亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表
建设工程安全监督备案登记表(DOC 75页)
建设工程安全监督备案登记表地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程概况专项施工方案编号：工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：编制人：项目技术负责人：施工单位项目负责人：建设单位项目负责人：监理工程师：施工企业技术负责人：总监理工程师：年月日专项施工方案会签表编号：编号：注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份安全技术交底汇总表注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份分部（分项）工程安全技术交底记录注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像资像资料）。
可加附页。
项目部定期安全检查记录（通知单）编号：项目部安全会议（活动）记录项目部安全教育记录教育时间：年月日编号：班组安全教育记录教育时间：年月日时编号：变换工种人员安全教育记录时间：年月日编号：表项目部管理人员安全教育培训记录编号：特种作业人员登记表编号：班组安全活动记录编号：注:本表可兼做《班组安全检查情况报告单》。
施工现场安全事故登记表编号：注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份；亦可做事故快报表。
事故调查和处理结果登记表注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份违章违纪教育处罚记录编号：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
建设工程重大危险源监控登记表单位：（公章）编号：注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份建设工程重大危险源公示牌编号：注：1、公示牌的尺寸为：宽1.8m×高1.0m，底边距地不得低于1.2m。
2、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。
3、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨地上、地下管线及建（构）筑物保护措施验收记录编号：编号：施工现场应急救援组织机构企业负责人联系电话：行业主管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话：施工现场重点部位消防登记表年月日编号：注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份。
建设工程安全监督备案登记表
建设工程安全监督备案登记表1. 介绍建设工程安全监督备案登记表是根据《建设工程安全生产管理条例》的要求，由建设工程的施工单位或者其他相关责任人在工程前的筹备阶段进行备案登记的一项重要文件。
本文档将详细介绍建设工程安全监督备案登记表的格式、填写要求和注意事项。
2. 填写要求2.1 登记表标题在建设工程安全监督备案登记表上方居中填写表的标题：“建设工程安全监督备案登记表”。
2.2 项目信息在表格的第一行，从左至右填写项目信息，包括： - 建设单位：填写建设工程的责任方名称； - 工程名称：填写建设工程的具体名称； -工程地址：填写建设工程所在地的详细地址； - 开工日期：填写建设工程的开工日期； - 完工日期：填写建设工程的预计完工日期。
2.3 项目分类在表格的第二行，从左至右填写项目分类信息，包括：- 项目类型：填写建设工程的类型，如住宅楼、商业综合体等； - 工程规模：填写建设工程的规模，如建筑面积、层数等； - 建设用途：填写建设工程的用途，如办公、商业等； - 项目性质：填写建设工程的性质，如新建、改建等。
2.4 安全管理责任人信息在表格的第三行，从左至右填写安全管理责任人的信息，包括： - 姓名：填写安全管理责任人的姓名； - 证件号码：填写安全管理责任人的身份证或其他证件号码； - 联系电话：填写安全管理责任人的联系电话。
2.5 监督机构信息在表格的第四行，从左至右填写监督机构的信息，包括： - 监督机构名称：填写负责监督该建设工程安全的机构名称； - 监督机构资质证书号：填写监督机构的资质证书号； - 监督机构联系电话：填写监督机构的联系电话。
3. 注意事项3.1 填写准确性在填写建设工程安全监督备案登记表时，务必保证所填写的信息准确无误，以确保备案登记的有效性。
3.2 字体要求为了保证登记表的整体美观，建议使用统一的字体和字号进行填写，如宋体、楷体等。
3.3 完整性在填写建设工程安全监督备案登记表时，必须确保所有的必填项都填写完整，以免影响备案的有效性。
建设工程安全监督备案申报表
一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）（申报单位）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。
建设工程安全监督备案申报表完整版
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：某某省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：。
建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格按照《××省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）××省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。
表格附后。
—1 —附件1 XXX安备字（20XX）第号××建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：××省住房和城乡建设厅监制二○年月日—2 —填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
建设工程安全监督申报表一、表二、交底表(企业申报安监手续时盖章扫描上传至安监平台“其他”)
备案申报时间：
类别
措施审查资料内容
自查情况（有/无）
建设单位应提供如下资料
工程管理人员名册
工程项目安全分析报告
勘察、设计单位对安全施工提出的要求和建议
施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明
向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线等资料，经施工单位签收确认的证明
建设单位应提供的监理单位资料
资质证书
专业安全监理人员配备情况及相应资质证书
安全生产监理规划或实施细则
建设单位应提
供的施工单位
（项目部）资
料
工程中标通知书
安全生产许可证
安全生产责任制及其他安全管理制度
安全生产管理机构（项目负责人、安全管理机械及其它建筑机械设备清单
3.工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；
施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表
工程名称
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
特种作业人员名单及上岗操作资格证件
施工平面布置图
施工进度计划表
工程施工组织设计（安全技术措施及专项施工方案清单）
建设单位意见：
（盖章）
项目负责人：
年 月 日
监理单位意见：
（盖章）
建设工程质量安全监督申请表
建设工程质量安全监督申请表1. 申请人信息
•申请人姓名：
•联系电话：
•电子邮件：
•单位名称：
•单位地址：
2. 申请工程信息
•工程名称：
•工程地址：
•工程类型：
•工程规模：
•工程预算：
3. 施工单位信息
•施工单位名称：
•施工单位地址：
•施工单位负责人：
•联系电话：
4. 设计单位信息
•设计单位名称：
•设计单位地址：
•设计单位负责人：
•联系电话：
5. 监理单位信息
•监理单位名称：
•监理单位地址：
•监理单位负责人：
•联系电话：
6. 工程概况
在此处请提供工程的详细概况，包括但不限于工程的用途、建设原因、工期安排、技术要求等。
7. 监督要求
在此处请提供监督机构需要注意的事项或要求，包括但不限于验收标准、质量控制要求、安全预防措施等。
8. 申请理由
在此处请提供申请质量安全监督的理由，包括但不限于施工方面的技术能力、监理方面的经验能力等。
9. 相关附件
在此处请列出所有与申请相关的附件，包括但不限于图纸、设计文件、合同文件等。
请在完成以上申请表后，将表格发送给相关监管部门，并在发送前确保所有信息的准确性和完整性。
注：此文档为建设工程质量安全监督申请表的模板，申请人可以根据实际情况进行修改和填写。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表一、基本信息申请单位：（填写申请施工安全监督的单位名称）项目名称：（填写项目的名称）立项单位：（填写项目的立项单位）项目负责人：（填写项目负责人姓名）联系电话：（填写项目负责人的联系电话）施工单位：（填写负责具体施工的单位）施工单位负责人：（填写施工单位负责人姓名）监理单位：（填写项目监理单位）监理单位负责人：（填写监理单位负责人姓名）二、施工现场信息施工地点：（填写施工项目的具体地址）工程类别：（填写项目所属的工程类别）工程规模：（填写工程的规模，如建筑面积、用地面积等）工程周期：（填写项目的预计施工周期）拟动工日期：（填写计划的开工日期）竣工验收日期：（填写计划的竣工验收日期）三、安全管理措施1. 施工安全组织机构项目负责人：（填写项目负责人姓名）主要负责工作：（简要描述项目负责人的主要工作职责）安全专责：（填写安全专责的人员姓名）2. 安全管理制度（在此列举项目中的安全管理制度，如施工现场管理规定、安全生产责任制等）3. 安全教育培训（描述项目中对施工人员进行安全教育培训的措施，如定期组织安全培训、举办安全知识考试等）4. 安全设施与防护（描述项目中设置的安全设施和防护措施，如安全警示标示牌、安全带等）5. 施工现场安全管理（描述项目中的施工现场安全管理措施，如定期组织安全检查、落实质量监督等）四、施工安全风险评估（描述对项目进行施工安全风险评估的措施和结果，如分析项目可能存在的施工安全风险、提出相应的防控措施等）五、申请理由请简要阐述为什么需要进行施工安全监督，并说明申请施工安全监督的具体理由和依据。
六、申请事项请列明具体的申请事项，如施工现场安全监督、安全管理的协助等。
七、申请人签字申请单位负责人签字：________________日期：________________施工单位负责人签字：________________日期：________________监理单位负责人签字：________________日期：________________以上内容为工程施工安全监督申请表，请各方负责人认真填写，确保信息真实准确。
建设工程安全监督备案申请及表格1
建设工程安全监督备案申请书涟水县住建局（安监机构）：今有我单位建设中恒国际新城、楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料证书（合同）号建设工程开工安全生产条件审查表见资料施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需提供副本原件核查）见资料项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需提供原件）见资料施工现场安全管理网络及安全技术措施见资料施工现场平面布置图见资料施工现场周边环境和地下设施情况交底表见资料危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施见资料工程项目安全生产事故应急救援预案见资料保险缴纳凭证（工伤登记原件）见资料安全文明施工措施费支付计划或凭证见资料其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称中恒国际新城三期、楼工程地点涟水县北侧淮浦南路东侧安全文明施工目标全年生产无事故，达到市标化工地合同开工日期年月日合同竣工日期年九月日工程类型土建、安装结构层次框剪结构十七层建筑面积工程造价万元建设单位名称淮安市中恒置业发展有限公司地址涟水县中恒国际新城小区室法定代表人崔海林组织机构代码证项目负责人鲍荣辉联系电话现场负责人童兆钟联系电话监理单位名称张家港华申建设监理咨询有限公司涟水分公司地址江苏省淮安市设计院内资质等级甲级资质证书号法定代表人范宏斌组织机构代码证项目总监姓名朱权功联系电话资格证书号苏建工（苏）监工第号总监代表姓名陈桂明联系电话资格证书号苏建工（苏）监工第号。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表工程项目名称：工程项目地址：申请单位：联系人/职务：联系电话：申请内容：根据《工程施工安全监督管理条例》及相关法规规定，本单位申请进行工程施工的安全监督。
现将相关信息填写如下：一、工程基本信息1. 工程名称：2. 工程地址：3. 报建单位：4. 施工单位：5. 监理单位：6. 设计单位：二、工程施工安全责任1. 施工单位负责人姓名：联系电话：2. 监理单位负责人姓名：联系电话：3. 安全生产管理人员姓名：职务：三、施工方案及安全措施1. 施工方案概述（包括工程范围、建设内容、施工工序等）：2. 主要施工工序及安全措施（列出每个工序的安全措施、应采取的防护措施、具体负责人等信息）：3. 特殊作业的安全措施（如高空作业、爆破作业等）：四、现场监测及报告1. 安全监测设备（列出监测设备名称、数量、检测点位等信息）：2. 监测数据报告及处理措施（描述监测数据的处理方法、异常情况的处理措施等）：五、应急预案1. 应急预案编制及演练情况（是否编制应急预案，是否进行演练等）：2. 事故应急处理措施（描述事故发生时的应急处理流程及应急措施）：六、其他附加材料1. 相关证件及资质报备（列出施工单位、监理单位等的相关证件和资质文件）：2. 安全生产工作台账（包括安全培训记录、安全事故记录等）：3. 相关监督检查报告（列出过去的监督检查、抽查等报告）：以上申请内容真实准确，本单位承诺按照施工安全监督管理要求履行相关责任，并接受安全监督机构的监督和检查。
申请单位负责人签字：日期：备注：请将填写好的申请表发送至安全监督机构，并确保提供的材料齐全准确。
建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表新表
建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表新表背景介绍建设工程是我国国民经济最重要的组成部分，因此建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表的种类极多。
近年来，为了规范建设行业的发展，我们需要更新建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表的格式，以保证建设工程的安全和质量。
内容介绍新版本的建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表主要包含以下内容：1. 报送单位信息：包括单位名称、地址、联系人、联系电话、电子邮件等； 2. 建设工程信息：包括项目名称、建设地址、建设规模、使用性质、总投资等； 3. 施工单位信息：包括施工单位名称、地址、联系人、联系电话、电子邮件等； 4. 安全施工措施：包括建设工程的安全施工计划、组织机构、安全制度、安全教育等；5. 监督人员及监督机构信息：包括监督人员姓名、证件号码、联系电话、监督机构名称、地址、联系电话等。
新版申报表优势相比过去，新版建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表具有以下优势： 1. 信息更加清晰明了，易于填写与审查； 2. 信息分类更加合理，充分体现了申报内容的完整性； 3. 提高了申报差错状态的判断，提高了申报效率； 4. 加强了申报表中安全监督的步骤，有利于确保建设工程的安全与质量。
申报流程申报流程如下： 1. 编辑申报表：使用新版建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表； 2. 提交申报表：将编辑好的申报表提交至所在地建设行业管理部门； 3. 等待审查结果：建设行业管理部门将进行审核，并在规定时间内给予审查结果反馈； 4. 如果申请被批准，则可正式开工。
新版建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表的发布，将进一步完善建设工程行业的发展，提高建设工程的安全和质量，为我国经济发展做出贡献。
建设工程安监备案申请表(2015版)
监督备案号工程项目安全监督备案情况基本信息表
注：此页不装订。
建设工程安全监督
申
报
表
工程名称：美的时代城二期一标段19-24#住宅楼（不含桩基）及地下车库工程建设单位：美的房地产开发有限公司（盖章）
申报日期：
市建筑施工安全监督站编制
申报说明
1、、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料的真实性负责。
需要提供相关证明的，如为复印件，应加盖提供单位公章。
2、申报资料中相关单位的填写，应为全称或规性缩写；涉及到的单位、人员，应与相关证明一致。
申报资料中涉及验收类的，相关人员应签署验收意见、签名，加盖验收单位公章。
3、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
4、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
5、办理安全生产条件复查时（到安监站办理），所提交的申报资料须装订成册；审核后，不退还申报资料；建设单位、监理单位、施工单位应各留存一份备查。
建设工程安全监督申报资料目录
联系人：家林建设单位（盖章）：
联系：年月日
1-1 工程概况及建设各责任主体基本情况
1-2 建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：建设单位：
施工单位：项目经理：
监理单位：项目总监：
1-3 施工现场平面布置图
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-4 施工现场边环境及地下设施情况交底表
说明：图纸及其他说明资料等可另附页
1-5 危险性较大的分部分项工程清单
1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。
监督备案申报表2
安管表2监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：且末县建设工程安全监督站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，各主体责任单位按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督方案》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
7、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
2-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
2-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况2-3 施工现场平面布置图注：1、施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
并做到功能齐全、布局合理图文清晰。
2-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页2-5 危险性较大的分部分项工程清单2-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单2-7重大危险源备案登记表2-8建设工程施工现场专职安全员委派书本人系公司的法定代表人，兹委派以下人员：姓名：，证号；姓名：，证号；姓名：，证号；姓名：，证号；姓名：，证号；担任工程项目的专职安全员（1万M2配一个、1-3万M2配两个、3-5万M2配三个、5万M2以上配四个），认真履行安全生产职责，严格执行安全生产法律法规及标准规范，委派期限为该工程领取施工许可证起至该工程竣工验收止，此委派书中被委派人不再次委派。
建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表新表
建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表
危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项
工程清单
说明：
1、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报，一式五份；
2、专项安全施工方案包括：人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、施工升降机、物料提升机）、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、文明施工、危险源辨识以及监控、综合性应急救援预案、建筑消防安全、扬尘治理；
3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；
4、危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清
单请参照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）填写；。
安全监督备案申报表
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。
在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。
4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。
5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。
二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。
2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。
3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
安监站：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。
联系人：施工单位（盖章）：联系电话：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况附件材料说明1、《建设工程开工安全生产条件审查表》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（/zgxsjsj）下载后填报。
2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。
3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。
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附录：
亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表
工程名称：
建设单位：
施工单位：
申请日期：
经开区建设工程安全报监备案表
建设工程基本情况
工程全称
工程地址
建筑面积工程造价结构层数
开工日期竣工日期是否临街
建设单位基本情况
建设单位全称
办公详细地址邮编
法定代表人单位电话和传真
工程主要负责人电话
工程安全管理人员电话
监理单位基本情况
单位全称资质等级单位详细地址
法定代表人单位电话和传真备注工程总监电话
安全监理工程师电话
监理员电话
监理员电话
监理员电话
监理员电话
施工企业基本情况
单位全称资质等级单位详细地址电话传真
安全许可证号
法定代表人安全考核合格证号电话
分管安全经理安全考核合格证号电话
安全机构负责人安全考核合格证号电话建造师安全考核合格证号电话
专职安全员安全考核合格证号电话
专职安全员安全考核合格证号电话
专职安全员安全考核合格证号电话
特殊工种操作证号备注
电工
电焊工起重工架子工
施工现场安全生产文明施工自验情况
验收项目
验收内容
验收意见
1
周边环境
毗邻建筑物、构筑物和特殊环境安全防护是否到位，是否有高压线路。
2 施工现场 三通一平 场区道路、用水、用电、场地平整硬化。
3 安全规章制度 各级安全责任制，安全责任书，各工种操作规程，防火组织结构，值班、值宿表。
4 安全技术资料 施工组织设计（施工方案）中安全技术措施及内业资料。
5 现场布置 门卫室、配电房、六牌一图、施工围栏、安全警示标志、现场大门布置情况。
6 施工用电 临时用电施工组织设计、TN-S 系统及两级保护，制式配电箱，外电线路防护。
7 文明卫生 办公室、职工宿舍设置，食堂及饮水卫生，卫生管理制度，炊事人员持证，厕所设置及卫生 8
安全防火
灭火器材配备。
应当组织专家论证的危险性较大工程情况
重大危险源
论证情况
1 开挖深度超过5m （含5m ）的基坑、槽的土方开挖 2
基坑虽未超过5m ，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上、
地下管线极其复杂等工程
3 模板支撑系统高度超过8m 或跨度超过18m
4 施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m 的模板支撑系统
5 高度超过24m 的落地式钢管脚手架
6 悬挑式脚手架
7 其它
验收结论：
施工企业验收组织负责人（签字）： 建设单位意见：
（盖章） 年 月 日
监理意见：
（盖章） 年 月 日
企业安全部门验收意见：
（盖章） 年 月 日 安全监督人员意见：
年 月 日
规划建设局意见：
（盖章） 年 月 日。