养老机构餐厅食品留样记录表
幼儿园餐饮服务单位食品留样记录表
留样餐点
留样食品名称
留样时间
（*月*日*时*分）
留样量（g）
保存条件
留样保存至
（*月*日*时*分）
处理时间
留样人
注：学校（含托幼机构）食堂、养老机构食堂、医疗机构食堂、中央厨房、集体用餐配送单位、建筑工地食堂（供餐人数超过100人）和餐饮服务提供者（集体聚餐人数超过100人或为重大活动供餐），每餐次的食品成品应留样。时间：48小时。重量：250克。盛装的容器上：标注品名、年月日时分、留样人。配备留样冰箱（常用冰箱），外有“留样冰箱”标识，上锁，由炊事员专人保管。
食品留样记录表(打印)
中餐：
午点： 午餐： 早餐： 中餐： 午点： 午餐： 早餐： 中餐： 午点： 午餐： 早餐： 中餐： 午点： 午餐： 早餐： 中餐： 午点： 午餐：
艺萌幼儿园食品留样记录表源自食品名称留样数量 100克
年月
留样时 间
储存地点
冰箱保鲜柜
留样人
100克
冰箱保鲜柜
100克 100克 100克
100克
100克 100克 100克 100克 100克 100克 100克 100克 100克 100克 100克 100克 100克 100克
冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜
冰箱保鲜柜
冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜
食品留样记录表
食品名称
留样量（克） 留样人 பைடு நூலகம்理时间 处理人
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
南京小红花食堂食品留样记录表
日期 时间
月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分 月日 时 分
养老机构餐饮安全巡查记录表
养老机构餐饮安全巡查记录表
为了确保养老机构餐饮服务的安全与卫生，提高服务质量，本巡查记录表根据国家相关法律法规和标准，结合养老机构实际情况制定。
巡查人员需按照要求进行定期巡查，并及时记录以下内容。
注：巡查人员应对不符合要求的项目进行详细记录，并督促相关部门及时整改。
以上内容为养老机构餐饮安全巡查记录表，巡查人员应按照要求进行定期巡查，并及时记录上述内容。
希望这份记录表能对养老机构餐饮安全管理工作提供有力支持。
养老院食品安全常用表格
*6
制定食品安全事故处置预案。
□是□否
四、人员管理
*7
主要负责人知晓食品安全责任，有食品安全管理人员。
□是□否
*8
从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明。
□是□否
9
对从业人员进行食品安全知识培训，有培训记录。
□是□否
10
从业人员穿戴清洁的工作衣帽，戴口罩，双手清洁，保持个人卫生。
□是□否
29
具有与经营品种、规模相适应的餐饮具清洗消毒保洁设施，并运转正常。
□是□否
*30
餐饮具和盛放直接入口食品的容器用后洗净、消毒。炊具、用具用后洗净，保持清洁。
□是□否
□是□否
20
专间内由专人进行操作，使用专用的加工工具。
□是□否
21
食品留样餐次、品种、留样人等信息齐全，每品种食品留样量不少于125克、冷藏存放48小时以上。
□是□否
22
杀虫剂、灭鼠药等其他防虫鼠害物品不得与食品一同贮存、运输。
□是□否
八、设施设备
及维护
23
配备清洗、消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常。
□是□否
24
采用紫外线灯作为空气消毒的，在无人制作加工时开启30分钟以上。
□是□否
25
食品处理区配备非手动开启式垃圾桶。
□是□否
*26
食品加工、贮存、陈列等设施设备运转正常，并保持清洁。
□是□否
27
学校食堂就餐场所设置足够的学生使用的洗手设施。
□是□否
九、餐饮具
清洗消毒
28
集中消毒餐具、饮具的采购符合要求。
配送过程
配送车辆是否清洁，是否在冷链或热链条件下配送餐食，配送时间是否符合要求。
食品留样记录表
说明：由专人每天每餐填写留样食物（熟食），量不得少于125克，留样食品保存48小时。
年 处理人
月 监察人
第 2 页，共 2 页
食品留样记录表
日期 餐次
留样品种
留样时间 留样人
中 1日
晚 中 2日 晚 中 3日 晚 中 4日 晚 中 5日 晚 中 6日 晚 中 7日 晚 中 8日 晚 中 9日 晚 中 10日 晚 中 11日 晚 中 12日 晚 中 13日 晚 中 14日 晚 中 15日 晚 中 16日 晚 中 17日 晚 中 18日 晚
饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ） 饭（ ）菜（ ）汤（ ）粥（ ）
学校养老机构食堂食品每周食品安全排查治理表
1
1.食品安全总监按照《每周食品安全排查治理表》每周至少组织1次风险隐患排查，分析研判食品安全管理情况，研究解决日管控中发现的问题，形成《每周食品安全排查治理报告》。
2.“高风险食品目录”按照《省市场监管局省教育厅省民政厅省卫生健康委关于印发<x省中小学、托幼机构及养老机构高风险食品目录>的通知》（x号）要求。
3.“餐前查验”工作具体要求请按照《省市场监管局省教育厅省民政厅关于推动学校和养老机构开展食品安全餐前查验工作的通知》（x号）。
2。
养老机构餐厅食品留样记录表
留样日期
食品名称
留样数量留样时间
留样人
储存地点备注
早点：
≥100g 冰箱保鲜柜午餐：≥100g 冰箱保鲜柜晚餐：≥100g 冰箱保鲜柜早点：
≥100g 冰箱保鲜柜午餐：≥100g 冰箱保鲜柜晚餐：≥100g 冰箱保鲜柜早点：
≥100g 冰箱保鲜柜午餐：≥100g 冰箱保鲜柜晚餐：≥100g 冰箱保鲜柜早点：
≥100g 冰箱保鲜柜午餐：≥100g 冰箱保鲜柜晚餐：≥100g 冰箱保鲜柜早点：
≥100g 冰箱保鲜柜午餐：≥100g 冰箱保鲜柜晚餐：≥100g 冰箱保鲜柜早点：
≥100g 冰箱保鲜柜午餐：≥100g 冰箱保鲜柜晚餐：≥100g 冰箱保鲜柜早点：
≥100g 冰箱保鲜柜午餐：≥100g 冰箱保鲜柜晚餐：
≥100g
冰箱保鲜柜
餐厅食品留样记录表
日期： 年 月 日 —— 年 月 日 第 周
说明：应由专人每天每餐填写留样食物（熟食），量不得少于100克，时间48小时以上，设有专用冰箱，留样容器（保鲜盒）要消毒。
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日。
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日期：
留样日期 早点： 星期一 午餐： 晚餐： 早点： 星期二 午餐： 晚餐： 早点： 星期三 午餐： 晚餐： 早点： 星期四 午餐： 晚餐： 早点： 星期五 午餐： 晚餐： 早点： 星期六 午餐： 晚餐： 早点： 星期日 午餐： 晚餐：
年
月
日 ——
食品名称
年
餐厅食品留样记录表 月 日
留样数量 ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g ≥100g 留样时间
第
留样人
周
储存地点 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 冰箱保鲜柜 备注
说明：应由专人每天每餐填写留样食物（熟食），量不得少于100克，时间48小时以上，设有专用冰箱，留样容器（保鲜盒）要消毒。