脓毒症再认识

已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：
发热（中心体温>38.8℃ <36.0℃ 发热（中心体温>38.8℃或<36.0℃） 心率（>90次 分或>不同年龄正常心率的2 心率（>90次/分或>不同年龄正常心率的2个标准差） 气促（>30次 气促（>30次/分） 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 高血糖症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史 高血糖症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史
严重脓毒症：欧洲15万 严重脓毒症：欧洲15万
美国20万 美国20万
3.病死率（西方）： 3.病死率（西方）：
2001年 2001年 欧洲 美国 13.5万 13.5万 21.5万
28-50％在28日内死亡 美国Sepsis死因占第十位，在非 冠心ICU死因为第一位。
急性心梗211，000/年、脓毒症215， 急性心梗211，000/年、脓毒症215，000/ 年，两者相近。 急性心梗死亡率：1960年30％ 急性心梗死亡率：1960年30％ 1995年10％ 脓毒症死亡率： 1960年30-50％ 1960年30-50％ 1995年30-50％ 30-50％
2001年华盛顿诊断标准 2001年华盛顿诊断标准
（四）器官功能障碍参数
低氧血症（PaO 低氧血症（PaO2/FiO2<300） <300） 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h），肌酐增加 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h），肌酐增加 ≥0.5mg/dl
凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症 （血小板计数<100000 /µL） （血小板计数<100000 /µL） 腹胀（无肠鸣音） 高胆红素血症（总胆红质>4mg/L,或>70mmol/L） 高胆红素血症（总胆红质>4mg/L,或>70mmol/L）
细菌 真菌
手术 缺血
sepsis
SEVERE SEPSIS
INFECTION
原虫
SIRS
创伤
病毒 其他 胰腺炎
烧伤
感染、SIRS与脓毒症的关系 感染、SIRS与脓毒症的关系
全身炎性反应综合症（SIRS) 全身炎性反应综合症（SIRS)
SIRS的本质是机体过多释放炎性介质 SIRS的本质是机体过多释放炎性介质
脓毒症的概念
脓毒症（Sepsis） 脓毒症（Sepsis） ——感染+ ——感染+全身炎症反应综合征 严重脓毒症（Severs Sepsis） 严重脓毒症（Severs Sepsis） ——脓毒症+ ——脓毒症+急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） 脓毒性休克（Septic shock） ——脓毒症+ ——脓毒症+液体复苏那一纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome） Syndrome）
脓毒症新定义及标准
（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议） 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）
由感染所导致的破坏性全身炎症反应
SIRS（全身炎症反应综合征） SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现
2001年华盛顿诊断标准 2001年华盛顿诊断标准
（一）感染参数
2001年华盛顿诊断标准 2001年华盛顿诊断标准
（五）组织灌注参数
高乳酸血症（>3mmol/L） 高乳酸血症（>3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
2001年华盛顿诊断标准 2001年华盛顿诊断标准
符合（一）中的两项以上和（二）中的一 项以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项 以上指标者诊断为严重脓毒症（包括 MODS)
脓毒症
跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战
全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全 球总病例数约1800万 球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱 尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万 尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年； 欧洲为13.5万 年；过去10年增加了139％。 欧洲为13.5万/年；过去10年增加了139％。 全世界死亡人数超过1.4万 年；美国21.5万 全世界死亡人数超过1.4万/年；美国21.5万/年， 成为美国非心脏ICU死亡的主因。尚有相当的死 成为美国非心脏ICU死亡的主因。尚有相当的死 亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。
脓毒症与急性心梗死亡率变化的心梗
20% 10% 0% 1960年 1960 年 1995年 1995 年
4.与心梗比较 4.与心梗比较
AMI 容易诊断 早期诊断 生化标记物 死亡与发病相关 Sepsis 模糊诊断 晚期诊断 无特异性生化标记物 死亡在发病后2 死亡在发病后2-3周
2001年华盛顿诊断标准 2001年华盛顿诊断标准
（二）炎症反应参数
白细胞增多症（计数>12000 /µL）或白细胞减少 白细胞增多症（计数>12000 /µL）或白细胞减少 症（计数<4000 症（计数<4000 /µL ）；或虽计数正常，但不成 熟白细胞>10％ 熟白细胞>10％ C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 反应蛋白（CRP） 正常2 前降钙素（PCT） 正常2 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
2001年华盛顿诊断标准 2001年华盛顿诊断标准
（三）血流动力学参数
低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成 低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成 人SB下降> 40mmHg） SB下降> 40mmHg） 混合静脉压血氧饱和度>70％ 混合静脉压血氧饱和度>70％ 心排出指数>3.5L/min/㎡ 心排出指数>3.5L/min/㎡
目前存在问题
公众不认识脓毒症 医生对于脓毒症定义模糊 SIRS概念是正确的，但诊断标准特异性不 SIRS概念是正确的，但诊断标准特异性不 高、太敏感 进一步修改标准、增加生化免疫等指标
相关概念
1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM) 1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM)
感 染：指微生物在体内存在或浸入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊 断依据是阳性血培养。毒血症，真菌血 症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这 一命名不够准确，建议不再使用。 SIRS：全身炎性反应综合症 SIRS：全身炎性反应综合症
局部 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） ） 代偿性抗炎反应综合征 （CARS） ） 混合性抗炎反应综合征 （MARS） ）
SIRS和CARS 和 稳态
SIRS占优 占优 休克
SIRS占优 占优 细胞凋亡
SIRS占优 占优 MODS
CARS占优 占优 免疫功能障碍
1.脓毒症与其它病症的比较 1.脓毒症与其它病症的比较
脓毒症的发生率
300 250 200 150 100 50 0 18 38 73
50000 0 AIDS* Breast Cancer§ AMI+ Severy Sepsis 150000 100000
脓毒症的死亡率
300
250000 200000
220
AIDS* ColonBreast CHF+ Severe Severy AIDS* Breast
Cancer Cancer Sepsis
2.相对发病率（2001年统计）： 2.相对发病率（2001年统计）：
美国 AIDS 肠癌 乳腺 300/10万 18 38 73
充血性心衰 220 脓毒症 300
多器官功能障碍综合征（MODS） 多器官功能障碍综合征（MODS）
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
MODS是严重感染、创伤、休克及重症 MODS是严重感染、创伤、休克及重症 胰腺炎等急性病例损害，导致多个（2个或 胰腺炎等急性病例损害，导致多个（2 2个以上）器官同时或序贯性继发功能障碍 或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而 影响全身内环境稳定的临床综合征。受损 器官包括肺、肾、肝、肠胃、心、脑凝血 及代谢功能等。
感染（细菌/毒素） 感染（细菌/毒素） 组织损伤 全身性炎症反应 发热，白细胞升高， 发热，白细胞升高， 呼吸急促， 呼吸急促，心率快 引流 抗生素 细菌有效清除 炎症反应局 感染未控制 炎症反应失控放大
SIRS是机体对各种刺激的失控反应 SIRS是机体对各种刺激的失控反应
SIRS是炎性介质增多引发的介质病 SIRS是炎性介质增多引发的介质病
SIRS是机体过多释放炎性介质 SIRS是机体过多释放炎性介质
TNFTNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细 ILILIL胞损伤，血小板黏附， 胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂 质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应” 质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”样的 链锁反应，引起组织细胞损伤； 链锁反应，引起组织细胞损伤； 信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、 信号转导通路（ 蛋白、各种蛋白激酶家族、 JAK激酶 信号转导子和转录激活子（JAK/STAT） JAK激酶/信号转导子和转录激活子（JAK/STAT） 激酶/ 核因子NF κB） NF和核因子NF-κB）在调节生理反应中发挥关键作 用。