河北省医疗机构病历管理规定
河北省医疗机构病历管理规定
精心整理河北省医疗机构病历管理规定（2014年版）第一章? 总则第五条? 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条? 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章? 病历的建立第三章? 病历的保管第十条? 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
实行门（急）诊电子病历的可根据河北省门诊病历格式内容要求，设计本医疗机构门（急）诊病历格式并打印后由接诊医师签字，交由患者保存；医疗机构应当按《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《河北省电子病历基本规范实施细则（试料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
第十四条? 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
归档后的病历严禁修改和涂改，对于姓名、年龄、住址等与疾病诊治无关的患者客观信息确需修改的，需提供患者身份证或户口本等证明材料复印件（一式两份），并说明情况，由经治医师确认患者信息的真实性后，在病例复印件上修改，经治医生、科主任签字后报请医务管理部门审批加盖查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十八条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
医疗机构病历管理规定版
（1）未按规定收集、整理病历资料；
（2）未按规定使用、保管病历；
（3）未按规定查阅、复制病历；
（4）未经授权修改、更正病历；
（5）泄露患者隐私。
9.3对违规行为的处理措施包括：
（1）批评教育；
（2）经济处罚；
（3）暂停或取消处方权；
（4）追究法律责任。
九、病历管理培训与宣传
7.3电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）用户身份认证，确保病历信息只能由授权人员访问；
（2）数据加密，保护病历信息在传输和存储过程中的安全；
（3）操作审计，记录用户在系统中的所有操作，便于追踪和审计；
（4）定期备份，确保病历信息的完整性和可用性。
7.4医疗机构应尊重患者隐私，严格遵守以下规定：
（1）未经患者同意，不得泄露患者病历信息；
十二、病历管理规定的修订与更新
13.1随着医疗业务的发展和管理要求的变化，医疗机构应适时修订和更新病历管理规定。
13.2修订和更新病历管理规定时，应充分征求医务人员和患者的意见，确保规定的合理性和可行性。
十三、病历管理规定的施行
14.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
十八、病历管理规定的施行日期
19.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
19.2医疗机构应确保病历管理规定的宣传、培训和实施到位，保障医疗质量和患者权益。
11.2自查内容包括病历的收集、整理、保管、查阅、复制、修改、更正、销毁和归档等环节是否符合规定。
11.3评估结果应作为医疗机构质量管理和持续改进的依据。
十一、上级卫生行政部门的监督与检查
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。
第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。
第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。
第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。
第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。
第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。
第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。
第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。
第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。
第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。
第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。
第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。
第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。
第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。
第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。
第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。
第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。
第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。
第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。
第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。
第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。
第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，确保医疗服务质量和病历信息安全，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应当遵守法律法规及相关规定，并依据医疗机构的特点和实际情况制定相应的管理制度，加强质量评估与风险控制。
第三条病历管理应当坚持科学、标准、规范、全面、真实、及时的原则，确保病历记录完整、准确、可靠。
第二章病历管理制度第四条医疗机构应编制病历管理制度，明确病历管理的组织、职责、流程和操作规程，确保病历管理的顺畅进行。
第五条病历管理制度应当包括：病历的起草、整理、分类、查阅、归档等各个环节的管理规定；病历修改、补充、注销等特殊情况的处理程序；病历安全保密的保障措施；病历质量评估与风险控制的要求等内容。
第六条医疗机构应当加强对病历管理制度的宣传和培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。
第三章病历起草与记录第七条病历应当由医务人员负责起草和记录。
起草医师应当按照相关规定完成必要的诊疗过程记录，记录的内容应当真实准确。
第八条病历记录应当包括以下内容：患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；实施的各项医疗服务的过程与结果；医师对患者的诊断和治疗计划；医疗工作人员对患者教育和指导的内容；患者的签名或指纹等信息。
第九条病历的记录应当及时、规范，不得随意涂抹、删改或遗漏重要信息。
第十条病历应当按照医疗机构规定的格式进行记录，并签名或盖章确认。
第十一条医务人员应当按照规定填写好病历，并验明患者身份真实性后，方可进行治疗和手术。
第四章病历整理与归档第十二条病历应当按照规定的顺序进行整理，确保病历内的时间序列和病历本身的时序一致。
第十三条病历应当分类归档，采取物理档案和电子档案相结合的方式进行管理，确保病历的保存和查阅的便利性。
第十四条病历归档应当做到密封、防火、防水、防震，并进行定期检查和维护。
第十五条病历的保管期限应当符合法律法规的规定，并可以根据需要延长。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。
第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。
第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。
第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。
第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。
第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。
第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。
第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。
第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。
第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。
第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。
第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。
第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。
第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，保障病人合法权益，维护医疗安全，制定本规定。
第二条医疗机构病历是医生和病人之间交流的重要工具，记录了病人的诊疗过程和医生的诊疗决策，具有重要的诊疗、管理和法律意义。
第三条医疗机构应当依法认真执行《中华人民共和国病人权益保护法》，保障病人的个人信息和隐私权利。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历管理程序，保证病历质量和安全，对病历进行全过程管理。
第二章病历书写规范第五条病历必须按要求完成，不得未经医生本人签名或盖章。
第六条病历应当记录患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等内容。
第七条病历必须书写清晰，面积充足，不能有涂改、删改、超龄、超时的情况。
第八条病历中的医疗术语和缩略语必须符合标准规范。
第三章病历整理归档第九条医疗机构应当以患者为中心，专人负责病历管理，实行全员质量管理。
第十条患者病历应当按病种、科室、时间等分类整理，每份病历应当标明诊断名称、就诊日期、医生姓名等信息。
第十一条医疗机构应当建立病历档案室，专人负责病历的收集、整理、归档和保管。
第十二条病历档案室要求干燥、通风、安全、统一管理，病历必须进行二级封存，实行安全存储。
第四章病历查阅、复印和篡改第十三条医生在诊疗过程中应当及时查阅患者历史病历，全面了解患者病情。
第十四条患者有权查阅自己的病历，医生有义务向患者讲解病历内容和诊疗过程。
第十五条患者要求复印自己的病历，医疗机构应当予以协助，但不得超出法律规定的范围。
第十六条病历不得随意涂改、删改、塞改，如需修改必须按规定程序办理，经签名或盖章方可生效。
第五章病历归还和销毁第十七条患者出院、转院或死亡后，病历和诊疗有关的医学文献等应当及时归还患者或其合法代理人。
第十八条医疗机构应当根据法律规定和管理要求，定期销毁过期病历和医学文献等。
第六章法律责任第十九条对于病历管理方面的违法行为，依照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。
医疗机构病历管理规定2023年版
（1）医疗机构应当将病历管理纳入医务人员继续教育体系，定期开展病历管理知识教育；
（2）病历管理教育应当强调病历的重要性、管理规范及法律责任；
（3）医疗机构应当通过内部会议、培训、网络学习等多种形式，提高医务人员的病历管理意识；
（4）医疗机构应当鼓励医务人员积极参与病历管理研究，推广病历管理先进经验。
（3）其他病历：按照实际情况确定归档期限，但不少于3年。
三、病历的书写与质量控制
3.1病历书写
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范；
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁；
（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用缩写；
（4）病历书写中涉及到的日期和时间，应当按照公历日期和时间表示。
3.2病历质量控制
（1）医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督与检查；
（2）病历质量控制部门应当定期组织病历质量评价，对存在的问题进行反馈和整改；
（3）医疗机构应当建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系；
（4）病历质量评价结果应当在医疗机构内部进行公示，接受全院医务人员的监督。
15.1政策宣传
（1）医疗机构应积极开展病历管理政策宣传工作，提高医务人员的政策知晓度；
（2）政策宣传应涵盖病历管理的法律法规、规章制度、操作流程等内容；
（3）医疗机构应利用内部培训、会议、网络平台等多种途径进行政策宣传；
（4）政策宣传应注重实效，确保医务人员正确理解和运用病历管理政策。
15.2政策普及
五、病历的信息化管理
5.1病历信息系统建设
（1）医疗机构应当建立病历信息系统，实现病历的电子化管理；
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定为了规范医疗机构病历管理工作，保障医疗安全和医事纪律，提高医疗服务质量，特制定本规定。
第一章总则第一条为适应医疗机构发展的需要，规范病历管理工作，提高信息保密能力，保障医疗质量，制定本规定。
第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作，包括病历的记录、储存、保密和使用等方面。
第三条病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，是医疗机构质量管理和事故处理的重要参考资料。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整、准确和安全。
第四条病历管理应遵循法律法规的要求，保护患者隐私权，严禁泄露患者个人隐私信息。
第二章病历的记录与储存第五条医疗机构应当对每位患者建立完整的电子病历和纸质病历，并将病历的内容与患者的临床诊疗记录相符。
第六条病历应当包括但不限于如下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断、辅助检查结果、治疗方案和医嘱、病情观察和护理记录、病理、影像学、手术及麻醉记录、抢救记录、住院医嘱和出院小结等。
第七条医务人员应当认真、准确地记录患者的信息，不得随意涂改、修改病历。
如有必要修改病历，应当注明原因，并由主治医生和患者本人（或家属）签字认可。
第八条医疗机构应当建立行文规范，统一用词术语，避免文字模糊、不易理解。
第九条纸质病历应当妥善保存，按照规定进行分类、编码、整理和归档。
病历应当保存至少30年，不能丢失、损坏或泄露。
第十条电子病历的储存和保护应符合有关法律法规的要求。
医疗机构应当建立信息备份和恢复机制，确保电子病历的可靠性和安全性。
第三章病历的保密与使用第十一条医务人员必须严守医疗机构的保密规定，保护患者的隐私权，不得将患者信息透露给无关人员。
第十二条医疗机构应当建立健全病历查阅和访问制度，明确病历查阅权限和程序。
病历的查阅应当在授权的情况下进行，并记录查阅人员的信息。
第十三条病历的使用应当以医疗活动为目的，不得用于其他非法用途。
医疗机构不得将患者病历用于商业目的，不得向无关单位或个人泄露患者信息。
《医疗机构病历管理规定(2013年版)》
六、病历的隐私保护
6.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，严格保护患者个人信息。
6.2医疗机构应建立健全患者隐私保护制度，规范病历查阅、复制、传输等行为。
6.3未经患者同意，医疗机构不得向无关第三方提供患者病历信息，法律另有规定的除外。
二、病历书写与保存
2.1病历书写应当客观、真实、准确、及时，内容包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等。
2.2病历应当使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
2.3病历应当按照以下规定保存：
（1）门（急）诊病历：自就诊之日起不少于15年；
（2）住院病历：自患者出院之日起不少于30年；
11.4对病历管理存在严重问题的医疗机构，卫生行政部门应依法予以处罚，并追究相关责任人的责任。
十二、病历的持续改进
12.1医疗机构应持续关注病历管理工作中存在的问题和不足，不断优化管理流程。
12.2医疗机构应鼓励医务人员积极参与病历管理改进工作，提出意见和建议。
12.3医疗机构应定期对病历管理改进措施进行评估，确保改进措施的有效性。
6.4医疗机构应定期对医务人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
七、病历的查阅与复制
7.1患者及其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制其病历资料。
7.2医疗机构应当为患者及其代理人提供便利条件，确保病历查阅、复制的及时、准确。
7.3查阅、复制病历资料应当遵守医疗机构的规定，不得损坏病历，不得泄露患者隐私。
十八、病历的反馈与改进机制
16.5医疗机构应建立健全病历反馈机制，鼓励患者和医务人员提供改进建议。
河北省卫生厅关于印发《河北省电子病历基本规范实施细则(试行)》的通知
河北省卫生厅关于印发《河北省电子病历基本规范实施细则(试行)》的通知文章属性•【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅)•【公布日期】2010.07.27•【字号】冀卫医[2010]83号•【施行日期】2010.07.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文河北省卫生厅关于印发《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》的通知（冀卫医〔2010〕83号）各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油管道局卫生处，省直各医疗单位：为加强医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律法规、规范，我厅组织制定了《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年七月二十七日河北省电子病历基本规范实施细则（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word 文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则
河北省医疗机构住院病历书写规范细则河北省卫生厅二○○七年十一月二十二日冀卫医字〔2007〕87号河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行）》的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范(试行)》等法规和规定,省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》,现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行.执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。
同时,为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本,以供参考。
二○○七年十一月二十二日主题词：医院管理病历规范标准通知河北省卫生厅办公室2007年11月23日印河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日"顺序书写，例如“2006-8—28"，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD—9-CM—3.第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
河北省医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定（版）令狐采学第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，包管医疗质量与平安，维护医患双方的合法权益，依据国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定（版）》，结合我省工作实际，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条依照病历记录形式不合，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
电子病历必须同步打印成纸质病历，并经书写、审核者和/或修改者手工签名方可生效。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部分或者配备专(兼)职人员，担任病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量按期检查、评估与反响制度。
医疗机构医务部分担任病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格呵护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当依照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《病历书写规范（版）》和《电子病历基本规范实施细则（试行）》要求书写病历。
第九条出院病历和运行病历排序应当合适《病历书写规范（版）》要求。
第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者担任保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代办署理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构担任保管。
实行门（急）诊电子病历的可根据门诊病历格式内容要求，设计本医疗机构门（急）诊病历格式并打印后由接诊医师签字，交由患者保管；医疗机构应当按《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《电子病历基本规范实施细则（试行）》要求，对患者门(急)诊病历进行保管。
河北省医疗机构病历管理规定
河北省医疗机构病历管理规定一、前言为加强河北省医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和安全性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，电子病历系统应满足国家和省卫生健康行政部门的相关要求。
3.纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年；电子病历应当按照国家规定保存，且保存期限不应少于纸质病历。
4.医疗机构应设立专门部门或指定专人负责病历的保存管理，确保病历安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
6.医疗机构应制定病历销毁制度，明确销毁程序、时间和责任人。
病历销毁前，应进行严格审核，确保无遗漏和错误。
7.医疗机构应将病历保存管理纳入内部质量控制体系，定期开展病历质量评价，提高病历管理水平。
8.医疗机构应加强对医务人员病历书写规范的培训，确保病历的真实性、准确性和完整性。
9.医疗机构应建立健全病历信息管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化，提高病历利用效率。
10.医疗机构应严格执行病历保密制度，保障患者隐私权，未经患者同意，不得泄露病历信息。
三、病历书写1.病历书写原则（1）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得有虚假记载。
（2）及时性：医务人员应当及时书写病历，确保病历内容的时效性。
（3）完整性：病历内容应全面、详实，不得遗漏重要信息。
（4）规范性：病历书写应遵循国家及我省卫生健康行政部门制定的病历书写规范。
2.病历书写要求（1）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚、不得涂改。
（2）病历中涉及的日期和时间应准确无误，采用公历日期和24小时制时间。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。
医疗机构病历管理规定(2024年版
医疗机构病历管理规定(2024 年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合医疗机构实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
（1）病历保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。
（2）病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存，确保病历数据的一致性。
（3）病历保存环境：应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉等条件，确保病历安全。
2.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
（1）定期检查病历保存环境，发现问题及时处理。
（2）定期对病历进行整理、归档，确保病历有序存放。
（3）对病历缺失、损坏等情况，应查明原因，及时补齐或修复。
3.医疗机构应加强病历信息安全管理，防止病历信息泄露、篡改等事件发生。
（1）建立病历信息访问权限管理制度，严格控制病历信息查阅、复制、修改等操作。
（2）对病历信息进行加密存储，确保病历数据安全。
（3）定期对病历信息系统进行安全检查，发现问题及时整改。
4.医疗机构应制定病历保存应急预案，确保在突发公共卫生事件、自然灾害等情况下，病历的安全保存。
（1）建立病历备份制度，定期对病历进行备份。
（2）制定病历紧急转移、恢复等措施，确保病历在突发情况下的安全。
（3）对病历保存应急预案进行定期演练，提高应对突发事件的能力。
本规定自2024年1月1日起施行。
医疗机构应按照本规定要求，加强病历保存管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
河北省医疗机构病历管理规定
（2014年版）
第一章总则
第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，依据国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，结合我省工作实际，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
电子病历必须同步打印成纸质病历，并经书写、审核者和/或修改者手工签名方可生效。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制
度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条
医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《河北省病历书写规范（2013年版）》和《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》要求书写病历。
第九条出院病历和运行病历排序应当符合《河北省病历书写规范（2013年版）》要求。
第三章病历的保管
第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
实行门（急）诊电子病历的可根据河北省门诊病历格式内容要求，设计本医疗机构门（急）诊病历格式并打印后由接诊医师签字，交由患者保存；医疗机构应当按《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》要求，对患者门(急)诊病历进行保存。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
第十四条
医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
归档后的病历严禁修改和涂改，对于姓名、年龄、住址等与疾病诊治无关的患者客观信息确需修改的，需提供患者身份证或户口本等证明材料复印件（一式两份），并说明情况，由经治医师确认患者信息的真实性后，在病例复印件上修改，经治医生、科主任签字后报请医务管理部门审批加盖印章，一份存留于病例，一份交由患者带走；不允许在归档病历原件上直接修改。
第四章病历的借阅与复制
第十五条医疗机构应当加强运行病历和归档病历借阅与复印（制）病历管理，建立病历借阅与复印（制）登记制度，保证病历借阅与复印（制）的溯源性。
第十六条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十七条
其他医务人员及医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十八条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十九条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身
份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第二十条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十一条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第二十
二条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》和《河北省病历书写规范（2013年版）》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十三条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十四条医疗机构复制病历资料，可以按照物价管理部门有关规定收取工本费。
第五章病历的封存与启封
第二十五条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况
下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
第二十
六条医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十七条封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》和《河北省病历书写规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
对封存的病历资料要作好记录，新增加的病历资料应单独封存或详细说明。
医疗机构应在封存袋上明确作出“原件”标识。
第二十八条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
第六章病历的保存
第二十九条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
第
三十条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十一条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
第七章附则
第三十一条本规定由省卫生计生委负责解释。
第三十二条本规定自下发之日起施行。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。