中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2017年版)病理解读(框架片)
胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识(最全版)
胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识（最全版）
关键词胃肠间质瘤；外科治疗；靶向治疗
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是最常见的间叶源性肿瘤。近年来，随着对GIST 生物学行为认识的加深，靶向药物、分子病理、影像学、微创等诊疗技术的进步，改变了GIST 的治疗模式，已经建立了包括外科、病理科、消化科、内镜科、肿瘤科、影像科等在内的多学科合作模式。但迄今为止，外科手术切除仍是最主要和最有效的治疗方法。
为进一步推动GIST规范化外科治疗，中华医学会外科学分会胃肠外科学组特制定本共识。
1 活检或标本处理
术前评估手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可直接行手术切除。如果需要进行术前治疗，应行活检以明确诊断。但活检可能引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重。尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。对于转移性GIST，可考虑经皮穿刺活检。
（1）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，如胃食管结合部、十二指肠、直肠的病变。（2）无法切除或估计难以获得
R0 切除的病变。（3）疑似GIST 者（如需排除淋巴瘤）。（4）疑似复发转移的GIST病人。
（1）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊断，且偶可导致严重出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。（2）空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB）活检：在超声或CT 引导下行CNB。（3）细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）：在有经验的单位可尝试内镜超声引导下FNA。但获得组织较少，诊断难度常较大。（4）经直肠穿刺活检：对于盆腔和直肠的病变，推荐此方式。（5）经皮穿刺活检：对于转移性GIST，可推荐此方式。（6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(完整版)
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（完整版）
近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终，在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，现予公布。
1 病理诊断原则
1.1 GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。
1.2 对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。对于直径≥2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。固定时间应为12～48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)
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中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）
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近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST ）诊断、治疗和研究进步迅速。为了推动GIST 的规范化诊断和治疗，建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科等的临床多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考。对此，既往的中国GIST 诊断治疗专家共识（2009年版）曾经发挥了积极作用。2010年9月，在CSCO 学术年会期间，胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识（2009年版）进行更新，之后广泛征求意见，多次组织讨论和进行修改，最近又根据2011年的最新资料进一步补充，从而形成本文，现予公布。
第一部分 病理诊断原则
1. GIST 的定义
GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c -kit 或血小板源性生长因子受体（PDGFRA ）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117和/或DOG -1表达阳性。
2. 对标本的要求
手术后的标本必须及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定［1］
。对于长径≥2cm 的肿瘤组织，应该每隔1cm 予以切开，达到充分固定。固定时间应为12~48h，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位，应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后进行分子遗传学研究之用。
3. GIST 的病理诊断依据3.1 基本诊断
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。共识每年进行更新，2012版已修订完毕。而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证
GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)
小GIST和微小GIST的概念
小GIST
直径≤2cm
02
微小GIST
直径≤1cm
03
• 多数小GIST或微小GIST病例为偶然发现，尤其是在内镜检查或因 消化道肿瘤手术时 • 多数小GIST或微小GIST病例在临床上呈良性或惰性 1.2013 年中国胃肠间质瘤病理诊断共识专家组.中华病理学杂志.2015;44(1):3-8. ￭ 极少数病例显示侵袭性行为，尤其是核分裂象计数 >5/50HPF或
随访原则，附件：病理报告模板
GIST的定义
• 胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 • 生物学行为和临床表现：可以从良性至恶性
• 免疫组化检测：通常表达CD117和DOG1
• 大多数病例具有c-kit 或 PDGFRA 活化突变 • 少数病例涉及其他分子改变，包括SDH、 BRAF、NF1和K/N-RAS等基因突变
病理诊断依据—组织学
• 依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： ✓梭形细胞型(70%) ✓上皮样型(20%) ✓混合型(10%) •少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿 瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识_2013年版_沈琳
·1025·
C h i n e s e C li n i ca l O n co l ogy ，N ov ． 2013，V o l ． 18，N o ． 11
临床肿瘤学杂志 2013 年 11 月第 18 卷第 11 期
·指南与解读·
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 ( 2013 年版 )
C S C O 胃肠间质瘤专家委员会
【关键词】 胃肠间质瘤;
诊断; 治疗;
共识
中图分类号: Ｒ730.
4; Ｒ730. 5; Ｒ735 文献标识码: A
文章编号: 1009 －
0460( 2013) 11 － 1025 － 08
近 年 来，胃 肠 间 质 瘤 ( ga s t r o i n t e s ti n a l s t r o m a l t u m o r s ，G I S T ) 的 诊 断、治疗和研究进展迅速。为 了 进一步推动 G I S T 的规范化诊断和治疗，建立包括病 理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的 多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践 指南作为重 要 参 考，既 往 的《中国胃肠间质瘤诊断 治疗共识( 2011 年版) 》曾经发挥了积极作用。在随 后的 2 年 里，
CSCO 胃肠间质瘤专家 委 员 会 对 该 共 识多次组织专家讨论，根据最新的文献资料进行修 改补充，广泛 征 求 意 见，由此形成中国胃肠间质瘤 诊断治疗共识( 2013 年版) ，现予公布。
1 病理诊断原则
1. 1 G I S T 的 定 义 G I S T 是胃肠道最常见 的 间 叶 源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性 至恶性，免疫组化检测通常表达 C D 117，显示卡哈尔 细胞 ( C a j a l ce ll ) 分 化，大多数病例具有 c -k it 或 P DG F ＲA 活化突变
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识2011年版
肿瘤 原发部位
任何 任何
胃 任何
胃
高
任何
任何
肿瘤破裂
＞ 10
任何
任何
任何
＞ 10
任何
＞ 5. 0
＞5
任何
2. 1 ～ 5. 0
＞5
非胃原发
5. 1 ～ 10. 0
≤5
非胃原发
完整切除的局限性 GIST，可以依据形态学特征 区分为良性、潜在恶性和恶性。诊断恶性 GIST 的最 低标准为出现以下形态特征之一： （ 1） 瘤细胞显著 异型，肿瘤性坏死，肌层浸润，围绕血管呈古钱币样 生长，核分裂像≥10 个 /50HPF； （ 2） 黏膜浸润、神经 浸润、脂肪浸润、血管浸润和淋巴结转移等； 具有以 上指征越多，其恶性程度越高。如果没有上述形态 学特点，但是瘤体较大、细胞较丰富和出现少量核分 裂象者，可视为潜在恶性 GIST。至于瘤体积小、细 胞稀疏和无异型的 GIST，往往合并于消化道上皮性 恶性肿瘤，可视为良性 GIST。这一形态学规律与生 物学行为的关系有助于指导辅助治疗和评估预后， 但是还需要进一步的循证医学证据的充分支持和结 合临床情况。 1. 4 规范 GIST 病理诊断报告 病理报告应该规范 和细致，必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分 裂像和肿瘤破裂，还要记录其他提示恶性的指标，包 括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后 相关的其他病理参考指标等重要信息（ 穿刺标本除 外） 。对于手术中影响预后的指标，外科手术医师 应该注意描述和提供。
中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识
中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识-中国胃肠道间质瘤专家组
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST ）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤；属于消化道间叶性肿瘤，由Magur 和Clark提出并命名，多呈CD117免疫组化染色阳性。GIST主要依赖于早期发现和争取手术切除，但85%的患者术后会复发；不能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感，预后不良，5年生存率低于35%。酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（Imatinib mesylate）疗效突出，控制肿瘤效果良好，使GIST的治疗发生了革命性改变。同时，由于对GIST基因突变认识的进一步提高，使GIST 的诊断率显著提高。为了规范GIST的诊断和临床治疗，建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科医师等的多学科合作网络，乃至建立GIST治疗中心是必要的。此次由病理科、胃肠外科和肿瘤内科医师共同组成的专家组，参考最新的循证医学证据、2008年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的GIST诊断与治疗欧洲共识[1]和美国国家综合癌症网（NCCN）2008年GIST 诊断与治疗临床实践指南（第2版），于2008年12月20日在三亚市召开国内GIST诊断和治疗专家共识研讨会，对2007年版的“专家共识”进行审定和修订，会后又进一步广泛征求意见和多次修改，现予以公布，供同道参考。
第一部分病理诊断共识
一．对标本的要求
对于手术后的组织标本必须及时固定，要求在标本离体30分钟内，用足够的（至少3倍于标本体积）10%中性福尔马林液完全浸泡固定[1]。对直径≥2cm的肿瘤，在固定应每隔1cm 予以切开；固定时间应为12至48小时，以保证后续的免疫组织化学和分子生物学检测的可行性和准确性。同时，推荐保留新鲜的肿瘤组织进行冰冻，以备今后进一步基因检测之用。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识2018
胃肠间质瘤诊断 治疗共识解读
(2018年)
李正荣
GIST的定义
• 胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 • 生物学行为和临床表现：良性 恶性 • 免疫组化检测（IHC）：通常表达CD117 和 DOG1 • 大多数GIST表现卡哈尔细胞（Cell of Cajal，ICC）分化 • 大多数病例具有c-kit 或 PDGFRA 活化突变 • 少数无c-kit 或 PDGFRA 活化突变的病例，可能有其他基因突变，包括：
D Ki67
1. Joensuu H, et al. Lancet Oncol. 2002;3(11):655-664. 2. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal
tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
病理诊断—分子检测
分子检测适应症：
✓针对疑难病例进行c-kit 或 PDGFRA 突变分析，明确疑难GIST病例的诊断 ✓拟行分子靶向治疗的病例 ✓确定野生型GIST ✓为鉴别诊断同时性或异时性多种GIST ✓当继发性耐药发生时
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2017年版)病理解读(框架片)
GIST的特殊形态：
多形性细胞（上皮样细胞型GIST、梭形细胞型GIST） 间质可呈硬化性，可伴有钙化（特别是小GIST，偶可呈黏液样） 嗜伊红色的丝团样纤维小结（发生于小肠的GIST内常可见）
GIST病理诊断和辅助检测
2、靶向治疗后的GIST
可发生坏死和/或囊性变
部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴 有广泛胶原化 可伴有多少不等的炎性细胞浸润和组织细胞反应
鉴于便捷性与操作简单性，CSCO胃肠间质瘤专家委员会推荐沿用NIH2008改良版。
原发完全切除GIST的危险度评估
原发GIST切除术后危险度分级（NIH 2008 改良版）
危险度分级
极低 低 中等
肿瘤大小（cm）
≤2 2.1-5.0 2.1-5.0 ＜2 5.1-10.0 任何
核分裂象数（/50HPF）
注：a 给予AFIP1784例患者的研究；b 病例数较少；GIST：胃肠间质瘤；AFIP：美国国防病理学研究所
原发完全切除GIST的危险度评估
原发GIST 疾病进展风险评价表（AFIP 分类）
核分裂象计数（/50HPF） 大小（cm）
≤2 2-5 5-10 ＞10 ≤2 2-5 5-10 ＞10
胃
GIST病理诊断和辅助检测
2、靶向治疗后的GIST 根据靶向治疗后所发生的坏死变性区域在肿瘤内所占的比例，推荐组织学效应： 轻微效应：0-10% 低度效应：11-50%
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)
野生型GIST
• 野生型GIST（GISTWT）指的是病理诊断符合GIST，但分 子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者 • 约85%的儿童GIST和10%~15%的成人GIST为野生型 GIST
随访原则，附件：病理报告模板
GIST的定义
• 胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 • 生物学行为和临床表现：可以从良性至恶性
• 免疫组化检测：通常表达CD117和DOG1
• 大多数病例具有c-kit 或 PDGFRA 活化突变 • 少数病例涉及其他分子改变，包括SDH、 BRAF、NF1和K/N-RAS等基因突变
• 无法切除或估 计难以获得R0 切除的病变
• 疑似GIST者(如 需排除淋巴瘤) • 疑似复发转移 的GIST患者
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
胃间质瘤最新治疗指南
胃间质瘤最新治疗指南
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中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)
中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会
【关键词】胃肠间质瘤; 诊断; 治疗; 共识
近年来,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)诊断､治疗和研究进步迅速｡为了推动GIST的规范化诊断和治疗,建立包括病理科､放射科､外科和肿瘤内科等临床多学科的合作模式,有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考｡对此,既往的中国GIST诊断治疗专家共识(2009年版)曾经发挥了积极作用｡2010年9月,在CSCO学术年会期间,胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识(2009年版)进行更新,之后广泛征求意见,多次组织讨论和进行修改,最近又根据2011年的最新资料进一步补充,形成本文,现予公布｡
一､病理诊断原则
(一)GIST的定义
GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体?琢(PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞､上皮样细胞､偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性｡
(二)对标本的要求
手术后的标本必须及时固定,标本离体后应在30 min内送至病理科,采用足够的中性10%甲醛液(至少3倍于标本体积)完全浸泡固定[1]｡对于长径大于或等于2 cm的肿瘤组织,应该每隔1 cm予以切开,达到充分固定｡固定时间应为12~48 h,以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性｡有条件的单位,应留取新鲜组织妥善冻存,以备日后进行分子遗传学研究之用｡
中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见
内镜治疗前检查及评估
• 陈述4
GIST内镜治疗前均应行CT、白光内镜及EUS±FNA检查。 证据等级：中等 共识水平：82.22%
GIST内镜治疗前应行白光内镜及EUS检查，必要时行细针穿刺活检术。白光内镜检查可发现消化道黏膜下肿 物，其敏感性可达87%，但难以区分消化道壁内病变与壁外压迫，特异度仅为29%，而EUS在评估肿瘤大小、形 状和边缘的同时，可帮助明确肿瘤的起源层和内部特征。
CT检查可初步评估肿瘤的良恶性。MRI也是一种可视化的有效检查手段，对软组织具有较高的分辨率，在无 造影剂的情况下即可获得良好的软组织对比度，有助于检出小的转移病灶及评价靶向治疗疗效。PET-CT可作为 怀疑GIST转移的进一步确诊手段，也可为靶向治疗疗效提供早期评价，但目前不推荐作为内镜治疗前评估的常 规检查手段。
• 所有患者内镜下治疗后一年内，应于术后第3、6、12个月行内镜检查，评估伤口愈合及肿瘤复发情况。对于 高危患者，在术后3年内，腹盆腔增强CT扫描应每3~6个月进行1次，此后每年2次；对于低危患者，在术后5 年内，CT扫描可每6~12个月进行1次。 专家共识或临床实践指南的必要性
• 对于中高危GIST内镜治疗后患者，建议追加治疗，如行分子靶向药物治疗或外科评估。
and endoscopiccooperative surgery， LECS）等。
内镜治疗的适应症及禁忌症
胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识
ｍｇ／ｄ，并应考虑是否存在如下因素：（１）患者 量至６００～８００ 将导致疾病加速进展。如果治疗中发生疾病进展．可增加剂 持续用药，直至疾病进展或冈毒性反应不能耐受。中断治疗 ｍｇ／ｄ。如果有效则应 准一线治疗药物：初始推荐剂量为４００ １．甲磺酸伊马替尼是转移复发或不町切除ＧＩＳＴ的标 （二）转移复发或不可切除ＧＩＳＴ的治疗 少到２年。 伊马替尼辅助治疗１年：高危患者．应延长辅助治疗时间至 最佳时问的长短。推荐：对于中危患者，应至少给予甲磺酸 目前尚未有明确的证据确定甲磺酸伊马替尼辅助治疗 ＧＩＳＴ较原发胃者预后差。 术中出现肿瘤破裂。需要特别注意：原发于小肠和结直肠的 ＨＰＦ；（２）手 ｃｍ，和（或）核分裂像数目大于或等于５／５０ 于３ 分级．适合辅助治疗的中、高危患者包括：（１）肿瘤大于或等 是辅助治疗的适应人群。结合ＮＩＨ最新发表的ＧＩＳＴ危险度 验和现有的临床试验结果，专家组一致认为，中、高危患者 转移征象）来仔细评估ＧＩＳＴ的复发风险。结合临床实践经 的部位以及术中情况（肿瘤破裂、出血、坏死、浸润、淋巴结 危患者，手术后应根据肿瘤大小、核分裂像数目、原发肿瘤 ５．辅助治疗：ＧＩＳＴ手术后存在复发风险，特别是中、高 药物．应尽快恢复甲磺酸伊马替尼治疗。 水肿减轻．骨髓造血功能恢复：手术后只要患者能耐受口服 手术十预。手术前应停用甲磺酸伊马替尼１～２周，使胃肠道 术时机。一旦证实疾病进展，需要立即停止药物治疗，进行 马替尼的疗效．避免对甲磺酸伊马替尼无效的病例延误手 ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ有助于早期评估甲磺酸伊 时间范围。过度延长新辅助治疗时间可能导致继发性耐药。 研究结果看．新辅助治疗６个月内施行手术是比较合理的 对于新辅助治疗后的手术时机尚未取得共识。从目前 计术后会严重影响相关脏器功能（如需行人工肛门手术）。 计难以获得阴性切缘；（２）估计需要多脏器联合切除；（３）估 降期．降低手术风险。提高手术切除率。其适应证为：（１）估 ４．甲磺酸伊马替尼新辅助治疗：新辅助治疗可使肿瘤 合上述条件、肿瘤侵犯肠壁较广的其他ＧＩＳＴ。 ｃｍ；（３）胰头十二指肠切除：不符 圈、侵犯肠管长轴小于３ 除：位于十二指肠水平段的ＧＩＳＴ．其侵犯肠壁周径不超过半 切除缝合后发生狭窄梗阻机会不大者；（２）肠段（含肿瘤）切 其适应证如下：（１）局部切除：外生型ＧＩＳＴ，肠壁局部侵犯， 分沟通。取得知情同意。手术切除十二指肠ＧＩＳＴ的方法及 原则。手术并发症和死亡率可能高于其他部位，应与患者充 十二指肠ＧＩＳＴ的手术原则：应遵循ＧＩＳＴ的通用手术 可能引起胃入口狭窄者。 可行全胃切除：近端胃切除适用于胃上部ＧＩＳＴ切除缝合后 多灶性巨大ＧＩＳＴ或同时性多原发肿瘤（如ＧＩＳＴ加胃癌） 量避免，单灶性病变估计需全胃切除者可先行新辅助治疗； ｃｍ一般能满足Ｒ０切除的要求；全胃切除应尽 缘离病灶２ 胃ＧＩＳＴ的手术原则：局部切除适用于大部分患者，切 研究人组病例外，原则上不推荐进行腹腔镜手术。 ５３７ 荐使用“网兜”避免肿瘤破裂播散。对于较大的肿瘤，除临床 间质瘤外科治疗共识中对手术和切缘的要求进行。术中推 在有经验的中心进行腹腔镜切除．并依据国内２００７年胃肠 ｃｍ．可以考虑 推荐常规应用。如果肿瘤直径小于或等于２ 腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导敛腹腔种植．所以不 迹象．否则不必常规清扫。 中播散。ＧＩＳＴ很少发生淋巴结转移．除非有明确淋巴结转移 因之一。因此在完整切除肿瘤的同时．应避免肿瘤破裂和术 瘤内出血或坏死。术前或术中肿瘤破裂是预后差的主要原 ＧＩＳ＇１１瘤体通常质地较脆，尤其体积大的肿瘤．往往有 Ｒ．切除患者的预后比凡切除的患者更差的观点。 进行二次手术。对于低风险的患者来说．目前没有证据支持 术。如果二次手术可能会造成主要功能脏器损伤．则不建议 以控制，不会造成主要功能脏器的损伤．可以考虑二次手 果初次手术仅为Ｒ．切除。预计再次手术难度低并且风险可 ３．ＧＩＳＴ的手术原则：手术日标是尽量争取Ｒ０切除。如 性手术．术后行辅助治疗。 术治疗。但当病变并发出血、梗阻或穿孔时．可考虑行姑息 展、肿瘤虽可切除但伞身情况不能耐受手术．原则上不行手 要器官功能和出现并发症风险、靶向新辅助治疗下肿瘤进 统转移、播散性病变、肿瘤广泛浸润致使手术有可能损伤重 肿瘤增大，则行手术切除。（３）对于多发性肝转移、多器官系 要做人工肛门等，可考虑内镜活枪并定期随访。随访期间如 能涉及开胸、胰十二指肠切除、肠系膜上血管游离困难和需 除。位于食管、十二指肠、空肠近端和直肠的ＧＩＳＴ，手术可 程度，如创伤不大．对相关脏器功能影响小可考虑手术切 少，尚未完全达成共识。下列原则可作参考：评估手术创伤 ｃｍ的肿瘤。目前资料较 者可切除。（２）对于最大径线小于２ 术；原难以完全切除的ＧＩＳＴ经新辅助靶向治疗后肿瘤缩小 手术能完整切除且不严重影响相关脏器功能者可考虑手 变局限，原则上二行手术切除：孤立性复发或转移病变．估计 ｃｎｌ、病 ２．ＧＩＳＴ的手术适应证：（１）肿瘤最大径线大于２ 其他恶性肿瘤时可考虑活检。 周围淋巴结转移时推荐术中冰冻活检。术中肉眼不能排除 能满足氏切除要求．不推荐常规术中冰冻活检。怀疑肿瘤 ＧＩＳＴ不需术中判断是否需要清扫淋巴结．足够的阴性切缘 疫组化检查需时较长。目前仍不能作快速报告。绝大多数 术中冰冻活检只能鉴别肿瘤组织细胞的病理形态．免 前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。 巴瘤），首选内镜超声穿刺活检；（６）直肠和盆腔肿物如需术 者活检；（５）初发疑似ＧＩＳＴ，术前如需明确性质（如排除淋 疗之前推荐活检；（４）经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患 合多脏器切除者可行术前活检；（３）计划甲磺酸伊马替尼治wk.baidu.com发性ＧＩＳＴ能完整切除，不推荐手术前常规活检；（２）需要联 致肿瘤种植播散和出血。手术前活检应遵循：（１）大多数原 １．活检原则：ＧＩＳＴ瘤体质地较软．不适当的术前活检可 （一）原发可切除ＧＩＳＴ的治疗 二、ＧＩＳＴ的临床治疗
胃肠间质瘤基因检测与治疗
GIST的治疗—靶向药物
分子靶向药物治疗：术前治疗和术后辅助治疗
术前进行分子靶向药物治疗的意义： ➢ 减小肿瘤体积，降低临床分期； ➢ 缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，
降低手术风险，增加根治性切除机会； ➢ 对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的
结构和功能； ➢ 对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的患
主要用途
变异类型
肿瘤靶向化疗用药
SNV
Indel
CNV
Fusion
AKT1
ALK
FGFR2
HRAS
PDGFRA
PIK3CA
信号通路2基因
NOTCH1
SMAD4
CDA CYP19A1 MTHFR UGT1A1
CYP3A4 DHFR MDR1
靶向基因
BRAF
EGFR
KIT
KRAS
RET
ROS1
化疗基因
CYP2C8
KIT和PDGFRA基因突变谱和蛋白结构
GIST相关基因突变位点分布
KIT/PDGFRA蛋白结构
ห้องสมุดไป่ตู้
Joensuu H, et al., Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):973-83.
KIT/PDGFRA影响的信号通路
KIT/PDGFRA突变（Gain of function） 影响的信号通路： MAPK信号通路 PI3K信号通路 STAT3信号通路
指南（共识）解读｜从2020年国内外主要指南更新变化解读胃肠间质瘤精准诊治
指南（共识）解读｜从2020年国内外主要指南更新变化解读
胃肠间质瘤精准诊治
从2020年国内外主要指南更新变化解读胃肠间质瘤精准诊治
汪明，曹晖
中国实用外科杂志,2021,41(2):125-129
摘要
酪氨酸激酶受体抑制剂在GIST中取得成功是精准医学时代分子靶向药物治疗的里程碑。2020年，国内外各学术组织围绕GIST的诊疗实践相继发布或更新了各种诊疗指南与专家共识。其中在指南层面，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布我国首部GIST诊疗指南《胃肠间质瘤诊疗指南2020》，美国国家综合癌症网络也对NCCN指南GIST部分内容作出重要更新，二者更新均由最新循证医学证据更新所驱动，将对我国GIST精准诊疗实践产生重要影响。
基金项目：2017年上海市领军人才项目
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海200127
通信作者：曹晖，E-mail:**********************
胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，以伊马替尼为代表的的酪氨酸激酶受体抑制剂（TKI）在GIST中的成功应用已成为精准医学时代分子靶向药物治疗的里程碑性事件。作为一种主要由KIT或PDGFRA基因功能获得性突变驱动的消化道黏膜下肿瘤，GIST的病理学诊断、影像学诊断、外科干预和药物治疗都有一定的特殊性和专业性；各种机制导致的伊马替尼耐药给GIST的临床治疗提出巨大挑战，后线靶向药物的相继问世又给晚期GIST病人的治疗选择带来新希望。我国从事GIST临床诊疗的医务工作者需要紧跟国际和国内学术前沿并掌握最新诊疗进展，结合临床实践更好地开展GIST诊疗事业。
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多数病例具有
C-KIT或 PDGFRA
少数病例涉及 其他分子改变
显示卡哈尔间质 细胞(ICC)分化
活化突变
•
少数病例涉及其他分子改变，包括SDHx、BRAF、NF1、K/N-RAS和PIK3CA等基因突变 ，以及产生ETV6-NTRK3、 FGFR1-HOOK3和FGFR1-TACC1等融合基因
标本要求
鉴于便捷性与操作简单性，CSCO胃肠间质瘤专家委员会推荐沿用NIH2008改良版。
原发完全切除GIST的危险度评估
原发GIST切除术后危险度分级（NIH 2008 改良版）
危险度分级
极低 低 中等
肿瘤大小（cm）
≤2 2.1-5.0 2.1-5.0 ＜2 5.1-10.0 任何
核分裂象数（/50HPF）
手术后的标本，应在离体后30min内，采用足够的3.7%中性缓冲甲醛液 （至少Fra Baidu bibliotek倍于标本体积） 完全浸泡固定
对于直径≥2cm的肿瘤组织，必须每隔1cm予以切开，达到充分固定。
固定时间：12-48h。 以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性 有条件的单位，应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
注：a 给予AFIP1784例患者的研究；b 病例数较少；GIST：胃肠间质瘤；AFIP：美国国防病理学研究所
原发完全切除GIST的危险度评估
原发GIST 疾病进展风险评价表（AFIP 分类）
核分裂象计数（/50HPF） 大小（cm）
≤2 2-5 5-10 ＞10 ≤2 2-5 5-10 ＞10
胃
野生型GIST
（2）Carney 三联征相关性GIST(Carneytriad) ： 无家族性，可伴发肺软骨瘤（常为多灶性） 和肾上腺外副神经节瘤。 仅22%的病例同时合并三种肿瘤，53%同时有GIST和肺软骨瘤，24%同时有GIST和副神经节瘤。 其他可伴发的肿瘤：嗜铬细胞瘤、肾上腺腺瘤和食管平滑肌瘤。 由SDHC甲基化所致，标记SDHB为阴性， 标记SDHA为阳性； （3）Carney-Stratakis综合征相关性GIST： 是一种遗传学疾病，为常染色体显性遗传，不全外显。 由SDHB（10%）、SDHC（80%）和SDHD（10%）的胚系失活性突变所致，突变导致蛋白表达
无（0%）
十二指肠
无（0%）
空/回肠
无（0%） -
直肠
无（0%） 低度（8.5%） 高度（57%） 高度（57%） 高度（52%） 高度（71%）
≤5
极低度（1.9%） 低度（4.3%） 低度（8.3%）
原发完全切除GIST的危险度评估
GIST的危险度评估适用于原发完全切除的GIST
肿瘤大小
核分裂象计数 （50HPF）
肿瘤原发部位
肿瘤是否破裂
评估参数
原发完全切除GIST的危险度评估
各类活检标本，包括 细针穿刺活检、芯针 穿刺活检和内镜活 检等
已发生复发和/或转移 的GIST
不做危险度评估 的情形 SDH缺陷型GIST
≤5 ≤5 6-10 6-10 ≤5 任何
肿瘤原发部位
任何部位 任何部位 胃 任何部位 胃 肿瘤破裂
＞10
高 任何 ＞5 2.1-5.0 5.1-10.0
任何
＞10 ＞5 ＞5 ≤5
任何部位
任何部位 任何部位 非胃原发 非胃原发
原发完全切除GIST的危险度评估
WHO 2013 年版
预后分组
1 2 3a 3b 肿瘤参数
GIST病理诊断和辅助检测
3、GIST的免疫组织化学,采用：
DOG1 CD117
琥珀酸脱氢 酶B(SDHB)
CD34
Ki-67
• 疑为SDHA突变或BRAF突变时，可酌情增加SDHA或BRAF标记
• Ki-67临界值的设定与GIST危险度或预后的相关性尚有待进一步研究
GIST病理诊断和辅助检测
4、GIST的分子检测 有助于一些疑难病例的诊断、指导临床治疗和预测分子靶向治疗药物的疗效。
GIST定义及标本要求 GIST的病理诊断和辅助检测
野生型GIST
小GIST和微小GIST 原发完全切除GIST的危险度评估 规范GIST病理诊断报告
05
06
01 GIST定义及标本要求
GIST定义
GIST
免疫组织化学检 胃肠道最常见 间叶源性肿瘤 临床表现上可 从良性至恶性 测通常表达
CD117和DOG1
原发耐药GIST或KIT/PDGFRA突变型GIST可发生RAS突变。
野生型GIST
5、四重野生型GIST
无KIT/PDGFRA/SDHx/NAS-P（KRAS，BRAF，NF1） 信号通路异常，包括PIK3CA突变、
ETV6-NTRK3、FGFR1-HOOK3和FGFR1-TACC1融合基因等，以及FGFR1突变、NF1综合征 以外的NF1 突变和MYC相关因子X（MAX）突变等。
04 小GIST和微小GIST
小GIST和微小GIST
直径≤2cm的GIST
小GIST
直径≤1cm的GIST
微小GIST
• 大多数小GIST或微小GIST病例在临床上呈良性或惰性经过，但确有极少数病例显示侵 袭性行为， 尤其是核分裂象计数＞5/50HPF或＞10/50HPF者
05 原发完全切除GIST的危险度评估
选择具有一定价值。
野生型GIST的发病率较低，多数单位尚不能开展相应的分子检测，可转至有条 件的单位进行。
GIST病理诊断和辅助检测
5、GIST的诊断思路和标准
胃肠间叶源性肿瘤 CD117、DOG1免疫组化检测
CD117+,DOG1-
CD117-,DOG1+
CD117+,DOG1+
CD117-,DOG1-
经过靶向治疗的GIST
原发完全切除GIST的危险度评估
原发可切除GIST术后复发风险评估系统包括：
美国国立卫生研究院（ NIH，2008改良版） WHO（2013 年版） 美国武装部队病理研究所（AFIP） 美国国家综合癌症网络（ NCCN） 指南（ 2016年第2版） 热像图和列线图（诺模图，Nomogram）
GIST的特殊形态：
多形性细胞（上皮样细胞型GIST、梭形细胞型GIST） 间质可呈硬化性，可伴有钙化（特别是小GIST，偶可呈黏液样） 嗜伊红色的丝团样纤维小结（发生于小肠的GIST内常可见）
GIST病理诊断和辅助检测
2、靶向治疗后的GIST
可发生坏死和/或囊性变
部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴 有广泛胶原化 可伴有多少不等的炎性细胞浸润和组织细胞反应
SDHBIHC+
非SDHB缺
陷型
野生型GIST
1、SDH缺陷型GIST（约占野生型GIST的半数）：
（1）无综合征相关的SDH缺陷性GIST：
发生于儿童和青年人，女性多见。
肿瘤发生于胃，镜下常呈多结节性或呈丛状生长方式，瘤细胞呈上皮样，也可为混合型，约 50%的病例于淋巴管内可见瘤栓，10%左右的病例于区域淋巴结内可见瘤转移，免疫组织化 学标记显示瘤细胞可表达CD117和DOG1，但SDHB表达缺失。 分子检测显示约半数病例SDH亚单位（SDHA、SDHB、SDHC 或SDHD）功能丧失性胚系突 变，其中约30%为SDHA 突变（多为胚系突变）， 免疫组织化学SDHA失表达，20%为SDHB、 SDHC 或SDHD突变。另半数病例SDHC促进子高甲基化和SDH复合体表观基因沉默，常过 表达胰岛素样生长因子受体1R(IGF1R)。
01
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中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2017版)
野生型GIST
3、NF1相关性GIST
GIST 在NF1患者中的发生率为7%。 NF1相关性GIST的患者年龄相对较轻，肿瘤多发生于空肠和回肠，常为多结节性，常伴有 ICC的增生。 分子检测显示NV1功能丢失性胚系突变，但无热点突变，可为插入/缺失或框内移位突变、错 义突变。
4、K/N-RAS突变型GIST
02 GIST的病理诊断和辅助检测
GIST病理诊断和辅助检测
1、基本诊断
组织学上，依据瘤细胞的形态分类：
梭形细胞型（70%） GIST 上皮样细胞型（20%） 梭形细胞⁃上皮样细胞混合型（10%） 即使为同一亚型，GIST的形态在个 例之间也可有很大的差异，包括瘤
细胞密度、瘤细胞异型性、核分裂
象计数和生长方式等。
SDHAIHCSDHBIHCSDHB缺陷 型 SDHAIHC+ 野生型GIST SDHA突变型 SDHB、SDHC、SDHD散发性GIST SDHB、SDHC、SDHD野生型Carney 三联征相关
SDHB、SDHC、SDHD突变型CSS相关
NF1-相关 散发型 BRAF突变 RAS突变 四重野生型
检测方法：聚合酶链反应（PCR）扩增⁃直接测序
• 二代基因测序（NGS）与液体活检在GIST 领域中报道较少，但有少数研究发现其可检测到少见突变类 型，并可能提早发现继发基因突变，具有潜在的可应用性。
GIST病理诊断和辅助检测
存在以下情况时，应该进行分子检测： （1）对疑难病例应进行C-KIT或PDGFRA突变分析，以明确GIST诊断。 （2）术前拟用分子靶向治疗者
肿瘤大小（cm） 核分裂象计数（/50HPF）
疾病进展（患者百分数）
胃GIST 小肠GIST
≤2 ＞2且≤5 ＞5且≤10 ＞10
≤5 ≤5 ≤5 ≤5
0 1.9 3.6 12
0 4.3 24 52
4
5 6a 6b
≤2
＞2且≤5 ＞5且≤10 ＞10
＞5
＞5 ＞5 ＞5
0b
16 55 86
50b
73 85 90
GIST病理诊断和辅助检测
2、靶向治疗后的GIST 根据靶向治疗后所发生的坏死变性区域在肿瘤内所占的比例，推荐组织学效应： 轻微效应：0-10% 低度效应：11-50%
靶向治疗后的 GIST
部分经靶向治疗的GIST可失表达CD117、
中度效应：51-90% 高度效应：＞90%
发生横纹肌肉瘤分化或去分化等改变。
丢失，标记SDHB为阴性。
野生型GIST
2、BRAF突变型GIST：
占野生型GIST 的3%-7%，好发于小肠（56%）其次为胃（22%）。 组织形态上多为梭形细胞型，免疫组织化学标记仍显示CD117（+）、DOG1（+）。 分子检测显示BRAF 基因第15号外显子（ p.V600E ） 突变。少数情况下为甲磺酸伊马替尼耐 药性二次突变。 BRAF 免疫组织化学抗体VE1可帮助识别BRAF 突变型GIST。
（3）所有初次诊断的复发和转移性GIST，拟行分子靶向治疗；
（4）原发可切除GIST手术后，中⁃高度复发风险，拟行分子靶向治疗； （5）鉴别野生型GIST； （6）鉴别同时性和异时性多原发GIST； （7）继发性耐药需要重新检测。
GIST病理诊断和辅助检测
检测基因突变的位点：
C-KIT基因：9、11、13和17号外显子
排除其他 CD117+肿瘤
无突变
KIT/PDGFRA 突变检测
有突变
组织学上无法 排除GIST
无突变
野生型GIST？ SDHB-缺失型 GIST (-)
GIST SDHB免疫组化检测 (+)
非GIST NF1，KRAS， BRAF突变检测
03 野生型GIST
野生型GIST
野生型GIST特指病理诊断符合GIST但分子检测无C-KIT／PDGFRA基因突变者。约85%的儿童 GIST和10%-15%的成人GIST为野生型GIST。
优先检测
PDGFRA基因：第12、14和18号外显子 继发耐药的患者，增加检测C-KIT基因的第14和18号外显子
GIST病理诊断和辅助检测
原发C-KIT基因第11号外显子突变可表现为多种突变类型。其中缺失突变的生 物学行为较点突变等非缺失突变更差，表现为自然预后差、甲磺酸伊马替尼治 疗有效时间相对较短，其对甲磺酸伊马替尼耐药的后续酪氨酸激酶抑制剂治疗
病理解读
02
Powerpoint is a complete presentation graphic package. It gives you everything you need to produce a professional-looking presentation
目录
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