肝细胞移植的研究进展
肝脏外科的现状与进展
分子病理学诊断
随着分子生物学技术的发展，分子病理学诊断在肝脏肿瘤中的应用逐渐
增多，有助于深入了解肿瘤的发病机制和指导个体化治疗。
手术技术
传统开腹手术
开腹手术是肝脏外科的传统手术方式，适用于各种肝脏疾病的治 疗。
腹腔镜手术
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在肝脏外科的应用越来越广泛 ，具有创伤小、恢复快等优点。
肝脏外科的现状
手术技术
肝脏外科手术技术不断改进，包括微创手术、精准切 除等，提高了手术效果和患者生存率。
肝移植
肝移植手术已经逐渐成熟，成为治疗某些严重肝病的 有效手段。
疾病谱变化
随着人们生活方式的改变，脂肪肝、肝癌等疾病的发 病率逐渐上升，成为肝脏外科关注的重点。
02
CATALOGUE
肝脏外科的常见疾病
对肝脏外科的未来展望
1 2 3
跨学科合作
肝脏外科需要与肿瘤内科、介入科、影像科等学 科进行更紧密的合作，共同制定治疗方案，提高 治疗效果。
创新药物研发
针对肝癌的靶向药物和免疫药物等创新药物的研 发将为肝癌治疗提供更多选择，提高患者的生存 率和生活质量。
临床与基础研究结合
肝脏外科需要进一步加强临床与基础研究的结合 ，深入探讨肝癌的发生、发展机制，为肝癌治疗 提供新的思路和方法。
肝脏外科面临的挑战和机遇
肝癌的早期诊断
提高肝癌的早期诊断率是肝脏外科面临的重要挑战，需要加强公众健康教育，提高肝癌 的筛查和诊断意识。
复杂手术的挑战
对于巨大肝癌、多发肝癌等复杂手术，肝脏外科医生需要具备更高的手术技巧和经验， 同时需要综合运用多种治疗手段。
新技术的应用
随着新技术的发展，肝脏外科医生需要不断更新知识，掌握新技术，并将其应用到临床 实践中，以提高手术效果和患者生存率。
人工肝技术的最新研究进展
人工肝技术的最新研究进展人工肝作为一种补救已经接近衰竭的肝脏功能的可行手段，近年来在临床应用中展现了越来越广阔的前景。
人工肝技术涉及到多个学科领域，如生物工程学、医学、药学等，其发展需要多方合作共同推进。
目前，人工肝技术的最新研究进展集中在以下几个方面。
一、生物材料的优化改良目前人工肝的设计中使用材料多为自然或合成聚合物，使用降解型微孔材料或纳米材料、多孔材料来替代自然或合成聚合物的人工肝已引起了越来越多的关注。
这种材料可以更好地模拟肝脏生物微环境，具有良好的生物相容性、优秀的生物相互作用、可控的生物降解率和特殊的物理化学特性。
同时，这种材料的多孔性结构可以提高人工肝的负载能力，增加人工肝与体内相关生物反应物的接触面积，提高其吸附、转运和代谢能力，为增强人工肝的功能提供了更好的手段。
二、酶学技术的进步酶学技术是现代医学中产生最早的一种人工肝技术。
使用酶学技术制备的人工肝可以模拟体内一系列的生化环节，从而达到清除有毒物质的目的。
随着酶学理论的不断完善与发展，人工肝中所使用的酶也逐渐发生了变化，从原来的单个细胞酶转变成了基于细胞生物工程技术的多酶复合体系，如在人工肝中使用包括四种不同磷酸酯酶的复合酶系统，可以在较短时间内完成对较高剂量的丙种球蛋白和硝酸钠的清除，其生理功能和药理学特性优于目前常用的凝血因子和清蛋白制剂。
三、细胞工程技术的应用细胞工程技术的应用是人工肝发展的一项重要领域。
利用干细胞技术和基因工程技术构建的肝细胞系可以大量生产肝细胞，并以此为基本单元搭载人工肝系统，这种新形式的人工肝系统具有良好的生物相容性、稳定性和良好的再生效果，在体内性能也更为接近自然肝脏。
同时，细胞工程技术的应用也使得肝脏移植手术难度和费用进一步降低。
四、医学影像技术的发展医学影像技术已成为临床治疗和诊断的重要手段，密切相关的人工肝技术也在此方面获得了飞速发展。
具备光孔光容的光学技术、磁共振成像技术、计算机断层扫描的无损样本分析是当前最为先进的图像分析技术。
干细胞移植治疗肝硬化的相关研究进展
【 文献 标 识码 】 Ａ
【 章 编号 】 Ｄ Ｉ１． ９９ｊｉ ｎ １７ —５ １２ １． ｉ０ ６ 文 ０ ：０３ ６／． ｓ．６ ２３ １．０ １ ｉ． ９ ｓ
干 细 胞 是 指 具 有 自我 更 新 与分 化 能 力 的一 类 细 胞 群 ， 够 能
细 胞 。在 正 常情 况 下 ， 圆 细胞 处 于休 眠 期 ， 量 非 常 少 ， 有 卵 含 只
西部 医学 ２ １ ０ １年 １ １月 第 ２ ３卷 第 ｌ 期 Ｍｅ Ｗｅｔ ｈｎ ， ｏ ｅ ｅ ０ １ Ｖｏ． ！ ！ １ ｄＪ ｓ Ｃ ｉａ Ｎ ｖｍｂｒ２ １ ， １
肝细胞移植治疗肝病的研究进展
肝细胞移植治疗肝病的研究进展肝脏是人体最大的内脏器官之一，其功能极为重要。
肝细胞是肝脏中最基本的细胞，承担着肝脏的生理代谢功能。
然而，由于各种原因，如感染、化学毒物等，肝细胞损伤导致肝病的发生。
在传统的治疗方法中，如药物治疗、手术治疗等，其效果不尽如人意。
而在近年来，肝细胞移植因其独特的优势在治疗肝病中逐步崭露头角。
本文旨在探讨肝细胞移植治疗肝病的研究进展。
一、肝细胞移植的定义肝细胞移植是将健康的肝细胞或肝脏组织移植给患者的治疗方法。
其理论基础在于：正常的肝细胞具有一定的分裂能力，可以与患者的肝细胞进行融合，通过代替患者肝脏中缺失或损伤的功能组织细胞，达到治疗肝病、缓解症状的目的。
二、肝细胞移植治疗的适应症肝脏疾病对肝脏功能造成的不可逆代价十分巨大，治疗难度较大，肝细胞移植治疗的适应症主要包括：1.急性肝功能衰竭：如急性乙型病毒性肝炎引起的急性肝功能衰竭；2.肝硬化：由于慢性肝炎、酒精性肝病等疾病导致的肝功能衰竭；3.肝癌：由肝细胞、胆管上皮细胞瘤等引起的肝脏恶性肿瘤。
三、肝细胞移植治疗的方法肝细胞移植通常采取肝脏切取技术，利用现代生物技术手段将健康的肝细胞组织进行扩增和培养，再通过一定的移植手段移植到患者的肝脏内。
肝移植可以是同种异体移植，也可以是异种移植。
同种异体移植是指将同种动物（如猪）的肝细胞进行移植，而异种移植是将不同种类的动物（如猴子）的肝细胞进行移植。
虽然同种异体移植可能存在移植物排斥等问题，但因为其适应性好、移植后生还率高，在实际应用中具有广泛的应用前景。
四、肝细胞移植治疗的优势相较于传统的治疗方法，肝细胞移植治疗具有许多优势：1.肝细胞移植可以在很短的时间内改善肝功能，显著缓解症状；2.肝细胞移植可以有效地治疗无法通过传统方法治愈的肝脏疾病，提高其治疗效果；3.肝细胞移植是一种无创的治疗方法，具有极低的并发症风险；4.肝细胞移植可以通过良好的生物学技术手段，使得患者的身体排异反应的风险得到极大的降低。
肝细胞移植嵌合体动物模型研究进展
Ｍｅｉ ｌＲ ｃｐ ｄｃ ｅａ ａ
肝细胞 移植 嵌 合体 动物模 型研 究进 展
陈加玲 。宋志 军 李 ， ，
中圈分类号 ：３ ３２ Ｒ ７．１ 文献标识码 ： Ａ
瑗。
文章编号 ：０ ６２ ８ （ ０９ ０ －１７０ １０ －０４ ２０ ） ２０ ７ －３
法、 移植 肝 细胞 增殖 等 情 况 。
第 二类是肝 细胞再 生嵌 合体 模 型 ： 人 肝 细 胞 移植 给具 将 有 免疫缺 陷或有特 异性 肝脏 损害 的小 鼠， 肝 细胞 迁移 人 到小 鼠肝 脏 内 ， 殖并 重 建 增 小 鼠肝脏 。两类模 型均Ｂ
ｍ ｎａ Ｒ ｓａｃ ｅ ｐ ｒ ｎ ＂ ｕ ｏ ｒ ｏｐ ａ ． ｕ ｎ ｘ Ｍｅｉａ ｎｔｒ ｔ ． ａ ｎｎ ３ ０ ｌ Ｃ ｉａ ｅ ｔｌ ｅ ｒ ｅ ｈＤ ａｔ ｔ ｏ Ｔ ｍ ｕ Ｈ ｓｉ １ Ｇ ａ ｉ ｄｃ ｌ ｉ ｓ ｙ Ｎ ｎ ｉｇ ５ ０ ２ ， ＾ｎ ） ｅ ｍ １ ｔ ｇ Ｕ ｅｉ
１１１ 对 移植 物 耐 受 的嵌 ．． 合体模 型 人 肝 细 胞 一 鼠 大
嵌 合体是 先用人 胎肝细 胞诱 目前 ， 乏经济 有效 的乙型肝 炎病毒 （ｅａｉｓＢ 导胎 鼠对人 肝细胞 产 生免 疫 耐受 。出生 后再 把 人肝 缺 ｈｐｔｉ ｔ
ｖ ｕ， Ｂ 感 染模 型是 研究 Ｈ Ｖ 的主 要 障碍 之 一 。 细胞 移植 到大 鼠体 内 ， 而 建立 针 对 移 植 物耐 受 的 ｉ ｓＨ Ｖ） ｒ Ｂ 从 体外 细胞模 型研究 Ｈ Ｖ感 染缺 乏 稳 定 支持 Ｈ Ｖ复 动物 模型 ＿ 。动物在胚 胎 发育 时期 免 疫 系统 尚未成 Ｂ Ｂ ５ ｊ 制 的细胞 系 ， 原代 人肝 脏 细胞 培养 虽 能 支持 Ｈ Ｖ复 熟 ， 触 到 外 来 抗 原 时 ， 逐 渐 对 这 些 抗 原 产 生 耐 Ｂ 接 会 制 ， 易感 性 低 ， 支 持病 毒 长 期 复制 ； 但 不 且体 外 细 胞 受 。蒋黎 等 在孕 鼠妊 娠 １ ８ｄ时 ， 露 孕 鼠子 ４～１ 暴 培养 只能模 拟 细 胞 在 体 内生 长 的组 织 环 境 ， 乏 与 宫 ， 胎 鼠腹 腔 内注射 人胎 肝 细胞 ， 缺 在 导致 胎 鼠对人 肝 非 实质 细胞 的相 互作 用 以及一 些特 异性 的 细胞 外 因 细胞 发 生特 异性 耐受 ； 其 出生 ２ 在 ４ｈ内在 脾 内注射 素等， 因此 该 模 型 不 能 真 实 反 映 Ｈ Ｖ 在 体 内 的 感 人原 代肝 细胞 ， Ｂ １周后 给幼 鼠肌 肉或腹 腔 内接种 慢性 染 。在体 内动 物 模 型 中 ， 猩 猩 等 灵长 类 动物 作 为 乙型肝炎 患者 的血清 ， 黑 使其 感 染 Ｈ Ｖ。在此 模 型 中 Ｂ Ｈ Ｖ感 染模 型已得 到 公 认 ， 其价 格 昂贵 以及 受 伦 可 检测到人 肝细 胞 型细胞 角 蛋 白 Ｃ １ ， Ｂ 因 Ｋ ８ 以及 Ｈ ｓ ｇ ＢＡ 理道德 约束 等 因素 ， 应 用 受 到 一定 的 限制 。有 报 在 大 鼠肝组 织 中的表 达 ， 初步 作 为 嵌 合 肝 中 人肝 其 可 道 ， 长类 动 物树 嗣支 持 Ｈ Ｖ 的复 制 … ， 其 感 染 细 胞感 染 ＨＢ 灵 Ｂ 但 Ｖ的证 据 。但 这种 嵌 合 肝 中人 肝 细胞 Ｈ Ｖ为一过 性 ， Ｂ Ｂ Ｈ Ｖ复 制 和 表 达 水 平 低 ， 毒 滴 度 的数 量少 、 性 以及 病 毒感 染 率 也 较 低 ， 病 活 因此 推 广 也 很低 ， 因此难 以推 广 。也有 用 Ｈ Ｖ相 关 病毒 如 受 限 制 。 Ｂ 土拨 鼠 Ｈ Ｖ 、 Ｈ Ｖ ４等 建 立 的动 物 感 染 模 型 ， Ｂ 鸭 Ｂ Ｈ Ｖ．ｒ ｒ 小 鼠模 型 是 用 大 剂 量 射 线 全 身 照 Ｂ Ｔｉ ａ ｍｅ 但 这些病 毒与 Ｈ Ｖ 的基 因组仅 为 相似 ， 基 因转 录 射 Ｂ ｌ 小 鼠 ， 坏 正 常 的免 疫 系 统 及 骨髓 后 ， Ｂ 其 ａ ／Ｃ ｂ 破 立 调控机 制也存 在一定 差 异 ， 不能 完全 代 替 ＨＢ 进行 即静脉注 射严 重 联合 免 疫 缺 陷 （ｅｅ ｏ ｂｎｄｉ－ Ｖ ｓｖｒ ｃｍ ｉｅ ｍ ｅ ｕ ｏｅ ｃ ｎｙｄｓ ｓ ， ＣＤ） ｉｅ ｅ 研究 。随着分 子 生 物 学 、 毒 学 及 免疫 学 等相 关 学 ｍ ｎ ｄｆ ｉ ｃ ｉ ａｅ Ｓ Ｉ 小 鼠 的 骨髓 细 胞 重 建 病 科 的发 展 ． 通过 肝细 胞移 植建 立 的嵌 合体 模 型 ， 为研 造 血功 能 ， 然后再 将 已感 染 Ｈ Ｖ 的人 肝组 织植 于 小 Ｂ 究肝 炎病 毒感染 动 力学 及病 毒性肝 炎 的演 变提 供 了 鼠 肾包囊 下或耳廓 而成 。约 ８ ％ 的小 鼠可 以在 移 ０ 坚实 的技术 支持 ， 为 肝 细胞 移 植 用 于 治 疗 重 型肝 植 人 肝细胞 中检测 到嗜 肝病 毒科病 毒基 因组 的复制 也 Ｎ Ｊ并 炎肝衰竭患者提供了理论基础。本文就有关肝细胞 中间体—— 共价 闭 合 环状 Ｄ Ａ ， 检测 到 病 毒 血 移植建 立肝嵌 合体动物 模型 的研究作 一综述 。 １ 肝嵌 合体模 型 １１ 人． ． 鼠肝嵌合 体模型
肝移植进展-郑树森
肝移植进展浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科/卫生部多器官联合移植研究重点实验室郑树森中国的肝移植起源于上世纪70年代，经过30多年的建设发展，在移植数量和质量方面逐步接近甚至在有些方面赶超欧美发达国家。
近5年来，我国肝移植事业更呈专业化和规模化发展，每年肝移植例数已超过2000例，据中国肝移植注册(China LiverTransplantRegistry，CLTR)统计显示我国大陆肝移植例数9118例中，总体1年、3年和5年生存率分别达84％、80％和76％。
在肝移植乃至活体肝移植蓬勃发展的过程中，我们积累了富有中国特色的自身经验，并逐渐融入国际移植界这一大家庭。
本文就若干热点问题的进展作一阐述。
1.活体肝移植(LDLT)肝移植供肝来源严重短缺是国际性问题，严重地制约了移植技术的推广应用，在尚未制定“脑死亡法”的国家，供受体间的矛盾更加突出，每年数以万计的患者在等待供器官的过程中死亡。
1989年，巴西的Raia报告人类首例活体肝移植；同年澳大利亚Strong对一例胆道闭锁的幼儿成功实施了活体部分肝移植；1993年，日本的Makuuchi等成功地施行了首例成人间左叶活体肝移植；同年，世界首例成人间右叶活体肝移植也由日本Yamaoka等人成功开展；1996年，香港玛丽医院成功开展了首例成人活体扩大右半肝移植。
从此，活体肝移植在全球范围内得到了迅速发展，迄今全球已完成13000余例，受体1年存活率超过90％，2年存活率超过85％，取得了令人鼓舞的成果。
国内活体肝移植的开展已有10余年历史，供肝从左肝外叶、左半肝、右半肝发展到扩大右半肝，从成人到儿童肝移植发展到成人间的活体肝移植。
活体肝移植相对于尸体肝移植更加复杂、技术难度高，供、受体双方都面临手术失败和术后并发症的风险。
活体肝脏移植的重要伦理学前提是保证供体的安全，因此术前需以影像学手段充分评估残余肝脏体积(RLV)及其与全肝体积(TLV)的比例，以保证残余肝脏能在术后及早恢复代谢功能，尽可能避免并发症的发生。
肝移植护理新进展课件
术前护理—术前准备
肝功能支持及肝脏支持治疗，纠正低蛋白血症和 贫血，使血浆清蛋白达到35g/L，血红蛋白98 g/L ，同时应用利尿剂减少腹水，每天监测体重，24 小时尿量及腹围。
移植术后护理--管道护理
腹腔引流管 肝移植后分别于右膈下、右肝下、 左膈下置3根引流管，需经常挤压以保持引流通 畅，每日更换引流袋，记录引流量、性状等。正 常情况下术后2天内引流液为典型血浆色，并逐 渐减少，如术后3天仍为血性，可疑为继续出血、 腹腔内出血。
移植术后护理--管道护理
T形引流管 一般来说肝脏移植术后均带有T管， 除引流胆汁外，它尚有助于观察病情、诊断病情， 有时甚至可经过T管对胆管的某些并发症进行治 疗。术后最有意义的供肝功能良好指标是24—48 小时内T管引流出金黄色胆汁。
移植术后护理--用药护理
掌握常用免疫抑制药物的使用方法，观察药物不 良反应，如CSA、FK-506，其不良反应主要有肾 毒性、高血压及精神症状等
注意药物之间的相互作用，护士对移植患者传授 口服药物的注意事项及方法
定期监测环孢素A或他克莫司的血药浓度
移植术后护理--用药护理
其他药物 ①胰岛素，肝移植术后病人常有高血糖，禁食期
间，持续泵入胰岛素，控制血糖在5.55— 8.32mmol/L之间。进食后，控制餐后2小时血糖 在7.77mmol/L以下。 ②低分子肝素，抗凝药，使用时注意凝血功能， 维持低凝状态，防止血栓形成，注意观察有无出 血倾向。
肝病新疗法——肝细胞移植研究
肝病新疗法——肝细胞移植研究近年来，随着人们对健康的重视，肝病也成为了备受关注的疾病之一。
肝病作为一种严重且常见的疾病，不仅会对患者的身体健康带来危害，还会对家庭、社会带来负面影响。
然而，医学界一直在致力于研究更好的治疗方案，其中肝细胞移植研究备受关注。
本文将着重介绍肝细胞移植研究的意义、原理以及目前的研究进展。
一、肝细胞移植研究的意义肝细胞移植研究旨在通过向严重患有肝病的患者移植健康的肝细胞，从而达到治疗肝病的效果。
肝细胞移植研究的意义在于能够有效地解决肝病患者的肝功能问题，防止肝衰竭等严重后果的发生，从而提高患者的生存率。
此外，肝细胞移植研究也有望在肝癌等一些恶性肿瘤的治疗中发挥作用。
二、肝细胞移植的原理肝细胞移植的原理是将健康的肝细胞注入到患有肝病的患者体内，替换掉患者体内病变的肝细胞，从而实现治疗。
在进行肝细胞移植前，需要先进行供体肝细胞的架设和贮存。
具体操作中，医生会选择一些肝脏细胞，通常是从一个同样年龄、性别和体积的供体器官中选取。
这些肝细胞会被肝移植外科医生进行体外培养，直到肝细胞数量得以大幅度增加。
然后，肝移植外科医生会通过注射、置入或血液透析等方式将这些肝细胞移植到受体的肝脏区域中。
三、目前的肝细胞移植研究进展目前，肝细胞移植的研究主要集中在肝移植前的供体细胞选择、難以克服的免疫配对问题、以及后期转化效果的研究等方面。
在供体细胞选择方面，医生们通常会将来自同一个供体器官的肝脏细胞混合在一起，然后将它们培养成三维结构，以模拟体内的真正情况。
这种方法可以增加细胞的传递性，从而在肝移植过程中取得更好的效果。
在患者免疫系统的问题方面，医学专家们也一直在致力于克服肝细胞移植过程中免疫配型的困难。
当前，许多专家也在研究如何在移植过程中防止免疫系统的产生，以有效降低免疫反应对身体的危害。
在转化效果的研究领域，科学家们近年来也取得了一些显著的进展。
例如，研究人员一直在探索如何使用人工智能技术来控制肝细胞的迁移，以达到更好的治疗效果。
肝移植技术的现状及发展
肝移植技术的现状及发展肝脏是人体最重要的器官之一，它具有生物合成、解毒、能量代谢等重要功能。
然而，由于各种原因，一些患者会遭受肝功能不全的痛苦，以至于生命垂危。
在类似情况下，肝移植（liver transplant）技术成为最有效的治疗途径之一。
本文旨在探讨肝移植技术的现状及发展，以及可能的研究方向和挑战。
肝移植技术的现状随着生命科学和医学技术的持续发展，肝移植技术已经变得越来越成熟。
尤其是自从1963年首例人体肝移植手术成功后，这项技术便得到了特别关注并得以迅速发展。
根据美国器官移植协会（OPTN）的数据显示，截至2020年，美国的肝移植手术数量每年都在增加，2019年达到了9,624例，充分展示了这一领域的快速发展趋势。
尽管肝移植手术能够挽救很多患者的生命，但仍存在一些挑战。
首先，适合肝移植手术的肝源仍然相对稀缺，这意味着许多患者可能会等待数月或数年时间，等待供体。
第二，肝移植后的生存率仍然不理想，术后并发症和移植后抗排异反应是患者面临的另一个问题。
鉴于这些问题，科学家和医生们正在积极寻求新的解决方案，以使肝移植技术更加先进和有效。
肝移植技术的发展肝移植技术的发展取决于许多因素，如移植手术技术、移植耐受性、肝损伤修复机制等。
以移植手术技术为例，近年来，医生和科学家已经开发出了很多新的手术技术来提高手术效果。
例如，开发了一种新的肝脏冷冻治疗技术，可以有效保护肝脏并减轻术后排异反应。
此外，在人工肝器官的发展方面，近年来也取得了显著的进展。
人工肝器官是一种模拟肝脏生理活动的生物医学器械，其尺寸较小，结构复杂，但可以在较短时间内替代肝脏的生理功能。
这种技术具有许多优势，如减少等待移植的时间、提高手术存活率和降低后续并发症的风险。
虽然目前人工肝器官技术仍处于实验室测试阶段，但在未来很可能成为肝移植手术的有力替代方案。
肝移植技术的应用前景肝移植技术的应用前景可见一斑，除了肝脏移植外，现在还有肝细胞治疗（liver cell therapy）技术。
肝细胞移植的研究现状与进展师文楷
医学综述 2013 年 1 月第 19 卷第 2 期 Medical Recapitulate，Jan． 2013，Vol． 19，No． 2
肝细胞移植的研究现状与进展
师文楷（ 综述） ，张水军※ （ 审校）
（ 郑州大学第一附属医院，河南省肝移植中心，河南省高等学校肝胆胰外科与消化器官移植重点学科开放实验室，郑州 450052）
中图分类号： R657． 3
文献标识码： A
文章编号： 1006-2084（ 2013） 02-0314-03
doi： 10． 3969 / j． issn． 1006-2084． 2013． 02． 040
摘要： 肝细胞移植是一种通过对获得的正常肝组织进行体外分离纯化，并将分离纯化的肝细胞 适宜 作 为 移 植 肝 进 行 肝 移
肝脏 中 分 离 肝 细 胞 时，在 灌
Abstract： Hepatocyte transplantation is a method that separates and in vitro， 注液中添加抗氧化剂 N-乙酰
and implants these cells in patients who have hereditary metabolic liver disease and acute liver failure for temporary metabolic support． After years of development，the technology of hepatocyte transplantation has
ince，The Key Subject Opening Laboratory of Hepatobiliary Pancretic Surgery and Digestive Organ Transplantation of Henan Province Senior Education，Zhengzhou 450052，China）
肝移植
第七章肝移植的现状与进展概况1955年Welc h和1956年Jack C anno n首先提出肝移植1960年Mo o re开始作了解情况31例狗的肝移植（4-12天/7例）。
1963年S tarzl首先应用于临床，为一先天性胆道闭锁的患儿施行了原位肝移植（O rtho to p ic L iver Transp lan tat io n，O LT x）。
由此而开辟了临床肝移植术的先河，揭开了人类肝移植之序幕。
几乎与此同时，英国的C alne也同样对肝移植作了很多的临床探索，作出了很大的贡献。
虽然手术技术得到解决，但由于当年免疫抑制仅局限在类固醇和硫唑嘌呤，故其手术效果仍不令人满意。
80年代初五年生存率仅为20%。
直到新一代药物环孢素A （C ycro sp o rin A）问世，手术适应症从肝脏恶性疾病转为良性终末期肝病，其手术效果大为改观。
目前手术死亡率低于6%，一年生存率达到85%-90%，五年生存率高达75%-85%，长期存活者最长30年，近半数病人术后可做部份或全日工作。
美国已有100多个移植中心开展临床肝移植。
以U n ivers it y o f P ittsb ur g h Med ical C enter（UP MC）为例。
其最多每年达到600多例。
目前美国约有 1.8万多病人在等待肝移植,而由于供体不足每年仅完成8000例, 致使很多终末期肝病患者得不到治疗而死亡。
在欧洲和澳洲，也有许多肝移植中心相继成立，大约以每年2000-3000例的速度前进。
在我国，最早行肝移植是在1977年由武汉医学院完成（1977-1983，无一例存活超过一年/57例）。
在80年代几乎处于停滞状态。
到了90年代至今已完成肝移植大约在1000多例，至今全国已有很多医院相继开展肝移植治疗终末期肝病。
全世界肝移植已超过100，000人次，每年约以8000-10000之速度递增。
一．肝移植的适应症和禁忌症理论上，一切肝病因常规的内外科疗法不能治愈，而预计在二年内可能出现无法避免的死亡或死亡并发症者，均可列入肝移植行列，等待肝移植。
2023年中国肝移植临床研究年度盘点
· 学术盘点·2023年中国肝移植临床研究年度盘点王芳菲 贺强【摘要】 肝移植作为成熟的器官移植手术已成为终末期肝病的最佳治疗手段，提高了患者的生存质量。
但目前肝移植依然面临诸多挑战，如排斥反应、感染、胆道并发症、移植物功能恢复延迟、缺血-再灌注损伤、肝细胞癌肝移植术后复发、移植后肾相关疾病、供者短缺等，亟待改善和解决。
伴随着我国各位专家学者不断的尝试和经验总结，肝移植相关问题逐年突破。
2023年，中国肝移植团队在临床研究领域取得了一系列重大进展，本文就2023年度肝移植临床相关的前沿以及肝移植领域的新技术进展进行综述，总结我国2023年在肝移植领域临床研究取得的成果，以期为促进我国肝移植的进一步发展提供新思路。
【关键词】 肝移植；排斥反应；缺血-再灌注损伤；感染；移植物功能恢复延迟；胆道并发症；肝细胞癌；慢性肾病【中图分类号】 R617, R575 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）03-0007-06Highlights of clinical research on liver transplantation in China of 2023 Wang Fangfei, He Qiang. Department of Hepatobiliary Surgery , Beijing Chaoyang Hospital , Capital Medical University , Beijing 100020, China Corresponding author: He Qiang, Email: ******************【Abstract 】 As a mature organ transplantation, liver transplantation has become the optimal treatment for end-stage liver disease, which can improve the quality of life of recipients. However, liver transplantation still faces multiple challenges, such as rejection, infection, biliary complications, delayed graft function, ischemia-reperfusion injury,recurrence of hepatocellular carcinoma after liver transplantation, kidney-related diseases after transplantation, and donor shortage, etc., which remain to be improved and urgently resolved. With persistent attempts and experience accumulated by Chinese experts and scholars, these problems related to liver transplantation have been gradually resolved year by year.In 2023, liver transplantation teams in China have achieved a series of significant progresses in the field of clinical research. In this article, clinical frontiers and novel technological progresses in the field of liver transplantation in 2023were reviewed, and the achievements of clinical liver transplantation in China in 2023 were summarized, aiming to provide novel ideas for promoting further development of liver transplantation in China.【Key words 】 Liver transplantation; Rejection; Ischemia-reperfusion injury; Infection; Delayed graft function;Biliary complication; Hepatocellular carcinoma; Chronic kidney disease肝移植是目前公认的唯一有效的治疗终末期肝病的方法。
人工肝治疗的临床实践与研究进展2024
人工肝治疗的临床实践与研究进展2024肝衰竭是临床常见的因肝功能严重损伤引起的危重症，尤其是急性（亚急性）肝衰竭和慢加急性肝衰竭，病情进展决，病死率高。
人工肝支持系统的基本原理是通过体外机械、理化和生物装置暂时替代肝脏的部分功能，有效清除肝衰竭患者体内有害毒素及炎症介质，补充白蛋白、凝血因子等必需物质，改善紊乱的内环境，从而为肝细胞再生、肝功能恢复或肝移植创造条件。
人工肝的类型可分为非生物型、生物型及混合型。
其中非生物型人工肝(NBAL)近年来无论是设备、治疗模式，还是临床研究等诸多方面均有较多进展，是目前临床应用最为广泛的人工肝类型。
此外，近年来有关生物型人工肝(BAL)涉及的种子细胞、生物反应器等关键技术已取得长足进步，初步呈现出令人期待的前景。
1、NBAL的研究进展随着人工肝技术的不断进步、循证医学证据的不断增加，NBAL在肝衰竭救治中的重要作用越来越受到认可。
我国制定的《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版）》，对千规范、普及该技术，进一步提升肝衰竭的救治水平具有十分重要的意义。
国外学者也逐渐认可人工肝技术的作用，发布了相关专家共识。
我国《肝衰竭诊治指南(2018年版）》对千NBAL尤其是治疗早中期肝衰竭的作用给予了充分肯定。
近年来国外相关肝衰竭临床指南尽管对于人工肝能否改善患者的生存率尚存在争议，推荐意见不尽相同，但多数认为对于患者的生化及炎症指标、肝性脑病严重程度等具有—定的改善作用。
2019年亚太肝病学会更新的慢加急性肝衰竭共识推荐应用血浆置换为主的NBAL。
2023年欧洲肝病学会慢加急性肝衰竭临床指南提出，除临床试验外，不推荐常规使用NBAL或BAL，但也指出白蛋白透析可以改善肝性脑病的严重程度，治疗性血浆置换在急性肝衰竭和慢加急阳干衰竭中具有潜在益处。
上述推荐意见之间的差异，一方面反映出肝衰竭的复杂性以及此类危重症患者要进行高质量临床试验的难度与挑战性；另一方面也反映出东西方有关肝衰竭的诊断标准及人工肝技术的应用情况存在一定的差异。
肝移植治疗慢加急性肝衰竭研究进展
Vol.41No.2Feb.2021上海交通大学学报（医学版）JOURNAL OF SHANGHAI JIAO TONG UNIVERSITY (MEDICAL SCIENCE)肝移植治疗慢加急性肝衰竭研究进展张天翼，于也萍，夏强，杭化莲上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科，上海200127［摘要］慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure ，ACLF ）指在慢性肝病的基础上由各种损伤因素引发的急性肝功能失代偿。
该病常伴肝外器官衰竭且短期死亡率极高。
目前ACLF 缺乏有效的治疗手段，肝移植手术是唯一有潜在治愈概率的治疗方式。
肝移植的术前评估十分重要。
我国由于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）感染群体基数较大，需着重考虑HBV 相关ACLF 的术前情况，并根据COSSH-ACLF 、CLIF-ACLF 等评分对患者术前情况进行评估。
手术时机方面，在患者处于ACLF2级时进行肝移植也许能够提高患者生存获益，但相关结论需要进一步的研究讨论。
围手术期主要以病因处理以及多器官衰竭处理为主。
术中则需要注意合理安排供体修整和受体游离的时间安排。
术后除了肝移植常规并发症外，还需注意感染、肝性脑病、器官衰竭等ACLF 相关并发症的处理。
术前与术后的器官衰竭情况均与患者长期预后相关。
该文结合笔者所在科室大量ACLF 肝移植实际工作经验，在查阅大量文献的基础上，就ACLF 肝移植术前评估、手术时机选择、围手术期管理、术中注意事项、术后并发症以及长期预后作一综述。
［关键词］慢加急性肝衰竭；肝移植；多器官衰竭；死亡率；并发症［DOI ］10.3969/j.issn.1674-8115.2021.02.021［中图分类号］R657.3［文献标志码］AResearch progress in liver transplantation for acute -on -chronic liver failureZHANG Tian -yi,YU Ye -ping,XIA Qiang,HANG Hua -lianDepartment of Liver Surgery,Renji Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China[Abstract ]Acute-on-chronic liver failure (ACLF),caused by various factors,is a rapid decompensation of liver function based on chronic liver disease,which is often accompanied by multiple organ failure and high short-term mortality.So far,there is no effective treatment except liver transplantation,which is the only possible cure.The evaluation before surgery is critical.Due to the large amount of hepatitis B virus (HBV)patients in our country,the evaluation of HBV-related ACLF (HBV-ACLF)is important.Systems like COSSH-ACLF,and CLIF-ACLF could be used for the evaluation.For the timing of surgery,transplantation at the state of ACLF-2may have more benefit for patients but the conclusion need more research to prove.During the perioperative period,management of organ failure and basic disease is needed.The timing of dissociation of the receptor and trimming of the donor need to be carefully managed during the surgery.After the surgery,beside the usual complication of liver transplantation,events such as infection,organ failure,hepatic encephalopathy should be dealt with.The condition of organ failures before and after liver transplantation is associated with the long-term mortality of patients.This article aims to make review on the assessment before liver transplantation,timing of transplantation,perioperative management,notice during surgery and complication after surgery based on massive clinical experience and plenty of document readings.[Key words ]acute-on-chronic liver failure (ACLF);liver transplantation;multiple organ failure;mortality rate;complication慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure ，ACLF ）是肝衰竭的一种特殊类型。
肝移植在中国的发展现状
据数据显示，2019年全国共完成了约2000例肝移植手术，其中大部分为成人 活体肝移植和亲体肝移植。尽管手术数量较以往有所增加，但总体来说，肝移植 手术的需求仍远远未得到满足。特别是在一些发达城市，肝移植手术的排队等待 时间长达数月甚至数年。
近年来，随着技术的不断发展，肝移植手术的相关技术水平得到了显著提升。 例如，在手术方案的设计、手术器械的改进以及围手术期管理等方面，国内外的 差距正在逐步缩小。此外，一些新技术和新的理念，如机器人辅助手术、三维打 印技术等，也在中国的肝移植手术中得到了初步应用和推广。这些技术的应用， 极大地提高了手术的成功率和患者的生存率。
肝移植在中国的发展现状
基本内容
肝移植是一种能够挽救晚期肝病患者生命的手术方式。自20世纪80年代以来， 肝移植在全球范围内得到了广泛开展，而在中国，肝移植的发展也经历了多个阶 段。本次演示将围绕肝移植在中国的发展现状展开讨论，分析当前存在的问题和 发展趋势，并提出相应的建议。
自20世纪80年代初以来，中国的肝移植手术逐渐开展。随着国内肝胆外科技 术的不断提高，以及相关医疗政策的支持，肝移植在中国的开展逐渐步入正轨。 目前，全国范围内已有数十家医院具备开展肝移植手术的能力，其中综合性医院 和专科医院都有涉及。然而，与国际先进水平相比，中国的肝移植手术在数量和 质量上还存在一定的差距。
本指南详细介绍了肝癌肝移植的适应症和禁忌症，以及患者评估、手术操作、 术后管理和随访等方面的内容。同时，也强调了多学科团队在肝癌肝移植过程中 的重要性，包括外科医生、内科医生、影像科医生、病理科医生等。
适应症方面，本指南主要针对那些无法通过手术切除的肝癌患者，特别是对 于多发性、弥漫性或特殊部位的肝癌，肝移植是一种有效的治疗手段。此外，对 于某些特定类型的肝癌，如胆管细胞癌等，肝移植也可能是最佳选择。
肝细胞移植基础与临床应用研究进展
肝 移植 也 面 临着 本 身 无 法 解 决 的 问题 ： １ 等 待 肝 移 植 治 疗 远 （） 患 者远 大 于 肝脏 供 体 数 量 ；２ 长 期 直 用 免 疫 抑 制 剂 的 不 便 和 （） 机 体免 疫 力 降低 导 致 对 相 应 疾 病 易 感 性 增 加 和 原 有 疾 病 的 复 发 ；３ 移 植 本 身 及 移 植 后 的 高 额 医 疗 费 用 。 人 们 在 肝 细 胞 移 （） 植 领域 进行 新 的 研 究 和 探 索 ， 现 了 一 个 供 肝 用 于 多 个 受 体 ， 实
从 Ｍ ｒｕ 等 报 道 肝 碎 片 异 位 移 植 ， ａｋｓ 肝组 织 数 日或 数 周 退 化消失 ， Ｈｗｒ 到 ｏａ ｄ等 用 机 械 和 酶 消化 结 合 分 离 大 鼠 肝 细 胞 获
得 成 功 及 Ｂ ｒ 等 发 展 为 两 步 酶 灌 注 分 离 技 术 获 得 高 纯 度 肝 ｅｙ ｒ 细 胞 ， 细胞 的成 功 分 离 为 肝 细 胞 移 植 临 床 应 用 奠 定 了 基 础 。 肝
结 合 ， 导 Ｔ细 胞 表 达 Ｆｓ 并 使 其 与肝 细 胞 表 面 的 Ｆｓ 体 结 诱 ａＬ ａ受
合 ， 致 肝 细 胞 凋 亡 。也 有 人 认 为 ， 斥 反 应 是 由 于 移 植 过 导 排
程中混有肝非实质细 胞 ， 别是肝 枯否 细胞 ， 特 即使 少 量 也 会 刺 激 毒 性 Ｔ细 胞 活 化 ０ “。Ｊｓｐ ｏｅｈ等 发 现 库 普 弗 细 胞 参 与 同种 异 体 大 鼠 肝 细 胞 移植 的排 斥 ， 库 普 弗 细 胞 活 力 的 干 预 有 利 于 对
肝 内移 植 肝 细 胞 的 存 活 。 对 肝 细 胞 移 植 免 疫排 斥 反 应 的 研 究 主 要 在 以 下 ６个 方 面 ：
肝脏移植的新技术和新进展
肝脏移植的新技术和新进展肝脏移植自上世纪七十年代开始，一直是治疗肝细胞减少性疾病最有效的方法。
但是，该方法有许多限制：从器官短缺到手术后的免疫抑制剂副作用等等。
近年来，一些新技术和新进展正在改善这些限制。
本文将探讨这些新技术和新进展以及它们如何改善肝脏移植的疗效和安全性。
第一、与老年肝脏捐赠者有关的技术和进展随着人们寿命的延长和肝硬化导致肝移植需求的增加，肝脏移植手术使用的肝脏供体年龄也逐渐偏高。
这给移植成功率带来了挑战，因为老年肝脏捐赠者的肝脏功能与年轻捐赠者的肝脏功能相比会有所下降。
一些新技术和新进展正在为这些挑战提供解决方案。
身体外肝脏净化技术是其中一项新技术，以技术净化肝脏捐赠者的肝脏来提高其质量。
肝脏捐赠者死后不久，使用身体外肝脏净化技术能为肝脏提供丰富的氧气和营养物质，同时消除代谢废物和毒素，从而维护肝脏功能。
积极的组织损伤预防措施也是一个新的进展。
在肝脏移植手术中，术后急性肾损伤是长期存活率的风险因素之一。
当接收者体内存在炎性细胞浸润时，就会出现这种情况。
现在，研究人员正在尝试减少这些炎症反应并减少术后急性肾损伤的风险。
这种预防措施能够通过改善脏器保护技术和免疫抑制剂的使用，增加器官透明性和减少炎症反应来完成。
第二、与活体肝移植有关的技术和进展相比较于尸体器官移植，活体器官移植是目前最流行的肝脏移植方式。
但是，活体肝移植也面临很多挑战，包括术后并发症和肝脏贡献者的安全问题。
针对这些问题，一些新技术和新进展正在为活体肝移植的成功和安全提供解决方案。
微创手术是其中一项新技术，它可以减少手术过程中的出血、疼痛和术后愈合时间。
微创手术是使用微型切口和精密仪器进行手术，大大减少了手术过程中的疼痛和伤害。
此外，小手术切口相对更轻易愈合，减少了术后的并发症，如感染和疝气等。
新药和新治疗方案也是一个新进展，以减少肝脏贡献者术后的并发症并提高他们的移植成功率。
医疗专业人员研发了一种名为“一氧化氮”的气体来减少肝脏梗死的风险。
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)* 细胞常常表现为分裂和增殖异常 !W 7 > 9等 ’ 在体外用正常
" 肝细胞移植避 免 了 供 肝 来 源 困 难 # 手 术 操 作 复 杂# 费 a ? \( 用昂贵等缺点 +具有供体可以给多 个 受 体 提 供 肝 细 胞 # 移植 技术简单 # 经济 # 微创等优点
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肝细胞与胆管上皮 细 胞 共 培 养 + 通过对白蛋白和凝 #S 后 " 血因子的分析 " 证明共培养组的肝细胞存活率及增殖 率 均 明 显高于单培养组肝 细 胞 ! ( 肝 细 胞 通 过 胰 蛋 白 酶 的 消 化 后 改 变 了 细 胞 的 抗 原 性" 从而引起体内广 细胞膜可能被破坏 " 泛的细胞免疫 ! 此外 " 目前受到广泛关注的作为肝细 胞 来 源 安 全 性 高# 细胞不 的骨髓干细胞虽具 有 细 胞 取 自 患 者 本 人 # 存在免疫排斥反应 等 优 点 " 但 如 何 成 功 分 离# 纯化干细胞和 干细胞如何诱导 # 分化 成 为 肝 细 胞 等 问 题 阻 碍 了 临 床 运 用! 综合目前研究成果 " 移植所选细胞 应 具 有 以 下 几 大 特 性 $& 来源广泛 +’ 分离 # 纯化简 单 +( 能 持 续 增 殖 并 稳 定 表 达 成 熟肝细胞特性 +- 能降低或避免免疫排斥反应 +. 无社会伦 理问题 ! 近年来 " 随着基因转 移 技 术 的 发 展 " 给移植所需细胞来 源提供了 一 个 战 略 性 的 发 展 方 向 , , ,基 因 修 饰 细 胞 ’ @ < @ F
入肝细胞 ) 在随后的 培 养 中 表 现 为 高 分 化 和 永 生 化 的 特 性 $
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更能提高移 植 细 胞 的 生 存 和 功 能 $ 另 外 ) 细胞包囊化技术 ’ ( 是细 胞 移 植 前 处 理 技 术 的 又 一 大 @ < ; 0 3 7 2 0 > 1 6 <> @ ; 9 < 1 7 @ [ 4 进步 ) 它至少有如下 % 个方面的作 用 "& 它 能 降 低 深 低 温 冻
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肝细胞移植的研究进展
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! 摘要 " ! 目的 ! 研究肝细胞移植的临床应用及 其 最 新 研 究 进 展 ! 方 法 ! 对 有 关 肝 细 胞 移 植 的 文 献 进 行 综 述 分析 !结果 ! 肝细胞移植经过几十年的发展与临床运用 " 出现了以基因修饰细胞作为种子细胞 " 结合高分子材料的 皮下移植 # 包囊化预处理等新技术与新进展 ! 结论 ! 随着肝细胞移植研究的深入 以 及 基 因 技 术 和 高 分 子 材 料 的 运 用" 肝细胞移植作为一种治疗急 # 慢性肝病的方法有着广泛的临床应用前景 ! ! 关键词 " !! 肝细胞 !! 移植 ! 中图分类号 "> 文献标识码 "F E @ #A ?!!! !
基金项目 " & 国家自然科学基金资助项目 ’ 编号 $ ( + # $ ( # ’ & + !! 作者单位 "" 第三军医大学新桥医院肝胆外科 ’ 重庆 & ( # # # + ( !! 通讯作者 " 李 ! 靖 " $ . / 0 1 2 N 2 1 1 < > 6 /: ; 6 / !! " 4 8 8 e F 作者简介 " 刘世呈 ’ " 男" 四川省自贡市人 " 在读 硕 士 研 ! " ’ ! 年 ,( !! 主要从事肝胆外科 疾 病 的 研 究 " $ 究生 " . / 0 1 2 ; 9 1 < 0 S 6 ; > 6 D 2 1 7"3 1 < 0 : ; 6 /!
%* 效) ! 相对 于 原 位 肝 移 植 ’ " 6 D > 9 6 > 6 1 ;2 1 Y @ D> D 0 < 3 2 0 < > 0 > 1 6 < [ [
细胞移植主要来 源 的 成 熟 肝 细 胞 存 在 以 下 问 题 $& 提 供 肝 细胞的供体肝来 源 缺 乏 !’ 从 肝 脏 分 离 消 化 的 肝 细 胞 由 于 失去了细胞之间及细胞与基质之间的联系 " 导致移植 后 的 肝
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质粒携 带 大 量 编 码 E G & #肿瘤抗体基因转染
从而能降低细胞移植的免疫排斥反应 $ 国 外 学 抗原决定簇 )
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) !* " ) "年 = @ D D !! 自从 ! 8 等 发明了用胶原蛋白酶消化技术
种异体成熟肝细胞 " 发展到异种肝细胞 # 胎肝细胞 # 肝前体细
$!(* 胞以及目前 备 受 广 泛 关 注 的 骨 髓 干 细 胞 ) !长 期 作 为 肝
肝细胞移植’ 从肝脏分 离 肝 细 胞 后 " 9 @ 0 > 6 ; > @> D 0 < 3 2 0 < > 0 . [ 8 [ "]A 逐渐在此后的动物实验及临床实践中被证明对 > 1 6 < \( 慢性 肝 功 能 衰 竭 及 遗 传 性 肝 代 谢 性 疾 病 有 较 好 的 疗 急#
前国 ! 外对于基因修饰细胞的研究主 要 有 % 个 方 向 "& 通 过 基因修饰使移植 细 胞 获 得 高 分 化 和 永 生 化 特 性 #’ 通 过 基 因修 饰 使 移 植 细 胞 获 得 免 疫 逃 避 特 性 $ ? 1等 ; X HW +: ! [
’ ,( % ! #&
就移植细胞的预处理而 言 ) 有早先的深低温冻存’ ; D 6 . 8 ( ) 该技术除了能便于建立长期的肝细胞库外 ) 近 D @ 3 @ D Y 0 > 1 6 < [
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移植研究的深入以及基因技术和高分子材料的运用 " 为肝细 胞移植提供了更为 广 泛 的 临 床 应 用 前 景 ! 现 将 近 + 年 来 肝 细胞移植取得的最新研究进展作一综述 ! !! 肝细胞移植的细胞来源 自肝细胞移植发展 以 来 " 移植所采用的细胞从最初的同
% & F M , . * 0 5 . M + 5 . 6 I + 6 1 < Y @ 3 > 1 0 > @> 9 @0 2 1 ; 0 > 1 6 <0 < S0 S Y 0 < ; @ / @ < >6 Z9 @ 0 > 6 ; > @> D 0 < 3 2 0 < > 0 > 1 6 <’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’ H 6 : + # $ ( # ’ & +