《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版》2017要点
《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
2017中国DVT诊疗指南： NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小， 无需监测凝血功能。单药治疗 急性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当 。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
共41页 第6页
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ACCP 10指南: 推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗
2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的慢 性期治疗疗程
NOACs在国内外VTE诊疗指南的推荐等级逐步提升
未推荐 NOACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南 ESC PE诊断和管理指南
ACCP10 指南： VTE人群均应抗凝至少3个月， 特定人群需延长抗凝
疾病
继发于手术的下肢近端DVT或PE 继发于一过性非手术因素的下肢近端DVT或PE 继发于手术/一过性非手术因素的下肢远端DVT 首发无诱因的下肢近端DVT或PE 首发无诱因的下肢远端DVT 再发无诱因的VTE
合并活动性癌症的下肢DVT或PE
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2017)要点
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染二、临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
深静脉血栓指南ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读1. 前言深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓，常见于腿部。
如果不及时诊断和治疗，可能会引发肺栓塞等严重并发症。
为了提高临床医生对DVT的诊断和治疗水平，美国胸科学会（American College of Chest Physicians, ACCP）发布了深静脉血栓指南，为临床实践提供依据。
本文将对抗凝治疗部分的ACCP指南进行解读。
2. ACCP指南解读2.1 抗凝治疗适应症ACCP指南建议对以下患者进行抗凝治疗：•急性DVT患者•慢性DVT患者•肺栓塞患者•易栓症患者•抗凝治疗预防复发性DVT患者2.2 抗凝药物选择ACCP指南推荐使用以下抗凝药物：•维生素K拮抗剂（如华法林）•直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）•凝血酶抑制剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）2.3 抗凝治疗剂量ACCP指南建议根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素调整抗凝药物剂量。
具体剂量请参考相关药物说明书或专业指南。
2.4 抗凝治疗时长ACCP指南建议：•急性DVT患者抗凝治疗时长为3-6个月•复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他•预防复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他，根据患者情况可延长至12个月或更长时间2.5 抗凝治疗监测ACCP指南建议：•定期监测维生素K拮抗剂（华法林）患者的国际标准化比率（INR）•使用直接口服抗凝药物的患者无需常规监测•凝血酶抑制剂患者需根据药物特点进行监测3. 总结深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管疾病，抗凝治疗是DVT患者的重要治疗手段。
ACCP指南为临床医生提供了关于抗凝治疗的适应症、药物选择、剂量调整、治疗时长和监测等方面的建议。
遵循指南，合理使用抗凝药物，有助于提高DVT患者的治疗效果，降低并发症发生风险。
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《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2017)要点
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017 ）要点深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis ，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良反应是 PE和血栓后综合征（ PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表 1深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏 / 先天性异常纤维蛋白原血症/ 高同型半胱氨酸血症/ 抗心磷脂抗体阳性 / 纤溶酶原激活物抑制剂过多/ 凝血酶原 20210 基因变异 / Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高 / 蛋白 C 缺乏 / V 因子 Leiden 突变 (活化蛋白 C 抵抗 ) / 纤溶酶原缺乏/ 异常纤溶酶原血症 / 蛋白 S 缺乏 / Ⅻ因子缺乏表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征/ 损伤 / 骨折 / 脑卒中、瘫痪或长期卧床/ 高龄 / 中心静脉留置导管 / 下肢静脉功能不全/ 吸烟 / 妊娠 / 产后 / Crohn 病 / 肾病综合征 / 血液高凝状态 (红细胞增多症、 Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) / 血小板异常 / 手术与制动 / 长期使用雌激素/ 恶性肿瘤尧化疗患者/ 肥胖 / 心、肺功能衰竭 / 长时间乘坐交通工具/ 口服避孕药 / 狼疮抗凝物 / 人工血管或血管腔内移植物/ VTE 病史 / 重症感染二、临床表现根据发病时间， DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病 14d 以内；亚急性期是指发病 15～30d；发病 30d 以后进入慢性期；早期 DVT包括急性期和亚急性期。
2017年《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
III期研究荟萃分析： NOACs疗效与VKA相当
事件
VTE复发 致死性PE 全因死亡
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的 慢性期治疗疗程
NOACs在ACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南
• 直接Xa因子抑制剂： • 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预 防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、 中度肾功能不全的患者可以正常使用。 • 单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝 素与华法林合用）疗效相当。 • 推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为 20mgQD。
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ESC PE诊断和管理指南
ESC PE诊断 和管理指南
中国DVT诊疗指南(第二版) ACCP9 VTE抗栓治疗指南
中国DVT诊疗 指南(第三版)
ACCP10 VTE抗栓治疗指南
急性PE中国专家共识
急性PE中国专家共识
NOACs：新型口服抗凝药物
2017中国DVT诊疗指南： NOACs推荐地位提升
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
静脉血栓和出血风险评估
静脉血栓和出血风险评估令狐采学杨中沛中卫护研院 6月8日(一)静脉血栓（VTE）的风险评估建议在每位患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
1对手术患者建议采用 Caprini评分量表（表1)：极低危（0分）、低危（1-2分）、中危（3-4分）、高危（≥5分）推荐意见1.外科手术患者，建议应用Caprini评分进行VTE风险分级【1B】。
2.外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。
3.外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度( Caprini评分1-2分)，建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度( Caprini评分3-4分)建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度( Caprini评分≥5分)；推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。
4.具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症:推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。
【2C】。
对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。
6.外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。
7.出血可能会导致严重后果的外科手术(如顾脑、脊柱手术等)，建议应用机械预防【2C】。
当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颇术)，如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。
2对非手术患者建议采用Padua 评分量表(表2)：总分≥4分为高危，总分＜4分为低危患者。
推荐意见1.内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。
2.内科住院患者，推蒋早期活动【2C】。
3.VTE高风险的内科住院患者：(1)不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】，(2)存在高出血风，推应用机械预防【1A】。
4.活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：(1)单纯接受化疗，不推落常規预防【1C】；(2)留置中心静导，不推荐常规预防【1B】。
DVT诊断治疗指南
DVT临床可能性评估:Wells临床评分
临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
DVT诊断流程
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007,中华医学会外科学分会血管外科学组
急性下肢DVT的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗
DVT临床表现
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。 疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
下肢静脉的解剖
下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。
DVT形成机制
1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。
抗凝疗程
再发的特发性DVT患者建议长期抗凝治疗 (Grade 1A). 无明显诱发因素的首发远端孤立DVT,建议3个月而不是长期抗凝 (Grade 2B). 癌症合并DVT患者,推荐长期治疗的前3至6个月使用LMWH 抗凝(Grade 1A),而后VKA or LMWH 长期抗凝或直至癌症痊愈 [Grade 1C]. 接受长期抗凝治疗患者,需要定期个体化地再评估风险与获益 (Grade 1C).
下肢深静脉血栓形成后综合征的预防与治疗
下肢深静脉血栓形成后综合征的预防与治疗下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis）是临床常见、高发疾病，有着发病率高，复发率高的特点[1]。
下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）作为DVT的慢性表现，主要临床症状表现为下肢反复肿胀、皮肤色素沉着甚至下肢慢性溃疡，极大的影响患者的生活质量及医疗支出。
有相关文献报到DVT患者中约20%-50%的患者会存在PTS表现，其中约有10%-20%会发展成重度PTS，因此PTS的预防及治疗对于DVT患者至关重要[2]。
1.PTS的发病机制与诊断PTS的发病机制现阶段尚不明确。
静脉回流障碍及静脉回流通常被认为是其发生的主要病理生理变化，静脉压力升高是PTS发生的中心环节。
慢性静脉高压导致血管管壁、瓣膜的炎症反应机制被激活从而产生组织结构重构，导致PTS发生[3]。
现阶段临床工作中，通常以Villalta评分评估患者是否存在PTS以及PTS程度进行分级[4]。
但Villalta评分仍存在其局限性，评分主要基于患者的体征以及自我感受进行评定。
同时，Villalta评分并不是一成不变的，随着患者的病程变化，Villalta评分也会随之改变。
1.PTS的预防2.1预防DVT复发：预防DVT复发是预防PTS发生的首要治疗方案[5]。
此外，DVT复发常见于同侧肢体，为降低DVT复发的概率，故初发DVT的患者需进行足量足疗程抗凝，同时对于存在无法根治的基础疾病如易栓症、恶性肿瘤等疾病的患者，因适当延长抗凝疗程。
有相关文献报到[6]，院外口服维生素K拮抗剂的DVT患者，抗凝达标患者（INR2—3）与抗凝效果未达标的患者（INR＜2）急性对比，未达标组发生PTS的概率较达标组提高3倍，因而抗凝治疗对于PTS的发生有着重要影响。
2.2弹力袜：弹力袜通过改善改善组织微循环及缓解下肢水肿，进而缓解静脉高压，避免PTS的发生[7]。
2017《深静 脉血栓形成的诊断和治疗指南》诊断标准
2017《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》诊断标准根据2017年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》，深静脉血栓形成的诊断标准主要包括临床症状和辅助检查。
患者可能出现突发的一侧肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等症状。
辅助检查中，血浆D-二聚体检测、彩色多普勒超声检查和静脉造影是常用的方法。
对于有急性症状的低危患者，D-二聚体检测阴性可排除血栓可能，阳性则需进一步超声检测。
对于中高危患者，直接进行血管彩超检查，若与临床症状不符，则进一步进行静脉造影检查。
静脉血栓和出血风险评估
静脉血栓和出血风险评估杨中沛中卫护研院6月8日(一)静脉血栓（VTE）的风险评估建议在每位患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
1对手术患者建议采用 Caprini评分量表（表1)：极低危（0分）、低危（1-2分）、中危（3-4分）、高危（≥5分）推荐意见1.外科手术患者，建议应用 Caprini评分进行VTE风险分级【1B】。
2.外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。
3.外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度( Caprini 评分1-2分)，建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度( Caprini 评分3-4分)建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度( Caprini评分≥5分)；推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。
4.具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症:推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。
5.多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7-14d【2C】。
对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。
6.外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。
7.出血可能会导致严重后果的外科手术(如顾脑、脊柱手术等)，建议应用机械预防【2C】。
当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颇术)，如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。
2对非手术患者建议采用 Padua 评分量表(表2)：总分≥4分为高危，总分＜4分为低危患者。
推荐意见1.内科住院患者，建议应用 Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。
2.内科住院患者，推蒋早期活动【2C】。
3.VTE高风险的内科住院患者：(1)不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】，(2)存在高出血风，推应用机械预防【1A】。
4.活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：(1)单纯接受化疗，不推落常規预防【1C】；(2)留置中心静导，不推荐常规预防【1B】。
深静脉血栓诊断和治疗指南PPT演示课件
关于何时开始抗凝治疗以及使用何种药物存在争议，不同指南和专家意见不一。
溶栓治疗的适应症与禁忌症
溶栓治疗在某些情况下可能有效，但其适应症和禁忌症尚不明确，需要进一步研究。
手术取栓与导管溶栓的优劣比较
手术取栓和导管溶栓是两种常用的治疗方法，但它们的优劣比较缺乏高质量的临床试验数 据支持。
• 临床表现和诊断方法：DVT的临床表现包括肢体肿胀、疼痛、浅静脉扩张等。 诊断方法包括超声检查、静脉造影和D-二聚体检测等。
• 治疗原则和常用药物：DVT的治疗原则包括抗凝、溶栓和手术治疗。常用药物 包括华法林、低分子肝素等抗凝药物，以及尿激酶、链激酶等溶栓药物。
新型技术在深静脉血栓领域应用前景
预防措施
鼓励早期活动、避免长时间久坐或卧床、控制体重、戒烟限酒等。对于高危人 群，可采取药物预防或机械性预防措施，如穿弹力袜、使用间歇充气加压装置 等。
02 诊断方法与技巧
临床表现及体征识别
01
02
03
04
疼痛
深静脉血栓常导致局部疼痛， 可表现为持续性或间歇性。
肿胀
受累肢体或部位可出现肿胀， 程度因血栓大小和部位而异。
05 临床实践中的挑战与争议
诊断困难原因分析
症状不典型
01
深静脉血栓的症状多样且不典型，容易被误诊或漏诊。
影像学检查的局限性
02
虽然超声和CT等影像学检查在诊断中起到重要作用，但其准确
性和特异性有待提高。
缺乏统一诊断标准
03
目前深静脉血栓的诊断标准尚未统一，不同医生和医疗机构之
间可能存在差异。
治疗策略选择争议
加强宣传教育
提高公众对DVT的认识和重 视程度，促进早期发现和治 疗。
静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理制度
1.目的为规范住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的评估、预防、诊断、治疗、随访、质控的全流程管理, 降低VTE的发生率和致残率、致死率, 最大限度保障患者安全,特制定本办法。
2.目标规范管理。
3.适用范围全院临床、医技科室4.名词定义5.静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism, DVT) 和肺血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism, PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病, 是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。
6.内容5.1组织架构5.1.1 院内VTE防治管理委员会。
职责: 制定院内 VTE 防治管理规章制度并监督实施；制定院内 VTE 防治管理实施方案及防治工作手册；制定院内 VTE 防治的关键数据指标、监测指标及考核指标；制定院内 VTE 防治的计划, 定期进行总结、考核和评价；明确各有关部门、人员在防治工作中的责任；建立 VTE 救治绿色通道；定期召开 VTE 专题培训和教育； 8每季度召开 VTE 防治管理委员会会议。
5.1.2 院内VTE防治管理办公室。
职责: 负责医院内 VTE 防治工作的具体执行, 对医院内 VTE 防治落实情况进行检查和指导；对 VTE 防治管理进行监测、分析和反馈, 提出改进措施并指导实施, 并根据反馈情况进行不断的评议和改进；定期评价改进后的效果；对医务人员和管理人员进行医院内 VTE 防治培训并考核。
5.1.3科室VTE防治管理小组：职责：各科主任作为科室第一责任人, 全面负责本科室 VTE 防控管理的各项工作；对本科室的发生的 VTE 病例及 VTE 防控环节进行监测, 采取有效措施, 降低本科室 VTE 发病率；发生院内 VTE 时, 及时采取措施, 将危害降低到最低, 24小时内填写院内VTE 事件上报表报送医务处和护理部, 并组织分析；对本科室医护人员医院 VTE 防治知识培训；每月对本科室人员落实 VTE 防治工作情况进行抽查、考核和持续改进。
七叶皂苷钠在下肢深静脉血栓患者术后治疗中的应用观察
实用中西医结合临床2021年1月第21卷第1期•25•七叶皂苷钠在下肢深静脉血栓患者术后治疗中的应用观察王会敏（河南省人民医院血管外科郑州450003）摘要：目的：观察七叶皂苷钠在下肢深静脉血栓患者导管溶栓术后洽疗中的应用效果。
方法：选择2017年12月~2019年12月收洽的72例下肢深静脉血栓患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组各36例。
对照组在溶栓术后皮下注射低分子肝素钙，观察组在对照组基础上联用七叶皂苷钠，持续洽疗10d。
比较两组凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血浆纤维蛋白原、白介素-6、C-反应蛋白，肢体消肿率及不良反应发生情况，洽疗6个月后随访复发率。
结果：两组洽疗后凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间高于洽疗前，血浆纤维蛋白原水平低于洽疗前，且观察组血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间水平低于对照组，活化部分凝血酶时间高于对照组（P V0.05）。
观察组大腿和小腿消肿率高于对照组，血清白介素-6和C-反应蛋白水平低于对照组（P V0.05），两组患者洽疗期间均未发生明显不良反应，两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。
结论：七叶皂苷钠可以有效降低下肢深静脉血栓术后炎症介质水平，改善血液高凝状态，缓解下肢肿胀关键词:下肢深静脉血栓；七叶皂苷钠；导管溶栓中图分类号：R543.6文献标识码：B下肢深静脉血栓（DVT）是一种临床常见病，与长期卧床、静脉曲张、创伤等引起的血液循环障碍、血液高凝状态等有关叭深静脉导管溶栓术是临床治疗DVT的主要方法之一，术后联合溶栓药物治疗，可提高血栓溶解率，降低术后复发率，但仍有部分患者治疗效果不理想［2~3］O七叶皂苷钠是一种来源于七叶树科植物娑罗子的中成药，具有抗炎、抗氧化、改善微循环、保护血管壁等作用叫有研究显示，七叶皂苷钠配合溶栓药物治疗可以明显改善血液循环，提高DVT患者治疗的临床疗效叫但七叶皂苷钠在DVT溶栓术后的应用报道较少，其作用效果尚不明确。
2019年深静脉血栓形成的诊断和治疗的指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“DVT诊治指南”，后与第三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定，由吴庆华和罗小云执笔。
本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。
2 006年3月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经200 5年11月26日和2007年6月11日北京医学会血管外科专业委员会会议以及2007年8月25日第三届中国静脉论坛预备会议等反复认真研究修改，2007年9月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。
当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。
我国血管外科著名专家(按姓氏拼音字母顺序排列)陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(p ulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboe mbolism，VTE)。
DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT 后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于D VT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为提高我国对DVT 的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。
一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
DVT诊断治疗指南复习课程
除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography, CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%
DVT临床表现类型
小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。 髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。
IV UFH 作为 DVT初始治疗
IV UFH治疗ADVT,建议负荷 (80 U/kg or 5,000 U), 后给予(initially at a dose of 18U/kg/h or 1,300 U/h),然后监测activated partial thromboplastin time (APTT)调整剂量 (Grade 1C).
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
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《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》(20１7）要点深静脉血栓形成（deｅp venoｕs ｔhｒombosis,DVＴ）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(ＰE),DVT与ＰE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)。
是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良反应是ＰＥ和血栓后综合征（PＴS),它可显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡。
一、病因和危险因素DVＴ的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2)。
DVＴ多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原2０210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高／蛋白C缺乏／V因子Leiden突变(活化蛋白Ｃ抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白Ｓ缺乏／Ⅻ因子缺乏髂静脉压迫综合征/损伤/骨折／脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后／Ｃrｏhｎ病/肾病综合征／血液高凝状态（红细胞增多症、Waldenstｒom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者／肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具／口服避孕药/狼疮抗凝物／人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染二、临床表现根据发病时间，DVＴ分为急性期、亚急性期和慢性期。
ﻫ急性期是指发病１4d以内；亚急性期是指发病15～30ｄ；发病3０d以后进入慢性期;早期D ＶＴ包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病１~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Ｈｏmans征和Neuｈｏf征阳性。
严重的下肢ＤＶT，患者可出现股青肿，是下肢DVＴ中最严重的情况。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,提问升高。
如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应ＰE的临床表现。
慢性期可发展为PTS,一般指急性下肢DVT6个月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。
在诊断为下肢ＤVT的最初2年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有约20%～55%的患者发展位PTS,其中5%~1０%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。
三、诊断对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。
(一）辅助检查１．血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差。
可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。
2.彩色多普勒超声检查：灵敏性、准确性均较高,临床应用广泛,是DVT诊断的首选方法,适用于筛查和监测。
该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(＞90%),对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。
3. CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用ＣTV及CT肺动脉造影检查,可增加VＴE的确诊率。
4.核磁静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓。
５.静脉造影准确性高，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。
目前，临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。
(二)临床可能性评估和诊断流程1．DVT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分(表3）。
临床可能性：低度≤0;中度1~2分;高度≥3。
2. DVT诊断流程：见图1。
推荐: 对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。
当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时,行D-二聚体检测,阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。
四、治疗(一) DＶＴ的早期治疗１. 抗凝抗凝是DＶT的基本治疗。
可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通,降低PE发生率和病死率。
但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。
抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂,后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹａ因子抑制剂等。
(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。
一般静脉持续给药。
起始剂量为８0~100U／kg静脉推注，之后以10~２0U·kg-1·h-1静脉泵入,以后每4~６小时根据激的部分凝血活酶时间（APTT)再作调整。
肝素可引起血小板减少症(HＩT)，常于应用肝素５d后出现，在使用的第３~1０天复查血小板计数。
（2)低子肝素(如那曲肝素等): 使用时大多数患者无需监测凝血功能。
临床按体重给药,每次100Ｕ/ｋｇ，每１2小时１次,皮下注射,肾功能不全者慎用。
（３)维生素Ｋ拮抗剂(如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测ＩNR。
治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5~6．0mg／d,2~3天后开始测定INR,当INR稳定在２.0~3．0并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。
(4）直接Ⅹa因子抑制剂: 在国内,利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗,轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。
推荐用法:前三周１5mgＢid,维持剂量为20mgQＤ。
（5) 直接Ⅱa因子抑制剂：阿加曲班：主要适用于急性期、HIT及存在ＨIT风险的患者。
推荐一: 早期DVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素Ｋ拮抗剂，在INR达标且稳定24ｈ后，停用低分子肝素。
推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
高度怀疑ＤVT者，如无禁忌,在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。
有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂。
2.溶栓治疗（1)溶栓药物: 尿激酶最为常用,对急性期的治疗具有起效快，效果好,过敏反应少的特点。
常见的不良反应是出血。
一般首剂为４000U/kg，３0ｍin 内静脉推注；继以60~120万U/ｄ，持续72～96ｈ，必要时延长至5～７d。
重组链激酶,溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。
重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低，可重复使用。
新型溶栓药物包括瑞替普酶(rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,溶栓效果好、单次给药有效，使用方便,不需调整剂量，且半衰期长。
(2)降纤药物：常用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗ＤＶT的安全性高。
（３)溶栓治疗的适应证：急性近端ＤVT（髂、股、腘静脉)；全身状况好；预期生命>１年和低出血并发症的危险。
(4）溶栓治疗的禁忌证: ①溶栓药物过敏;②近期（２~4周）有活动性出血,包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压(>160/１１0mmHｇ）;⑥严重的肝肾功能不全;⑦细菌性心内膜炎;⑧出血性或缺血性脑卒中病史者;⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。
溶栓方法: 包括导管接触性溶栓和系统溶栓。
导管接触性溶栓(CDＴ）优势明显,能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短,并发症少。
为临床首选的溶栓方法。
CDT的入路主要包括顺行入路和逆行入路。
两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义。
溶栓治疗的并发症及处理: （1）出血: (2)肺动脉栓塞: （３)过敏反应(溶栓药物相关):3．手术取栓：是清除血栓的有效治疗方法,可迅速解除静脉梗阻。
常用Fogarｔｙ导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
4．机械血栓清除术:经皮机械性血栓清除术（ＰMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。
推荐：对于急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存期≥１年、出血风险较小的患者,可首选CＤT。
如条件允许,可行PMT 与ＣＤT联合清除血栓。
出现股青肿时,应立即行手术取栓或PMT、CＤT 等治疗。
对于病史7d 以内的中央型或混合型DVＴ患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。
5．合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:推荐：成功行CDT 或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>５0%,建议首选球囊扩张、支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
6.下腔静脉滤器：推荐: 对单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器.ﻫ对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；(２)急性DVT拟行CDＴ、PＭＴ或手术取栓等血栓清除术者;（3)具有急性DＶT、ＰＥ高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。
7.压力治疗：血栓清除后,患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。
（二)DVＴ的慢性期治疗ＤVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。
ﻫ1.抗凝治疗:推荐一: 对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。
其中继发于手术或一过性危险因素的初发DＶＴ患者,抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DＶT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。
ﻫ推荐二：伴有肿瘤的下肢DVＴ或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后袁建议延长抗凝治疗．维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INＲ维持在2．0～３.０，需定期监测。
2. 其他治疗：3.物理治疗:推荐：对于慢性期患者,建议服用静脉活性药物,有条件者可使用肢体循环驱动治疗。
五、血栓后综合征的诊断、治疗血栓后综合征的治疗：（1）压力治疗：是PTＳ的基础治疗,有助于减轻或改善PTS症状。
包括分级加压弹力袜(ECSｓ)和间歇气压治疗。
（2）运动训练:能够减轻ＰTS的症状,提高患者生活质量。
（３）药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善ＰTＳ的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。
(４)血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本１0年以上远期疗效结果,所以对于年龄较小预期寿命较长、Vilｌata评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。