阿
拉伯数字。 目中没有可填写内容的,填写“-”。如:
系人没有 ,在
填写“-”。
(四)疾病 :
指患者所罹患疾病的 准 。目前按照全国 一的ICD
-10
行。
(五)病案首 背面中空白部分留 各省 生行政
部 合医院
增加具体 目。
二、部分项目填写说明
(一)“医 机构”指患者住院 所在的医 机构
名称,按照《医 机构
女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹
,8/9.其他。根据 系人与患者 关系情况填写,
如: 子。 于非家庭关系人 , 一使用“其他”,并
可附加 明,如:同事。
(十七)入院途径:指患者收治入院治 的来源,
由本院急 、
后入院,或 由其他医 机构
治后 入院,或其他途径入院。

《住院病案首页填写》PPT课件

《住院病案首页填写》PPT课件

4. 医政司--《卫生部医政司关于报送临床路径管理
工作有关信息的通知》(卫医政疗便函〔2011〕
205号) ---《中国临床路径网》 5. 医政司--《单病种质量控制指标》 6. 《卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通 知》(卫医政疗便函[2013]31号)
7. 国家重点专科评审……
医 院
• 医院、科室、个人管理 • • 授权管理(手术分级) 绩效考核;
二、患者基本信息----新生儿体重
• 新生儿出生体重:
(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量,精确到 10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。
• 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
二、患者基本信息---民族、婚姻
• 民族: 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)(连接)
70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。
• 根据患者情况,填写职业名称,如:职员。
二、患者基本信息---地址
• 出生地:指患者出生时所在地点。 ----省(自治区、直辖市)--市(地区、州)--县(区)
• 籍贯:指患者祖居地或原籍。
---省(自治区、直辖市)--市(地区、州) • 现住址:指患者来院前近期的常住地址。
• 医保付费 • 医教研
• …..
• 卫生部《住院病案首页》项目内容—不能 满足需求 • 其他省市:首页、附页 • 我省:
• 以北京版 DRGs 为基础,对各省、各医院的绩效水平进 行了分析比较。
医疗服务的广度——DRG组数 ” 医疗服务的整体技术难度——病例组合指数值CMI 同类疾病的治疗费用——费用消耗指数 同类疾病的治疗时间——时间消耗指数 医疗服务质量——低风险组住院死亡率 “综合医院技术全面性的测评—— 缺失专业和低分专业数量(MDC)

卫生部关于修订住院病案首页的通知

卫生部关于修订住院病案首页的通知

卫生部关于修订住院病案首页的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.01•【文号】卫医政发[2011]84号•【施行日期】2012.01.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。

现印发给你们,请于2012年1月1日开始施行(可从卫生部网站下载)。

有关工作情况及时反馈我部医政司。

联系人:卫生部医政司胡瑞荣、焦雅辉电话:************传真:************E-mail:*****************附件:1.住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明3.住院病案首页项目修订说明二〇一一年十一月一日附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。

(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的,填写“-”。

如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。

(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(完整版)病案首页填写规定

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)的要求,结合医院情况,制定本规定。

一、病案首页项目内容分工(一)患者基本信息部分:1•依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写,并打印出住院证由患方签字确认。

2•若患者入院(或岀院)后需补充或修改患者相关信息的,患方须填写《患者基本信息补充(修改)申请单》,经病区主管医师、主管护士同意并签名后,持申请单到病案科审批同意后盖章,并将申请单归入病历,病案科复印出院病历后,修改相关信息,在修改处加盖病案复印章以示修改。

(二)医疗项目部分:由经治执业医师填写,质控医师核对,在患者岀院后24小时内完成。

(三)住院费用项目部分:由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。

二、病案首页填写基本要求(一)客观、真实、准确、及时、规范、完整。

所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。

(二)不得空项:病案首页中所有栏目必须填写,有内容的填写内容(有可选项者必在其中选一),没有可填写内容的填写“一”。

女口:联系人没有电话,在电话处填写“一”。

三、病案首页部分项目填写说明(一)患者基本信息部分1•“第N次住院”:指患者在我院诊治的次数。

2•病案号:指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上,同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。

3•年龄:指患者的实足年龄,为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。

(1)年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写。

(2)年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。

(3)从岀生到28天为新生儿期。

岀生日为第0天。

4.地址:(1)出生地:指患者出生时所在地点。

(2 )籍贯:指患者祖居地或原籍。

(3)现住址:指患者来院前近期的常住地址。

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号

附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。

(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的,填写“-”。

如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。

(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

(四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

上海市卫生局关于本市市、区(县)级医院使用新版《住院病案首页》的通知

上海市卫生局关于本市市、区(县)级医院使用新版《住院病案首页》的通知

上海市卫生局关于本市市、区(县)级医院使用新版
《住院病案首页》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生局
•【公布日期】2002.04.09
•【字号】沪卫医政[2002]69号
•【施行日期】2002.04.15
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
上海市卫生局关于本市市、区(县)级医院使用新版《住院
病案首页》的通知
(沪卫医政【2002】69号)
各区县卫生局、各有关大学,市、区(县)级医院:
为加强病案首页的标准化、程序化和规范化管理,卫生部于1990年颁布了《住院病案首页》,我局结合本市实际情况修订下发了《关于使用上海市市、区、县级医院统一的〈住院病案首页〉的通知》[沪卫医政(1991)27号],对规范病案首页的管理、满足有关卫生统计的需求,起到了较好的作用。

2001年底,卫生部重新修订下发了《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》[卫医发(2001)286号],我局结合本市实际情况,并顾及到政策的连续性,修订了新版《住院病案首页》。

本市市、区(县)级医院(中医科除外)自2002年4月15日起应开始逐步启用,2002年7月1日起全面实施,原使用的《住院病案首页》自2002年7月1日起废止。

各有关医疗机构应组织本院医务人员认真学习新版《住院病案首页》,做好新老《住院病案首页》的平稳过渡工作。

附件:1、住院病案首页(略)
2、住院病案首页填写说明(略)
上海市卫生局
二○○二年四月九日。

最新版住院病案首页填写说明

最新版住院病案首页填写说明
平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提 供技术基础,我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。 现印发给你们,请于2012年1月1日开始施行(可从卫生部网站下载)。 有关工作情况及时反馈我部医政司。
3
3
12月28日 卫生厅组织收看 卫生部住院病案首页填写视频培训会议
9
三、自2012年1月1日起,出院患者的出院病案首 页全部使用新版“山东省立医院住院病案首页, 由医师在病房医师工作站上按照“住院病案首页 部分项目填写说明”填写完成电子版本,并打印成 纸张版本,归入出院病历。由质控医师、质控护 士对整份病历进行终末质量检查后,手写签名 (其他师护人员姓名为计算机打印体),在患者 出院24小时内(死亡患者一周内)送交病案管理 科。
入院时情况,入院诊断,入院后确诊日期,疾病并发症, 手术并发症,医院感染名称,出院情况,诊断符合情况, HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab,研究生实习医师签名,手术、 治疗、检查、诊断为本院第一例,随诊,随诊期限,示教 病例,输血反应,输血品种等。
17
新版病案首页与以往不同之处--3
增加:20项
入院时情况:1.危 2.急 3.一般
入院途径:1.急诊.2门诊 3.其他医疗机构转入 4.其它
预交费用: 元(人民币)
医师签名: 医师编码(盖章):
20 年 月 日
8
二、患方持入院证办理住院手续。住院部 负责分配病案号,准确录入并打印“患者 基本信息核对确认表”,经患方确认签字 后贴在入院证的背面(住院部不再打印住 院病案首页)。若急危患者入院时未能提 供入院后需补录的患者基本信息,均由患 方持入院证(在病房向值班护士索取)到 住院部补录,原来已确认过的信息不得修 改。

病案首页填写规定

病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)的要求,结合医院情况,制定本规定。

一、病案首页项目内容分工(一)患者基本信息部分:1.依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写,并打印出住院证由患方签字确认。

2.若患者入院(或出院)后需补充或修改患者相关信息的,患方须填写《患者基本信息补充(修改)申请单》,经病区主管医师、主管护士同意并签名后,持申请单到病案科审批同意后盖章,并将申请单归入病历,病案科复印出院病历后,修改相关信息,在修改处加盖病案复印章以示修改。

(二)医疗项目部分:由经治执业医师填写,质控医师核对,在患者出院后24小时内完成。

(三)住院费用项目部分:由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。

二、病案首页填写基本要求(一)客观、真实、准确、及时、规范、完整。

所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。

(二)不得空项:病案首页中所有栏目必须填写,有内容的填写内容(有可选项者必在其中选一),没有可填写内容的填写“—”。

如:联系人没有电话,在电话处填写“—”。

三、病案首页部分项目填写说明(一)患者基本信息部分1.“第N次住院”:指患者在我院诊治的次数。

2.病案号:指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上,同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。

3.年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

(1)年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写。

(2)年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

(3)从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

4.地址:(1)出生地:指患者出生时所在地点。

(2)籍贯:指患者祖居地或原籍。

(3)现住址:指患者来院前近期的常住地址。

国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂

国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂

第十一条主要诊断选择的一般原则
(一 ) 病 因 诊 断 能 包 括 疾 病 的 临 床 表 现 ,则 选 择 病 因 诊 断 作 为 主 要 诊 断 。
(二 ) 以手术治疗为住院目的的,则选 择 与 手 术 治 疗 相 一 致 的 疾 病 作 为 主 要 诊 断 。
(三 )
以 疑 似 诊 断 入 院 , 出 院 时 仍 未 确 诊 ,则 选 择 临 床 高 度 怀 疑 、倾 向 性 最 大 的 疾 病 诊 断 作 为 主
第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开 病 房 的 时 间 ,其 中 死 亡 患 者 是 指 其 死 亡 时 间 ;记 录 时 间 应 当 精 确 到 分 钟 。 第 九 条 诊 断 名 称 一 般 由 病 因 、部 位 、临床表现、病理诊断等要素构成。
附 件 : 1 . 住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范 (暂 行 ) 2 . 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 管 理 与 控 制 指 标 (2 0 1 6 版 )
国家卫生计生委办公厅 2016年 5 月 3 1 日
住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范 (暂行)
第一章基本要求 第 一 条 为 提 高 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 ,促 进 精 细 化 、信 息 化 管 理 ,为 医 院 、专科评价和付费方 式 改 革 提 供 客 观 、准 确 、高 质 量 数 据 ,提 高 医 疗 质 量 ,保 障 医 疗 安 全 ,依 据 《中华人民共和国统计法 》、 《病 历 书 写 基 本 规 范 》等 相 关 法 律 法 规 ,制 定 本 规 范 。 第 二 条 住 院 病 案 首 页 是 医 务 人 员 使 用 文 字 、符 号 、代 码 、数 字 等 方 式 ,将 患 者 住 院 期 间 相 关 信 息精炼 汇 总 在特定的表格中,形 成 的 病 例 数 据 摘 要 。 住 院 病 案首页包括患者基本信息、住 院 过 程 信 息 、诊 疗 信 息 、费 用 信 息 。 第 三 条 住 院 病 案 首 页 填 写 应 当 客 观 、真 实 、及 时 、规 范 ,项 目 填 写 完 整 ,准确反映住院期间诊 疗信息。 第 四 条 住 院 病 案 首 页 中 常 用 的 标 量 、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第 五 条 住 院 病 案 首 页 应 当 使 用 规 范 的 疾 病 诊 断 和 手 术 操 作 名 称 。诊断依据应在病历中可追 溯。 第 六 条 疾 病 诊 断 编 码 应 当 统 一 使 用 ICD- 1 0 , 手 术 和 操 作 编 码 应 当 统 一 使 用 ICD- 9 - CM- 3 。 使 用 疾 病 诊 断 相 关 分 组 (DRGs) 开 展 医 院 绩 效 评 价 的 地 区 ,应 当 使 用 临 床 版 ICD- 1 0 和 临 床 版 ICD- 9 - CM- 3 。 第 七 条 医 疗 机 构 应 当 建 立 病 案 质 量 管 理 与 控 制 工 作 制 度 ,确 保 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 。

上海市卫生局关于使用国家中医药管理局修订的中医住院病案首页的通知

上海市卫生局关于使用国家中医药管理局修订的中医住院病案首页的通知

上海市卫生局关于使用国家中医药管理局修订的中医
住院病案首页的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生局
•【公布日期】2012.01.12
•【字号】沪卫中医[2012]002号
•【施行日期】2012.01.12
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
上海市卫生局关于使用国家中医药管理局修订的中医住院病
案首页的通知
(沪卫中医〔2012〕002号)
各区县卫生局、上海申康医院发展中心、有关大学、中福会、各级中医医院:根据《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》(国中医药医政发〔2011〕54号)要求,拟在2012年2月1日起使用国家中医药管理局修订的中医住院病案首页(请从国家中医药管理局政府网站:下载)。

请各单位抓紧落实。

在开展中医住院病案首页工作中,有何情况,望请及时反馈。

联系人:管红叶联系电话:22121625
上海市卫生局
二○一二年一月十二日。

病案首页填写说明

病案首页填写说明

1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜 手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切 口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。
(三十三)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的 麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。
(三十四)离院方式:指患者本次住院出院的方 式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:
(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。
(十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采 集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码 》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务 员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24. 工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者 、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、 90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医 师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任 亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师 代签。
2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者 整体护理的责任护士。
(十六)联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系, 参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1. 配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5. 父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对 于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明, 如:同事。

上海市卫生局关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知

上海市卫生局关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知

上海市卫生局关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知文章属性•【制定机关】上海市卫生局•【公布日期】2012.07.20•【字号】沪卫医政[2012]078号•【施行日期】2012.07.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文上海市卫生局关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知(沪卫医政〔2012〕078号)各区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学、中福会、市级医疗机构、市病历质量管理质控中心:为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,完善病案管理,加强医疗质量管理与控制工作,为付费方式改革提供技术基础,卫生部下发了《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)。

根据卫生部的要求,结合本市实际情况,我局制定了本市新版的《住院病案首页》。

本市各级医疗机构(中医科除外)自文件下发之日起逐步启用,并于2013年1月1日起全面实施,原使用的《住院病案首页》自2013年1月1日起废止。

各有关医疗机构应组织本院医务人员认真学习新版《住院病案首页》,做好新老《住院病案首页》的平稳过渡工作。

附件:1.住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明二○一二年七月二十日附件1:附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

(二)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的,填写“-”。

如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。

(三)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(完整版)病案首页填写规定

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)的要求,结合医院情况,制定本规定。

一、病案首页项目内容分工(一)患者基本信息部分:1.依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写,并打印出住院证由患方签字确认。

2.若患者入院(或出院)后需补充或修改患者相关信息的,患方须填写《患者基本信息补充(修改)申请单》,经病区主管医师、主管护士同意并签名后,持申请单到病案科审批同意后盖章,并将申请单归入病历,病案科复印出院病历后,修改相关信息,在修改处加盖病案复印章以示修改。

(二)医疗项目部分:由经治执业医师填写,质控医师核对,在患者出院后24小时内完成。

(三)住院费用项目部分:由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。

二、病案首页填写基本要求(一)客观、真实、准确、及时、规范、完整。

所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。

(二)不得空项:病案首页中所有栏目必须填写,有内容的填写内容(有可选项者必在其中选一),没有可填写内容的填写“—”。

如:联系人没有电话,在电话处填写“—”。

三、病案首页部分项目填写说明(一)患者基本信息部分1.“第N次住院”:指患者在我院诊治的次数。

2.病案号:指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上,同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。

3.年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

(1)年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写。

(2)年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

(3)从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

4.地址:(1)出生地:指患者出生时所在地点。

(2)籍贯:指患者祖居地或原籍。

(3)现住址:指患者来院前近期的常住地址。

江苏省卫生厅转发卫生部关于修订住院病案首页通知的通知

江苏省卫生厅转发卫生部关于修订住院病案首页通知的通知

江苏省卫生厅转发卫生部关于修订住院病案首页通知
的通知
文章属性
•【制定机关】江苏省卫生厅
•【公布日期】2011.12.14
•【字号】苏卫传[2011]82号
•【施行日期】2011.12.14
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
江苏省卫生厅转发卫生部关于修订住院病案首页通知的通知
(苏卫传〔2011〕82号)
各市卫生局、省管有关医院:
现将《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕184号,以下简称《通知》)转发给你们(住院病案首页请从卫生部网站下载)。

根据卫生部《通知》要求,新修订的住院病案首页将从2012年1月1日开始施行,时间紧、任务重。

请各医疗机构严格按照卫生部新修订的住院病案首页,抓紧修改完善医院信息系统、电子病历系统等,并认真组织本院相关人员开展新住院病案首页及相关知识培训,确保医务人员准确、完整、规范地填写、录入住院病案首页各栏目信息。

各级卫生行政部门要高度重视病案管理工作,及时通知并督促所辖各级各类医疗机构尽快做好住院病案首页实施前的准备工作,确保2012年1月1日顺利实施。

有关工作情况请及时上报我厅医政处。

联系人:仇晓明
电话:************
传真:************
江苏省卫生厅二○一一年十二月十四日。

病案首页填写说明

病案首页填写说明
(二十)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在 住院证上填写的门(急)诊诊断。若为门诊诊断,则在“急”字上打 一斜杠,若为急诊诊断,则在“门”字上打一斜杠
(二十一)出院诊断:指患者出院时,临床医师根 据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最 终诊断。 1.主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害 最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。 2.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断) 外的其他诊断,包括并发症和合并症。
“研究生实习医师”签名项。 ➢ 增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要
2.医疗信息(手术操作)
➢ 对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进 行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操 作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合 等级”进行了调整。
➢ 增加了“离院方式”有关项目。 ➢ 增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 ➢ 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 ➢ 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据,在病程、 检查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现,避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出,无遗漏。
病案首页内容的三个部分
1. 病人的基本情况:或称为病人的基本信 息。
新病案首页填写说明
西安城北医院内科
连秀峰 主任医师
卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发〔2011〕84号 )
➢ 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
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救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发…2001‟286号)执行。

(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的,填写“-”。

如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。

(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

(四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

(七)从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

15 30产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。

(八)出生地:指患者出生时所在地点。

(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。

(十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。

根据患者情况,填写职业名称,如:职员。

(十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。

可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。

应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

(十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。

(十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

(十五)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。

(十六)联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。

对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。

(十七)入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。

(十八)转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。

(十九)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。

(二十)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

(二十一)出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。

(二十二)入院病情:指对患者入院时病情评估情况。

将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。

根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。

例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。

例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

例如:患者出现围术期心肌梗死。

(二十三)损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

(二十四)病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。

病理号:填写病理标本编号。

(二十五)药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。

(二十六)死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。

非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

(二十七)血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。

根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。

如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。

“Rh”根据患者血型检查结果填写。

(二十八)签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。

三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员:指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期:由质控医师填写。

(二十九)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

(三十)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发…2009‟18号)要求,建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

(三十一)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

(三十二)切口愈合等级,按以下要求填写:镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。

(三十三)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。

(三十四)离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。

主要包括:1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。

5.死亡(代码为5)。

指患者在住院期间死亡。

6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。

(三十五)是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。

如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。

(三十六)颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。

只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

(三十七)住院费用:总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。

已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型:1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

(2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

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