病历书写规范2017年

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2017最新病历书写规范

病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！

2017最新病历书写规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

2017年病历书写制度

病历书写制度

一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求：

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所须填写完整。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历的书写要求：

（一）、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、

现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字，且再次入院者应写再次入院病历

（二）、书写时力求详尽、整齐、准确，由经治医生入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。主治医师应审查修正并签字，修改三处以上应重抄。

病历书写基本规范(最新)

《病历书写基本标准》〔部分章节〕解读

鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述

为标准病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《标准》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《标准》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本标准》。新《标准》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《标准》同时废止。

二、《病历书写基本标准》的基本要求〔共10条〕

第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。电脑打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员〔毕业后第一年〕书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

凯里市第一人民医院病历书写规范(试行)2017版

病历书写规范（试行版）

凯里市第一人民医院制

第一章凯里市第一人民医院病历质量管理 (6)

第一节凯里市第一人民医院病历质量评分标准 (6)

第二节凯里市第一人民医院病历质量评分表 (16)

第三节凯里市第一人民医院出院病历归档登记表 (17)

第四节凯里市第一人民医院出院病历归档规定 (19)

第五节凯里市第一人民医院打印病历内容及要求 (19)

第六节凯里市第一人民医院住院病历排列顺序 (20)

第七节凯里市第一人民医院病历复印申请书 (23)

第二章病历书写相关文件 (24)

第一节病历书写基本规范卫医政发〔2010〕11号 (24)

一、基本要求 (24)

二、门（急）诊病历书写内容及要求 (24)

三、住院病历书写内容及要求 (25)

四、打印病历内容及要求 (29)

五、其他 (29)

第二节新版病历书写规范与既往要求不同之处 (30)

一、病历书写基本要求方面的不同 (30)

二、病历格式和内容方面的不同 (30)

第三章门(急)诊病历书写要求及格式 (32)

一、门(急)诊病历书写要求 (32)

二、门(急)诊病历格式 (33)

三、门(急)诊病历示例 (33)

四、急诊留观记录 (34)

第四章入院记录书写要求及格式 (35)

第一节入院记录的内容要求及书写格式 (35)

一、入院记录的内容要求 (35)

二、入院记录书写格式 (37)

三、入院记录示例 (38)

第二节 24小时内入出院记录书写要求及格式 (43)

一、24小时内入出院记录书写要求 (43)

二、24小时内入出院记录格式 (43)

三、24小时内入出院记录示例 (44)

中医门诊病历书写模板

患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛

2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。患者曾患有

食道炎和浅表性胃炎。

医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。经过辅助检查，发现患者血常规正常。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，

当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。

复诊记录

科别：中医科2017-8-27，9:00

患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

初诊记录：

患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。心电图示心率120次/分。综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先

病历书写规范(诊断学第七版)

主诉：1、患者就诊的最主要原因,包括症状、体征及持续时间。主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。

2、一般为20字左右。

3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗）可用病名，如白

血病入院定期化疗.

4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月.

现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；

2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；

3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；

4、伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间,特别是与主要症

状之的相互关系；

5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；

6、诊疗经过:何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、

及效果；

7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；

9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；

10、现病史描写的内容要与主诉保持一致.

既往史：1、预防接种及传染病史。

2、药物及其他过敏史。

3、手术、外伤史及输血史。

4、过去健康状况及疾病的系统回顾。

如：某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史;预防接种史不详(儿童尽量写）.

电子病历基本规范2017版

电子病历基本规范（试行）

第一章总则

第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作

需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线

帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地

方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求

第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：

（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；

（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；

（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；

（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

(完整版)最新版病历书写规范

病历书写原则及基本要求

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

一、病历书写原则

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观

患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

（三）准确

医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四）及时

医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

急诊观察病历书写规范

一、留观病历采取表格式病历。

二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、

“护理记录单”、“辅助检查张贴单”、“相关知情同意书”等。

三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细地址或单位名

称。主要出院诊断，必须与病历中的主要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。

四、表格病历于患者入院后尽快完成，遇特殊情况下不超过4小时完成，危

重症患者于抢救后及时完成。所有表格都必须填写，不能留空白。

（1）主诉应重点突出，简明扼要；

（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；

（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“视、触、叩、听”情况；

（4）有专科情况的应详细全面的描述；

（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果；

（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后；

（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅助检查项目和采取的各种治疗措施及主要的用药名称。

五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。所有的诊疗

措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。

六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录单，外伤清创缝合患者还

应按要求书写清创缝合记录。留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。会诊者应有会诊记录。另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。患者出院时，必须记录出院时情况，出院医嘱及注意事项等。病程记录的要求一般病员每日至少一次，危

2017护理病历书写范文精选版

2017护理病历书写范文精选版患者：***

住院科别：***

主诉：乏力、食欲减退。

现病史：

患者自感乏力、食欲减退1个月，行动不便，全身乏力，没有特殊诱因。未就诊。

既往史：

1.高血压病史，5年来无特殊诱因，每日口服降压药物控制。

2.冠心病病史，5年来间断胸闷，有时伴随胃部不适，经硝酸甘油缓解，未做相关检查。

3.糖尿病病史，3年来口服降糖药物，饮食控制，血糖稳定。

4.高脂血症病史，3年来口服降脂药物，饮食控制，血脂稳定。

家族史：

父亲有高血压病史，无其他明显疾病。

个人史：

吸烟史：中等度吸烟，每日15支，吸烟史15年。

饮酒史：偶尔饮酒，不超过2两。

药物过敏史：无。

体格检查：

一般情况：患者意识清楚，面色稍黄，体形营养一般，神经系统无明显异常。

血压：145/90 mmHg

心率：平稳，70次/分钟

呼吸：20次/分钟

体温：36.5℃

辅助检查：

心电图：呈正常窦性心律，心率70次/分钟，无异常T波改变。

血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。尿常规：无异常，尿蛋白阴性，尿糖阴性。

血糖：空腹血糖正常。

血脂：血脂正常。

初步诊断：

1.高血压

2.冠心病

3.糖尿病

4.高脂血症

治疗计划：

1.给予降血压药物控制高血压。

2.给予硝酸甘油缓解胸闷症状。

3.给予口服降糖药物维持血糖稳定。

4.给予口服降脂药物控制血脂水平。

5.戒烟、限制饮酒、合理饮食。

观察指标：

1.血压监测，每日4次。

2.心电图监测，2次/周。

3.血糖监测，每日3次。

4.血脂监测，每月1次。

护理计划：

1.监测患者血压、心率、呼吸等生命体征变化。

(完整版)2017病历书写基本规范试卷和答案

2017年《病历书写基本规范》考试试卷

姓名科室成绩

一、选择题：（每题1分，共20分）

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。

A、1

B、2

C、3

D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A、24

B、48

C、36

D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A、5

B、6

C、7

D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。

A、7月1日

B、5月1日

C、4月1日

D、3月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1

B、2

C、3

D、4

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟

B、10分钟

C、15分钟

D、20分钟

8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字

A、12

B、20

C、24

D、25

9、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救

B.每一次抢救都要有抢救记录

C.无记录者不按抢救计算

D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

电子病历书写规范

电子病历应用管理规范（试行）２017.4．1ﻫﻫ第一章总则

第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历,下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

ﻫ第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。ﻫ

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

ﻫ第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。ﻫﻫ第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。ﻫ第二章电子病历的基本要求ﻫ

第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:ﻫ

（一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；ﻫﻫ(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

ﻫ（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;

ﻫ(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；ﻫﻫ(五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

病历书写原则及基本要求

病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊疗、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。

一、病历书写原则

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应该客观、真切、正确、实时,完好、规范”，这就是病历书写的基来源则。

（一）客观

患者病情是实质存在，不以人的意志为改变。按病人描绘、实质检查结果客观书写病历，不混杂主观的揣测。

（二）真切

医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊疗、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成病历，能够真切地反应患者疾病的发生、发展、归转。

（三）正确

医务人员书写用词力争正确，正确描绘、剖析患者病情，正确地诊疗疾病。

（四）实时

医务人员一定在规定的时间内达成相应病历的书写。如住院记录在患者住院

后24小时内达成；初次病程记录在8小时内达成；上司医师初次查房记录在住院48小时内达成；术后每日1次、连续3天的病程记录；对病危患者每日起码

1次病程记录；对病重患者，起码2天记录一次病程记录；对病情稳固的患者起码3天记录一次病程记录；换班记录应该在换班前由换班医师书写达成，接班记录应该由接班医师于接班后24小时内达成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写达成（紧迫状况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后

小时内达成；因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在

急救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应该在术后24小时内达成；死亡记录应该在患者死亡后24小时内达成。

病历书写规范2017年

2017最新病历书写规范

2017年病历书写制度

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