郁证 讲稿

中医内科学讲稿

第六章气血津液病证

第二节郁证（第351～358页）

教材：中医内科学（全国高等中医药院校规划教材、第九版）讲授：何乾超教授

【概述】

一．定义

⒈定义：郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胸胁胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症，称为郁证。郁证又称郁病。

2.病名释义：郁：有积、滞、蕴结之意。由于气机郁滞，进一步可产生血瘀、痰积、湿停、食滞、火逆以及脏腑功能失调等病理变化。中医所说的郁有两种含义：广义：饮食、外郁及七情等因素引起的郁证。金元以前所论的郁大多属于此种。狭义：由于七情不舒、气机郁滞而引起的郁证，即情志之郁，明代以后所论的郁属此。本病所论的郁以狭义为主。

二.源流

1.病名

《内经〉中虽无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。“郁之甚者，治之奈何”；

元朱丹溪《丹溪心法》提出了六郁“气、血、痰、火、食、湿”，

以气郁为先，然后导致血、痰、湿、食。

《医学正传》中真正提出了郁证，但为广义的郁，与我们今天所讲的不尽相同。

2.症状

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有属于郁病中的脏躁及梅核气，并有百合病和奔豚气的记载。

百合病者——善欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，其脉如何，其脉微数。

脏躁病——妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠身，甘麦大枣汤主之。（癔病）

梅核气——妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

奔豚气——奔豚病，气从少腹起，上冲胸咽，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之，肝气奔豚奔豚汤，肾气奔豚桂枝加桂汤，欲发奔豚，苓桂术甘汤。

3.病因

《古今医统·郁证门“郁为七情不舒，或成郁结，既郁之久，变病多端。”指出主要病因是七情不舒，并认识到郁久可出现多种多样得临床症状。

《临证指南医案》所记载病例皆属情志之郁，受精神因素影响，但有的人不病，有的人病，关键在于素体虚弱。

4.治疗

《素问·六元正纪大论》提出“木郁达之”

《临证指南医案》“郁证全在病者能移情易性”充分认识到精神治疗对郁证具有十分重要得意义。

三．范围（西医病名）

焦虑症、抑郁症、癔症、神经衰弱、更年期综合征及反应性精神病。

【病因病机】

一．病因

⒈情志所伤——导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。

⒉体质因素

二．病机

病机为情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，

1.病象：

共同症状——精神抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛

易怒喜哭、失眠、咽中如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下等各种复杂症状。

2.病位：

肝、脾、心，累及血分。（与情志关系密切的脏腑）

肝：郁怒伤肝－肝气郁结（气郁）

脾：忧思伤脾（湿、痰、食郁）

心：忧思伤神，心血耗伤，心失所养

3.病性：

发作性疾病——时好时坏

疑难病——治疗困难，除需要药物治疗外，还须精神治疗

分虚实——初起为实证，久则由实转虚，或虚中夹实

4.病程：

有长有短，取决于病因能否及早解决

病程长则治疗难

病程短则病因解除。

综上：郁证的病因分内外，在外为情志所伤，在内则因为脏器易郁。病理变化与心、肝、脾关系密切，初起体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、痰结、食滞等，多属实证；经久不愈，则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝肾亏虚的不同病变。病机关键：气机郁滞，脏腑功能失常。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

病史：多有忧愁焦虑、悲哀、恐惧等程度不同的情志不畅病史，或精神创伤。

典型的临床表现：精神抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛，易怒喜哭、失眠、咽中如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下等各种复杂症状。

性别年龄：多发于中青年女性，绝经前后亦易见

经各系统检查和实验室检查可排除器质性病变。

二、鉴别诊断

1.梅核气与虚火喉痹

梅核气为咽中如物梗塞，吐之不出，咽之不下，多为中年女性，每因情志不畅而发。

虚火喉痹为青、中年男性多发，多因烟酒，辛辣饮食感冒而发病。

除咽有异物感，尚有咽痒、咽干、灼热。常咯出藕粉样痰块。

2.噎膈与梅核气

共同点：咽部梗噎不顺

不同点：噎膈病位在食道，由酒食、情志不畅致食道狭窄。多发为中老年男性，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难，逐渐加重，不能食，且形体消瘦。梅核气多发于中年女性，咽部阻塞，时好时坏，咽之不下，咯之不出，但饮食不受影响。

3.脏躁与癫狂

郁证中心神惑乱所致的脏躁一证，常有精神恍惚，大哭大笑，苦笑无常等表现。脏躁多发于中年女性，在精神因素的刺激下呈间歇发作，不发作时如常人。癫狂多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少能自行缓解，表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜等，缺乏自知自制能力。注：中年以上者，注意排除器质性病变。（头部，食道，胃等）【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨六郁之病位：

肝——气、血、火郁；

脾——食、痰、湿郁；

心——虚症（心脾两虚、阴虚火旺、心阴亏虚、心血不足、脏躁）；

2.辨虚实

实六郁；

虚心失所养，脾失化运，肝阴不足；

二、治疗原则