疼痛评估表
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表
（）塞来昔布胶囊：西乐葆 （）双氯芬酸钠：英太青 （）适洛特缓释胶囊：萘普生
（）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （）乙酰水杨酸：阿司匹林 （）氨基比林：去痛片
（）吲哚美辛控释：消炎痛 （）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （）帕瑞昔氛待因 （）可待因 双克因 强痛定
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
强阿片
（）盐酸哌替啶：杜冷丁 （）氨酚羟考酮：泰勒宁 （）地佐辛 丁丙诺啡
（）吗啡控释片：奥施康定 美施康定 （）吗啡缓释片：美菲康 （）芬太尼 舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则
第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药 按时给药 按三阶梯原则给药
用药个体化 严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质
□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛
□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________
伴随症状
□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木
□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0—-—1———2—-—3-——4—-—5———6-—-7-——8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
(1.1)塞来昔布胶囊:西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4)布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得(1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。
6）氨基比林：去痛片
(1.7）吲哚美辛控释：消炎痛(1。
8）对乙酰氨基酚:扑热息痛(1。
9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2。
1)盐酸曲马多：奇曼丁(2。
2)氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1)盐酸哌替啶:杜冷丁(3。
2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5)吗啡缓释片:美菲康（3。
6)芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。
疼痛评估量表(通 用)
市人民医院疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
住院号姓名床号性别年龄岁科室：
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普
生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定
强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
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疼痛评估量表(医院通用版)1
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疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三
阶
梯
止
痛
用
药
非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。
疼痛评估量表(通用)
市人民医院疼痛评估量表住院号________________ 姓名__________ 床号_________ 性别___________ 年龄 _______ 岁科室：_____________________0 -------- 10无痛4-6中度疼痛（睡眠受影响）1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疾病诊断:简要病史:简要查体:非甾体（1.1 ）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.6）氨基比林：去痛片（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定「强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4 ）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药第二阶梯：弱阿片非甾类辅助止痛药用药个体化严密观察患者用药后的变化第三阶梯：阿片类扫E甾类+辅助止痛药疼痛强度（视觉模拟评分法）疼痛性质伴随症状0 2 4 6 8 10无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛□刀割痛□电击痛□酸胀痛□切割痛□闷胀痛□暴裂痛□撕扯痛□绞痛□压榨痛□其他□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□ 口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他10斜线阴影标示疼痛部位。
医院疼痛评估表
疼 痛 评 估 表
姓名床号性别年龄科室住院号
患者目前诊断导致疼痛的原因（由管床医师填写）
一、疼痛评估
患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）
注：在选项前打√，可多选
请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出
1.酸痛
2.刺痛
3.跳痛
4.钝痛
5.绞痛
6.胀痛
7.坠痛
8.钻顶样痛
备注：
表二第（）页
药名
剂量
长期用药
药名：0＝无1＝盐酸吗啡即释片2＝吗啡针3＝盐酸羟考酮控释片5＝盐酸吗啡缓释片
6＝芬太尼透皮贴剂7＝（剂量单位为mg）注：平均分由医师填写
二、护理记录
护理措施
1.安慰患者2.宣教3.卧床休息4.患肢体位摆放5.分散注意力6.冷敷7.热敷8.通知医生
9.拒绝治疗其他
不良反应
1.便秘2.恶心3.呕吐4.嗜睡5.眩晕6.尿潴留7.肠梗阻8.呼吸抑制9.其他
注：≥7分使用表二
表一第（）页
姓名床号性别年龄科室住院号
三、重度疼痛评估表
疼痛
评分
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
滴定开始24h（每小时评估一次），24h后<7分至表一
开始日期及时间结束日期及时间
时间
药名
剂量
途径
药名：0＝无1＝盐酸吗啡即释片2＝吗啡针3＝盐酸羟考酮控释.暴裂样痛
10.撕裂样痛
11.牵拉样痛
12.压樎样痛
13.放电样痛
14.电击样痛
15.烧灼样痛
16.麻木样痛
17.刀割样痛
患者疼痛评估记录表【范本模板】
患者疼痛评估记录表【范本模板】1. 患者信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 住院号:
- 诊断:
2. 疼痛评估
2.1 疼痛的特征
- 位置:
- 强度 (使用0-10等级表进行评估):
- 描述疼痛的词语:
2.2 疼痛发作方式
- 持续性 (选择其中一个选项):
- 持续的
- 阵发性的
- 阵发性疼痛发作的频率:
2.3 疼痛的影响
- 如何影响患者的日常活动?
- 如何影响患者的睡眠?
- 是否出现情绪改变?
2.4 疼痛管理
- 已经使用的疼痛管理方法:
- 疼痛管理方法的效果:
3. 诊治意见
- 针对患者疼痛状况的建议和治疗方案:
4. 医师签名及日期
- 医师签名:
- 日期:
注意事项：
- 记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号和诊断。
- 描述疼痛的特征，包括疼痛的位置、强度和描述疼痛的词语。
- 记录疼痛的发作方式，包括持续性和阵发性疼痛的频率。
- 评估疼痛的影响，包括对日常活动、睡眠和情绪的影响。
- 记录已经使用的疼痛管理方法和效果。
- 医师根据评估结果给出诊治意见和治疗方案。
- 在记录中包括医师的签名和日期。
疼痛评估及护理记录表
XXX 医院疼痛评估及护理记录单
表1:面部表情疼痛fit 表
1O+无痛(0)轻度疼痛(1-2)中度疼痛(2-1)重度疼痛(4-6)剧烈疼痛(6
8)无法忍受
备注:1 .昏迷、麻醉未清醒不予疼痛评估。
2.轻度疼痛：可忍受，正常生活与睡眠；中度疼痛：适度影响睡眠需要止痛药；重 度疼痛：影响睡眠需要麻醉止痛剂；剧烈疼痛：无法忍受，严重影响睡眠并伴有其他症状或被动体位。
3.疼痛评估频率：疼痛 入院的病人，每日评估2次，连续3天；3天以后，评分1—3分的轻度疼痛：2次/周；评分4-6分的中度疼痛：1次/天；评分 7—8分的重度疼痛：2次/天；评分工9分的剧痛:4次/天，严密观察用药情况，根据疼痛变化随时评估并记录。
4.效果评价： 轻中度疼痛患者在应用护理措施1小时后进行效果评价;重度疼痛需要半小时后进行效果评价,并报告医生.
科室: 床
号: 姓名:
性别:
年龄：
住院号:
诊断：
入院/转入日期:
痔痛评估应表选择
无疼痛6
轻度疼痛4
中度疼痛里度明显剧烈严重
810
无法忍受
表2：数字评定量表。
疼痛评估量表
..
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：
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疼痛等级评估表
妇幼保健院
疼痛评估及预防措施表
病区床号姓名年龄住院号诊断入院日期年月日
入院时疼痛情况：□无□有（□间断痛□持续痛□活动时痛）
疼痛分类：□急性（□手术后□非手术）□恶性□慢性非恶性疼痛（＞6月）
注:（一）疼痛评估对象：1.新入院或转入患者；2.采取镇痛干预措施前后；3.手术患者；（剖宫产）4.肿瘤患者；5.因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。
（二）疼痛评估一般情况每日评估一次，疼痛发生变化随时进行评估，0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。
1、定时评估：（1）入院时或转入时:入院时或转入时责任护士当班完成对患者疼痛评估，评估为0分后，可不再进行疼痛常规评估。
（2）轻度疼痛（1-3分）每日评估1次；评估为0分后，可不再进行疼痛常规评估。
（3）中、重度疼痛（≥4分）：每4小时评估1次，至<4分2、实时评估：（1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；（2）镇痛治疗方案更改后；（3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估：口服痛药后1小时评估1次，肌注或静脉用止痛药后半小时评估一次（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估:（三）患者转科时，此表随病历一并移交新单元继续填写，出院后由病区保存。
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疼痛评分评级表
WHO癌痛三阶梯止痛原则
根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：
1）口服给药。
口服为最常见的给药途径。
对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中
度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4）个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5）注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。