2017年上不良事件成因分析--护理部
护理不良事件成因分析
护理不良事件成因分析首先，医护人员的技术不熟练是导致护理不良事件发生的主要原因之一、护理工作需要丰富的专业知识和技能，包括疾病诊断、药品使用、操作技巧等方面。
如果医护人员对这些知识和技能了解不深或没有经过足够的训练，就容易在护理中出现错误，导致不良事件的发生。
另外，医护人员的疏忽和粗心也是导致护理不良事件发生的原因之一、医院的护理工作量往往非常大，护士需要照顾多位患者，并完成各种任务。
在这种情况下，医护人员可能会出现粗心大意、疏忽职守的情况，导致护理过程中出现错误或遗漏，从而引发不良事件。
此外，医疗设备的故障和不良设计也是导致护理不良事件发生的原因之一、医院护理过程中使用的各种设备和仪器对护理质量起着重要作用。
如果设备存在设计缺陷或者使用中出现故障，就有可能导致护理不良事件的发生。
比如，输液泵使用不当导致药物过量投入，导致患者出现药物中毒等情况。
此外，护理管理不善也是导致护理不良事件发生的原因之一、医院的护理工作需要进行科学合理的规划和组织，确保每位患者都能获得及时、准确、完善的护理。
如果护理管理不善，比如人员分配不合理、工作流程混乱等，就容易导致护理过程中出现问题，从而引发不良事件。
另外，患者自身的因素也是导致护理不良事件发生的原因之一、患者的身体状况、治疗需求和合作程度等都会影响医护人员对其进行护理的方式和效果。
有些患者可能对治疗方案存在质疑，或者不配合医护人员的护理要求，从而导致护理不良事件的发生。
最后，医疗机构的管理体制和文化也会影响护理不良事件的发生。
医院是否建立了完善的管理制度、是否具备有效的监督机制、是否有着良好的工作氛围等都会影响医护人员对护理质量的关注程度和工作态度。
如果医院管理体制存在缺陷或者文化氛围不佳，很容易导致医护人员对护理不够重视，从而引发不良事件。
综上所述，护理不良事件的发生往往是多重原因综合作用的结果。
为了减少护理不良事件的发生，医疗机构需要从医护人员培训、设备维护、护理管理、患者参与等方面入手，全面加强护理质量的管理和监督，提高医护人员的专业素养和责任心，营造良好的医疗环境。
某三甲医院2017年护理不良事件的原因分析
参 考 文 献 ［１］ 徐奕旻，吴瑛，张艳，等．全国医院护士工作状态的调查分
析［ Ｊ］ ．中华护理杂志，２０１６，５１（８） ：９４７－９５０． ［２］ 尹军花，张琼芳．神经外科 ＮＩＣＵ 护士职业压力原因分析
与对策［ Ｊ］ ．当代护士（ 下旬刊） ，２０１７，４：３５－３６． ［３］ 孙莉莉，娄小平，王荟萃，等．护士职业获益感与时间管理
行为方面错误率、烦躁等行为有所控制改善。 ＡＢＣ 时间管理培 训可以帮助低年资护士有效调控职业压力感，提高个体生理、心 理和行为反应弹性，降低身心反应，维护身心健康水平。 ４ 小结
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告病房
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告一、护理不良事件上报年汇总（7例）1.给药错误 0件2.跌倒 0件3.坠床 1件4.导管滑脱 0件5.医嘱处理及执行缺陷5 件6.标本采集缺陷0 件7.病情观察或记录缺陷0 件 8.冻伤/烫伤 1件 9.非难免压疮 0 件 10.严重输液反应 0件 11.走失 0件 12.自杀 0件13.针刺伤0 件 14.其他 0件二、不要不良事件分析：（一）医嘱处理及执行缺陷5例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、护理人员要严格执行三查九对制度，查对要按流程执行，防止因惯性思维造成的护理差错。
（2）、加强护理人员的培训，加强监督检查力度，提高护理人员责任心。
（3）、加强监督检查力度，对反复出现问题的人员给予指导并建立奖惩制度。
3、效果评价整改措施已落实。
监督检查力 度不够反复出现问题未采取相关惩罚措施 监督机制（二）坠床发生1例1、原因分析:责任心不够2、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、向病陪人反复宣教防止坠床的预防措施,用大量的实际案例引起病陪人的重视.（3）、加强夜间巡视，及时发现病人的需要，提供帮助.3、效果评价整改措施已落实。
陪护因素强（二）烫伤发生1例1、原因分析:用物因素3、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、加强培训，护理人员严格遵守操作规范。
（3）、选择合适的容器，并做好防护，防止烫伤。
3、效果评价整改措施已落实。
参加讨论人员：王琳茹、殷利、刘方圆、甘晓琳会议时间：2018.1.1 地点: 护士站缺乏责任心未评为与患者管理因素。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
2017-1季度护理不良(安全)事件分析
XX医院2017年一季度
护理安全（不良）事件案例成因分析
2017年一季度（截止时间为3月31日）在我院共发生
4起护理安全（不良）事件，现将护理不良事件案例成因分
析如下：
一、一季度护理安全（不良）事件介绍、原因分析
二、整改措施：
（一）设备器械使用事件：
1、通知生产厂家来我院现场查看后将本批次留置针退回。
2、护理人员使用留置针的时候加强产品质量等检查，发现问题及时上报和按照要求规范操作。
（二）隐患事件：
1、召开护士长会议，对隐患情况逐一排查后上报总务科需要更换的脸盆架、挂钩等。
2、科室人员在日常工作中对安全隐患情况认真排查。
（三）导管操作事件：
1、各科室护理人员规范留置针的使用及注意事项的告知。
2、护理人员加强留置针使用过程中的巡视，避免输液过程中液体渗漏等不良后果的发生。
3、观察本批次留置针的质量等。
（四）医护安全事件：
1、护理人员在做各项护理操作时严格按照要求操作流程规范操作，避免职业暴露事件的发生。
2、提高护理人员预防职业暴露的意识。
护理部
2017年3月31日。
常见护理不良事件原因分析及对策
常见护理不良事件原因分析及对策护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范要求、对患者身心健康造成不良影响的事件。
这些事件可能是由于医务人员的不专业操作、管理不周、技术水平不达标或者系统性的问题所导致。
以下是常见的护理不良事件的原因分析及对策：1.护理人员的不专业操作造成的不良事件：护理人员的技术水平低下、操作不规范是导致护理不良事件的主要原因之一、这可能源于个人能力不足、培训不到位、经验不足等问题。
对策包括提高护理人员的专业技能和知识水平，加强培训和教育，规范护理操作，并建立鼓励学习和进修的机制。
2.管理不周导致的不良事件：护理部门的管理不善也是护理不良事件的一个主要原因。
管理不善可能表现为护理人员配备不足、人员分工不明确、工作任务不合理分配等问题。
对策包括完善护理部门的管理体制，加强对护理人员的管理和监督，合理配置人力资源，确保护理工作的顺利进行。
3.技术水平不达标引发的不良事件：护理技术的不全面、不对称，也是造成护理不良事件的一个原因。
护理人员应不断学习新知识、掌握新技术，提高自身的专业素质，以适应医疗护理的发展。
对策包括制定和更新护理技术规范，提供培训和学习机会，加强对护理技术的监督和指导。
4.系统性问题导致的不良事件：医疗护理中，还存在一些与系统性问题有关的不良事件，如设备不合格、药品缺货等。
这些问题可能会直接影响到护理操作的顺利进行，导致患者的风险增加。
对策包括建立完善的设备采购和维护制度，确保设备的正常运作；加强药品管理，做好药品的储存和供应，以确保护理过程中的安全性。
5.沟通不畅引发的不良事件：护理中，不良的沟通和协作可能导致误解、信息传递不准确等问题，进而影响到患者的安全和护理质量。
对策包括建立良好的沟通渠道，加强护理团队的协作，定期召开例会，提高沟通效果和信息传递的准确性。
综上所述，常见的护理不良事件的原因有很多，但都可以通过明确责任、提高专业技能、加强管理、优化工作流程等对策进行改善。
2017年度护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提咼护理服务质量，保障患者安 全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况:护理不良事件发生的时间分布时间 一季度 二季度 三季度 四季度 数量423科室 产房 门诊 新生儿室产科 儿科 妇科 数量1122212017年护理不良事件上报科室统计数量 11 2221不良事件发生时间分布■数豈0 --------------------- 1 --------------------- r—季度二季度-.季度四季度护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科■坠床■盪伤■厕所分娩■用药错误■采错血■压力性损伤■纱布遗留阴道■基它按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531当事人层级发生例次统计二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。
引起投诉3例, 赔偿1例。
纱布遗留阴道11%压力性损伤11%采错血11%用药错谋11%烫伤11%其它坠床11% 11%Ml级护士村2级护士M3级护士根据各类统计不良事件发生原因分析如下:二、预防护理不良事件发生改进措施1、 护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识 别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加 强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能 正确的执行。
2、 严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级 别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、 约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程， 教育护理人员加强责任心， 不管理因素書示教育不够.护士凤脸意识差督导检童不到检安全意识差暗伴更换勤人贡因素 工作呈大 交接班重点不突出交搖班垂点不突出行为因素其它因當取针时止血 方法不对.防范措施落 冥不到位■r肌注连射撫行 单诸计不舍碑护士对進在风 险评佶不全7忽视异管引 起、対压痂5人力貿源不足/f 儿科患 / 儿自控 患者因素力差未认真执行患者 / ”健康鼓育铀对性 身份识别制度7 祀虽低年资护士 一^'、 护士谊 经验不足'、乂、于自信防范措施不到f 一一 P信息素绩 祚善―薄弱环节管哩不到位 评估不到位.，'医患沟通不足安全管理培训不到位 低年资护士培 训力度不碾良件生因析 不事发原井能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
2017年护理不良事件分析
改进措施：
1、组织护士学习并考核管路滑脱危险与报告制度、防范措施、应 急预案。
2、正确评估病人管路滑脱的危险性。 3、护士对病区内置管病人增加巡视次数。 4、合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、
仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的
护理意外事件。
二、护理不良事件的分级
Ⅰ 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或 是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失；
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的病人机体与功能损害；
2、严格执行交接班制度及查对制度，尽量避免护理不 良事件的发生。
3、巡视病房时，对病人的观察要全面、仔细。
2（漏做医嘱、医嘱未及时执行）：患者向小楼，男，82 岁，于2017-3-2 12；35因剧烈腹痛入院，初步诊断为“ 腹膜炎”。于14；00护送入手术室全麻下行剖腹探查术 。术后诊断为小肠破裂。
2、每班下班前相互督查班班之间的治疗和护理是 否落实到位；
3、护士长及科室高年资护士加强督查工作。
3、（导管滑脱）：患者李六梅，女，39岁，于2017-4-14因两月前无明显诱因 因出现肛门坠胀，伴粘液级血便，大便次数增多收治我科。初步诊断为直肠 癌。2017-4-18在全麻下行直肠癌根治术，13:00出手术室生命体征平稳，留 置胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手术常规吸氧，心电监护，告知术后 相关注意事项。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛门排气，指导患者早 日下床活动。
2017年护理护理不良事件共5起
护理不良事件的原因分析及防范措施
护理不良事件的原因分析及防范措施引言：护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的过失、疏忽或技术操作不当等原因导致患者受到伤害或不良后果的事件。
这些事件不仅对患者身体和心理造成了伤害，也对医疗机构和护士的声誉带来了负面影响。
因此，进行护理不良事件的原因分析并采取相应的防范措施，对于提高护理质量、保护患者权益、维护医院声誉至关重要。
一、原因分析：1. 护理人员素质不高护理工作是一项需要专业知识和技能的工作，如果护理人员的素质不高，缺乏相关知识和技能，就很容易导致护理不良事件的发生。
一方面，护士对疾病和护理常识掌握不全面，对病情的判断错误，给予不恰当的护理措施；另一方面，一些护士在工作中缺乏耐心和责任心，对患者的需求不敏感，忽视患者的细节需求，容易引发不良事件。
2. 护理操作技巧不熟练护理操作是护士日常工作的重要组成部分。
一些护士在技能操作方面的训练和锻炼不足，导致操作不熟练，易出现疏忽或操作错误，从而给患者带来伤害。
例如，给患者静脉注射药物时可能没有正确找到静脉，导致药物渗漏到周围组织引起炎症；或者在转运患者时没有固定好导尿管或管道，导致导尿管被扯下而引起出血等。
3. 护理计划和评估不全面护理计划和评估是护士提供护理所需要进行的重要工作环节。
如果护理计划和评估不充分、不全面，就容易导致护理不良事件的发生。
例如，护士没有进行全面的病情评估，没有发现患者存在的潜在护理风险；或者护士在制定护理计划时没有根据患者的实际情况进行个性化的调整，导致护理效果不佳。
4. 护理文化和环境方面的问题护理文化和环境是影响护理质量的重要因素。
如果护理部门存在文化不良、氛围不好的问题，就容易导致护士的工作积极性和创造性下降，从而影响护理质量。
此外，工作环境不良也会对护理工作产生负面影响。
例如，工作压力大、过劳工作、人员短缺等问题都会增加护士的工作负担和错误率。
二、防范措施：1. 提高护理人员素质提高护理人员素质是改善护理质量的关键。
2017护理不良事件案例成分析年度报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。
一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。
患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（7）加强健康宣教、落实好生活护理。
（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
护理不良事件原因分析及预防措施
护理不良事件原因分析及预防措施护理不良事件原因分析及预防措施在社会一步步向前发展的今天，越来越多的事务都会使用到措施，措施是指针对问题的解决办法、方式、方案、途径，可以分为非常措施、应变措施、预防措施、强制措施、安全措施。
那么相关的措施到底是怎么制定的呢？以下是店铺整理的护理不良事件原因分析及预防措施，欢迎阅读与收藏。
护理不良事件原因分析及预防措施11.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。
卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在医疗护理过程中由于医护人员的操作失误、疏忽或疏漏等原因导致患者受到不必要的伤害或造成意外事故。
这种事件不仅影响了患者的身体健康，也会给医疗机构和医护人员带来不良的声誉影响。
因此，及时发现护理不良事件的原因，并采取有效的整改措施是非常重要的。
造成护理不良事件的原因主要有以下几个方面：1.人为操作失误：医护人员在护理过程中由于疏忽、马虎等原因没有按照操作规程进行护理操作，或者操作不当导致患者受伤。
2.设备故障：医疗设备故障也是导致护理不良事件的重要原因之一。
如果医护人员没有及时检查设备的运行情况，那么很可能会在使用过程中发生故障，从而危及患者的安全。
3.人际关系问题：医护人员之间的不和谐关系、沟通不畅等问题也会影响护理质量。
如果在护理过程中因为人际关系问题导致医护人员之间不协作，那么很可能会造成护理不良事件的发生。
4.护理规范不足：如果医护人员没有足够的专业知识和技能，或者没有按照护理规范进行操作，那么也会导致护理不良事件的发生。
针对以上原因，医疗机构需要采取一系列有效的整改措施来提高护理质量，预防护理不良事件的发生。
具体措施如下：1.加强人员培训：医疗机构应该加强医护人员的专业培训，提高其护理技能和操作规范。
通过定期的培训，可以帮助医护人员掌握最新的护理知识，提高其工作水平。
2.建立规范的操作程序：医疗机构应该建立规范的护理操作程序，确保医护人员在护理过程中按照规程进行操作。
如果发现医护人员操作不当，应及时进行纠正并严肃处理。
3.加强设备管理：医疗机构应该定期对医疗设备进行检查和维护，确保设备的正常运行。
如果发现设备出现故障，必须立即停止使用，并及时修复或更换。
4.改善人际关系：医疗机构应该重视医护人员之间的沟通和协作，建立良好的人际关系。
通过加强团队建设，增强医护人员之间的信任和合作意识，可以有效预防因人际关系问题导致的护理不良事件。
综上所述，护理不良事件的原因复杂多样，需要医疗机构和医护人员共同努力，采取有效的整改措施来提高护理质量，保障患者的安全和健康。
护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及预防措施在医疗服务中，护理不良事件是一种严重的问题，可能对患者的健康造成负面影响。
因此，我们迫切需要深入分析护理不良事件的原因，并提出有效的预防措施。
本文将从几个方面进行探讨。
一、原因分析1. 人为因素：护理不良事件往往与护理人员的操作有关。
可能是因为护士在执行医嘱时疏忽大意，导致出现护理差错；或者是因为护士与患者沟通不畅，无法准确了解患者的需求和病情；还可能是因为护士工作量过大，无法有效管理各项护理任务。
2. 系统因素：医疗机构的管理制度和工作流程对护理质量有直接影响。
有时候，医疗机构对护士的培训和考核不够重视，导致护士技能水平不高；或者是医疗机构没有建立完善的护理质量监测体系，无法及时发现和处理护理不良事件。
3. 患者因素：一些护理不良事件可能与患者自身条件有关。
例如，某些患者对特定药物或治疗方法可能有过敏反应，但没有提前告知护士；或者是患者在接受护理过程中情绪不稳定，导致护士难以有效配合。
二、预防措施1. 提高护理人员的专业水平：医疗机构应该加强对护士的培训和考核，提高其专业水平。
同时，医疗机构也应该关注护士的工作负荷，合理安排护理人员的工作时间，避免过度疲劳。
2. 加强沟通与协作：医疗机构应该建立良好的沟通渠道，鼓励护理人员与患者之间的有效沟通。
同时，医护人员之间也应该互相合作，形成团队合作的工作氛围。
3. 建立健全的质量监测体系：医疗机构应该建立完善的护理质量监测体系，及时发现和处理护理不良事件。
此外，医疗机构还应该鼓励患者和家属对护理过程进行监督，加强透明度和公开性。
4. 强调患者教育：医疗机构应该加强对患者的教育工作，使其了解治疗过程和可能的并发症。
同时，医护人员也应该耐心倾听患者的意见和疑虑，及时解答其问题，提高患者的满意度。
总之，护理不良事件的发生是一个复杂的问题，需要全社会的关注和努力。
只有通过对护理不良事件的原因进行深入分析，并采取有效的预防措施，才能提高护理质量，保障患者的安全和健康。
2017年一季度护理不良事件总结及分析-(修复的)
2017年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2017年一季度科室主动上报护理不良事件共20例，院内新发压疮5例(申报难免压疮发生1例，非难免压疮发生4例)、给药错误3例、烫伤3例、跌倒2例、坠床2例、自杀1例、管道脱落1例、投诉1例、其他2例。
全年5用药错误3322管道脱落11125332211122017年一季度共有6个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科7例、肿瘤科4例、外科3例、妇产科3例、内科2例、五官科1例，手术室、骨一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。
如表2所示：1234567骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科743321图表标题骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科二、原因分析：对发生压疮的不良事件进行根本原因分析：压疮事件原因分析鱼骨图（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法推卸的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来非常严重的后果；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士倒班过勤，存在疲惫心理，引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2017年年度护理不良事 件(1)
•护士长定期组织分析讨论会，针对脱管的原因， 制定完善的护理措施及各项规章制度，不断改 进工作方法，提高工作质量，杜绝脱管事件的
发生。护理人员应高度重视导管护理。
• 流程标准化 检查经常化
巡视频繁化 损害最低化
二、跌倒：15例（内一科7例、感染性疾病科 3例、外一科1例、外二科1例、内二科1例、中 医疼痛康复科1例、急诊科1例）
该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
外一科：1例（跌倒）
报告时间：2017年6月20日09:40
事件经过：患者于2017年6月20日07:40下床时感头 晕，不慎跌倒，立即查看患者，全身皮肤无破溃、青 紫，将患者抱于床上，患者未诉不适，报告主管医生 及护士长再次查看患者无不适。
硬膜外镇痛泵自行脱出：共计10例
2017年2月至5月，外一、外二科陆续发生硬膜外镇 痛泵滑脱，留置时间平均为15小时（正常留置时间为 48小时）。
原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定情况； 健康宣教不到位，以致患者及家属无防范意识；患者 出汗较多导致胶布易掉落。
整改措施：接手术病人时认真观察胶布固定情况，必 要时重新固定；加强对患者及家属防管路滑脱的健康 宣教；与手术室人员进行沟通加强对镇痛泵固定。
措施：掌握防止导管滑脱的方法
1
妥善固定、明确标识
2 严格遵守护理流程：（1）变换体位 （ 2）与导管相关操作
要因三：未合理使用镇静剂
应用人群：躁动、谵妄、不配合、管道不能耐受
措施：护士应密切观察患者的反应，提醒医生根据具体情况调节镇静 剂用量
要因四：健康宣教不到位
2017年护理不良事件成因分析年度报告
建湖建阳眼科医院2019年护理不良事件成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、违反操作规程、安全防护措施不到位、沟通不良、随意简化工作流程等原因而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果全年共发生护理不良事件7起，来源于全院各临床科室。
按事件的严重程度分类，Ⅲ级事件（未造成后果事件）6起，Ⅳ级（隐患事件）事件 1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的副主任护师1人，主管护师1人，护士4人，医生1人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位，因不认真执行各种查对制度，在做治疗操作前无查对意识，在我院护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，延误病人治疗；长期输液单时转抄错误，延误病人治疗；手术病人术前医嘱未及时停止。
2、不严格执行医嘱：表现在执行医嘱时，凭借主观印象，虽有疑问但未及时问清，仍然执行错误医嘱。
3、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；4、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。
5、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。
6、查对制度及医嘱执行制度掌握不严，护士在执行医嘱时，不认真进行二人核对，导致病人延误治疗。
7、部分护士工作缺乏责任心，粗心大意，有懈怠情绪，工作不积极主动。
8、新进护士对各项工作还未完全掌握，不能独立工作。
四、预防护理不良事件发生的措施1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。
2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。
3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。
2017年全年护理不良事件汇总分析报告
2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。
2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。
改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。
3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。
改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。
4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。
改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。
5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。
改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。
1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。
对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。
科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。
2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。
在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。
改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。
3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。
其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。
改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。
现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：
一、2017年1-6月护理不良事件汇总
表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表
二、2017年1-6月护理不良事件总体分析
图1 2017年半年护理不良事件分类汇总
图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况
从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。
图3 2017年1-6月护理不良事件分级
11
50
11
10
20
30
40
50
2017年半年护理不良事件分级
图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况
图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况
图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况
从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：
1、白班时段为治疗高峰期。
2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。
3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施
图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图
从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：
1、管路滑脱
1.1 原因分析：
1.2 改进措施：
1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。
1.2.2护理部与医学装备科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，减少意外拔管的发生。
1.2.3及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。
1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，必要时给予保护性约束。
1.2.5听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。
1.2.6严格落实《保留尿管管理规定》，班班交接，有记录，护士长不定期督查。
1.2.7针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效果。
1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
2、跌倒/坠床
2.1 原因分析：
2.2 改进措施：
2.2.1 完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。
2.2.2与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。
2.2.3鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏
导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。
2.2.4与医学装备科建议定期对床护栏进行维修，购置可调节高度的病床，以减少病人下床时跌倒的风险。
2.2.5将患者需要的物品放于随手可得处。
2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。
2.2.7提供个性化健康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属24小时留陪，杜绝请假外出就餐。
2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。
2.2.9对清洁工人进行岗前培训时重点强调，及时清理地面积水，拖布不可太湿。
3、特殊药物外渗
3.1 原因分析：
3.2 改进措施：
3.2.1严格落实分级护理制度，输注特殊药物的患者增加巡视频率。
3.2.2组织特殊药物相关知识讲解，提高护理人员对特殊药物输注的警惕性。
3.2.3对于输入特殊药物的病人，做好沟通解释工作，及时行PICC或CVC置管，避免药物外渗。
3.2.4护理部组织护理技术操作培训，提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。
3.2.5使用特殊药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，避免选用腕部掌侧、手（足）
背等处。
尽量不使用下肢静脉。
3.2.6使用特殊药物时，注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药时，每注射3 ～ 4 mL应回抽一次，以检查有无回血。
3.2.7加强宣教①告知病人在输注特殊药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。
②询问输注药物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感，如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。
③护士操作时应让病人身着宽松外衣，告诉病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。
3.2.8护士长加强对输注特殊药物病人的督查。
护理部
2017年7月5日。