项目二病史采集的方法与注意事项

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项目二病史采集的方法与注意事项

三、方法
病史来源
病人：wk.baidu.com信度高；能直接对患者
进行观察
知情人：病人不能表达病情时
病情资料：病历，病情介绍
接触病人的方法和技巧
➢医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 ➢每个医生必须不断提高接触病人的技巧 ➢医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 ➢医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 ➢医生要掌握谈话的方向和进度
临床诊断基本技能
病史采集的方法与注意事项
一、病史采集的定义
定义
是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育
接
触
同情心和责
病
任感
人
的
方
与病人的
法
接触
和充分信任和理
技
解病人
医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
巧
影响病史表达的因素
病人
病人对医生的信任程度
智力
B
医生询问
，受
病史技巧
教育程度
A
C （临床医
学知识、

《临床医学基础课件：病史采集和体格检查技巧及注意事项》

3
探询家族史
了解患者的家族中是否有某种疾病
详细询问病史
4
的遗传倾向。
根据患者的症状，有针对性地询问病史，包括生活习惯、饮食、工作
环境等。
病史采集的注意事项和常见误区
1 倾听患者
2 避免偏见
确保充分倾听患者的陈述，不要打断或干扰。
不要对患者产生偏见或主观判断，要客观、中立地收集信息。
3 详细记录
精神状态的评估
精神状态的评估是了解患者的心理和情绪状态的重要手段，包括焦虑、抑郁、思维障碍等。
神经系统的检查
神经系统的检查包括测试感觉、运动、反射等，以评估神经功能是否正常。
心血管系统的检查
心血管系统的检查包括测量血压、心率、心律等，以评估心血管健康。
呼吸系统的检查
呼吸系统的检查包括观察呼吸频率、深度、音响等，以评估呼吸功能。
4 充分沟通
将采集到的病史记录清楚，确保不遗漏重要信息。
与患者建立良好的沟通，解释病史采集的目的和重要性。
体格检查的步骤和技巧
1
触诊
2
用手触摸患者的身体，感受组织的
硬度、温度、湿度等，并检查肿块、
结节等。
3
叩诊
4
使用叩诊器敲打患者的胸廓或腹部，以判断器官的位置、大小等。
观察
仔细观察患者的外貌、皮肤、姿势等，寻找与病情相关的体征。

病史采集.ppt

问诊的内容
问诊的内容即病史采集的提纲，也是住院病历的内容。此内容的细节可因人因病而有差别，但其顺序和项目框架已为国内外医学家公认，在临床上使用已成常规。其内容如下：
（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不是患者本人，则应注明其与患者的关系。年龄应写实足年龄（或月龄），不可以“儿” 或“成”代替。在许多情况下，年龄具有重要的诊断参考价值。
待病人陈述完了病情后，根据情况询问病史中可能遗漏的部分，或已有阳性但缺乏阴性病史，须加以询问。例如，主诉“咳嗽、咯痰一年”的病人，就应询问有无咯血、盗汗，经常接触者中有无患肺结核者，病人回答有或无都是重要的诊断线索。
当病人叙述主要症状时，应仔细分析，进一步了解重要但被病人忽略的细节，以便深入了解病情。例如，病人主诉有咯痰时，医生就要询问痰的形状，有无臭味、泡沫，每天的痰量，一天之内何时痰多，什么姿势痰容易咯出等。这些细节对确定诊断和鉴别诊断大有帮助。
第一部分
病史采集（history taking）
病史采集的重要性
1. 病史采集是了解病人患病的发病原因、症状以及患病过程的最主要的方法，因为症状是患者的“自觉”（subjective）,只有患者本人感知，医生只有通过询问才能了解。

病史采集注意事项[整理版]

病史采集注意事项

开场白：（询问上级医师）老师现在可以开始吗？，您好，我是XXXX 科的实习医生，我是您的管床实习生，我现在要对你进行详细的病史采集，希望你能配合，谢谢！

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）、病因、诱因

2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

2、诊疗经过

1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？

2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

医生如何进行病史采集与体格检查

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。本文将介绍医生在进行病史采

集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集

病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。医生应该耐心倾听

患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。下面将从不同方面介绍

医生在病史采集中的注意事项：

1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观

描述。医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏

史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有

影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时

发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查

体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进

行全面检查的过程。医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：

1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立

《病史采集》课件

避免诱导式提问
在提问过程中，应避免使用诱导式的提问方式，以免影响患者提供真实、客观的病史。
规范与法律责任
遵守医疗规范
在采集病史过程中，应遵循医疗规范和法律法规，确保医疗行为的合法性和规范性。
法律责任
如因采集病史不当导致医疗纠纷或患者权益受损，相关医务人员需承担相应的法律责任。
THANKS
及时记录患者提供的信息，并在需要时进行核实，以确保信息的准确性和完整性。
02
患者信息收集
一般信息
姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
身高、体重、体态等身体状况信息。
出生地、居住地、职业等社会背景信息。
健康状况
01
02
03
既往病史
如是否有过重大疾病、手术、住院等情况。
用药情况
正在使用或曾经使用过的药物及其剂量、使用频率等。
根据症状的发展趋势，判断疾病的进展情况。
04
体征检查与记录
一般体征
身高、体重、体态
评估患者的生长发育状况和营养状况。
体温、脉搏、呼吸、血压
监测生命体征，评估患者的生理状态。
意识状态
观察患者的意识是否清醒，有无意识障碍。
皮肤、淋巴结检查
皮肤颜色、温度、湿度、弹性
评估皮肤状况，了解有无水肿、炎症等。
疫苗接种情况
是否接种过各类疫苗，以及接种的时间和种类。

病史采集知识点总结

一、病史采集的目的

1. 确认诊断：病史采集是诊断过程的第一步，对于许多疾病来说，病史采集是确诊的关键

步骤。通过详细的病史采集，医生可以了解到患者的症状表现、发病时间、病程特点、病因、家族史等信息，从而初步确定可能的诊断。

2. 制定治疗方案：病史采集可以帮助医生了解患者的病情，包括当前症状、既往治疗情况、不良反应、过敏史等信息，从而制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

3. 评估预后：通过病史采集，医生可以了解到患者的病情严重程度、病程进展速度、并发

症风险等信息，从而对患者的预后进行评估，为患者提供更准确的医疗建议。

二、病史采集的流程

1. 主诉：患者自觉症状，通常由患者或陪护亲属提供，是病史采集的第一步。医生应主动

询问患者的主诉，了解其症状的发生时间、发作频率、持续时间、伴随症状等信息。

2. 现病史：现病史是对患者当前患病情况的详细描述，包括病因、起病时间、临床表现、

就诊情况、用药治疗情况等。医生需要根据患者的主诉逐一了解患者的现病史，注意询问

患者的症状特点、变化规律、诱因、诊断过程、治疗效果等信息。

3. 既往史：既往史包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、家族史等，对

于某些疾病的诊断和治疗非常重要。医生需要了解患者的既往史，尤其是现患疾病以外的

其他疾病情况，以帮助诊断和治疗。

4. 个人史：个人史包括患者的生活方式、饮食、睡眠、职业、精神状态等信息，其中一些

因素与特定疾病的发生和发展密切相关。医生需要了解患者的个人史，了解患者的生活方式、工作环境、饮食结构等对疾病的影响。

病史采集要点

总结
对主要症状进行小结和可能诊断分析
患者参与
了解患者对判断的认同度确定患者的问题得到回复询问患者对基一步采取措施的意见
病史采集的注意事项
人性化服务注意自我保护敢于沟通、善于交流既有原则性又把握灵活性
三、问诊的内容及方法：
1、一般项目：姓名年龄性别婚否籍贯民族职业入院日期病史叙述者住址
谢谢大家
9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021 10:05:20 AM 11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21 12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月16日星期日 2021/5/162021/5/162021/5/16 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。2021年5月 2021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。2021/5/162021/5/16May 16, 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/16

病史、病历、注意事项

例题1 (sp病人)

您是一位普外科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。病例简介病人，男性，54岁生命体征： T：37.8℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 实验室检查：（在门诊做过的）血常规 Hb：11g/L；WBC：12.9×10q/L 尿常规：0-1WBC/HPF；Pr:（－）；葡萄糖：（－）检查者任务（20分钟内完成1-3条）进行重点问诊；进行重点查体（不要重复检查生命体征）与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；离开检查室后完成相应的答卷；
交流技巧
9.不出现难堪的停顿（进度） 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 12.友好的眼神，大方的体语
医患关系沟通技巧
13.衣冠整洁，举止端庄 14.谦虚礼貌，尊重病人
15.有同情心，使病人感到温暖
1

病例书写评分标准：（满分60分）主诉：头痛、头胀1个月（5）现病史：患者1个月前于情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无头晕、耳鸣，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，无牙痛、咽痛及眼痛，持续半天未见好转，遂到“长春市*****医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与“倍他乐克”（每日2次，每次25mg）口服至今。1个月来间断测量血压，血压波动在140-170/90-110mmHg之间，最高达170/110mmHg，头痛、头胀较前略有缓解，但在情绪激动及熬夜时还时有发生。发病以来无头晕及视物旋转，无视物模糊及耳鸣，无言语不清，无肢体麻木、乏力及活动障碍，无黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸及呼吸困难，无腰疼、浮肿，夜尿增多及尿色改变等症。病程中饮食正常，睡眠良好，大便正常。体重无明显改变。（15）既往史：平素身体健康，否认肾脏病等疾病史。否认外伤及手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划进行预防接种。（5）个人史：（5）体格检查 T37.1℃，P80次／分，R16次／分，BP140/100mmHg 查体（10）初步诊断：高血压病 3级极高危险组（5）诊断依据：（5）进一步检查：（5）心功能等各项理化检查治疗原则及用药：保守治疗（5）

病史采集培训教案

保持客观中立
医生在采集病史时应保持客观中立的态度，避免主观臆断和偏见。
源自文库
详细记录
对患者的病史、家族史、用药史等应详细记录，以便为后续诊断和治疗提供依据。
难点应对策略
针对文化差异
对于不同文化背景的患者，医生应了解其文化习惯和价值观，以
便更好地沟通交流。
处理复杂病例
对于病情复杂、涉及多学科的病例，医生应组织多学科会诊，共同探讨治疗方案。
回应和确认
医生应适当地回应患者的叙述，同时确认自己理解正确与否。
识别情感和感受
医生应注意识别患者的情感和感受，以便更好地理解患者的病情和病史。
03
常见病史采集内容与步骤
一般情况
姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
身高、体重、血压等身体指标。
婚姻状况、出生地、居住地等。
主诉
患者的主要症状或问题，如疼痛、发热、咳嗽等。
对未来工作的展望与计划
展望
希望学员们能够将本次培训所学到的知识和技能运用到实际工作中，不断提高自己的临床能力和水平，为患者提供更加优质的服务。
计划
未来将继续开展类似的培训活动，不断完善培训内容和方法，提高培训效果和质量，为培养更多的优秀医学人才做出贡献。
THANKS
谢谢您的观看
询问患者是否有睡眠呼吸暂停综合症等影响心脏功能的因素。

病史采集培训教案

病史采集流程及内容
04
采集流程
01
02
03
04
05
06
采集内容
5. 体格检查
记录患者的身高、体重、体温、心肺听诊等检查结果。
4. 个人史
了解患者的职业、生活规律、饮食习惯、烟酒嗜好等。
3. 家族史
了解患者的家庭成员的健康状况，特别是遗传疾病的情况。
1. 现病史
了解患者的主要症状、持续时间及演变过程。
xx年xx月xx日
病史采集培训教案
目录
contents
培训目标与意义病史采集基础知识病史采集技巧及注意事项病史采集流程及内容病史采集的难点与对策培训效果评估与总结
培训目标与意义
01
掌握病史采集的基本方法和技巧；
了解常见疾病的病史特点及记录要点；
熟悉病历书写规范和要求。
培训目标
培训意义
有助于全面了解患者病情和相关情况；
采集技巧
沟通技巧
02
与患者沟通时要注意语气、语速、语言的清晰度，同时要避免使用专业术语和缩写，以免患者误解。
信息整合技巧
03
要将所获得的信息进行整合，把握患者的病情、病史、检查结果等信息之间的关系。
采集病史时要尊重患者的隐私，保护患者的个人信息和病情。
注意问题
尊重患者隐私
采集病史时要确认信息的来源是否准确可靠，避免误导。

病史采集、体格检查注意事项

病史采集（问诊）注意事项：

一、问诊内容

（一）开场白：

1、问候患者：先生（或女士，或。。。）您好！

2、自我介绍：我是某某住院医生，现来问一下您的病情，希望您能配合一下，谢谢！

（二）开始问诊

1、首先询问患者姓名、年龄等基本资料：如：请问您贵姓？今年几岁？

2、问诊主诉：如：请问您这次因为哪儿不舒服来看病的？

3、问诊现病史：

（1）围绕主诉及相关鉴别询问。

（2）发病诱因及伴随症状。

（3）诊疗经过：就诊、检查情况以及治疗效果。

（4）饮食、睡眠、大小便、体重变化情况。

4、问诊既往史：

（1）曾患疾病史

（2）传染病史

（3）手术外伤史

（4）过敏史：包括药物、食物及其他过敏史

（5）预防接种史

5、问诊个人史：注意在开始问诊个人史前一定要有“过渡语言”，以免患者误会你在打听他（她）的隐私等。一般在

问诊的两个项目之间要使用过渡语言。

6、问诊婚育史

7、问诊家族史

8、问诊小结，向病人核实病情

（三）问诊结束语：谢谢您的合作，说明下一步对病人的要求、接下来做什么等。

二、问诊技巧

（一）抓住重点，有条理性，

（二）围绕病情询问

（三）问诊语言恰当：不要用医学术语问，如“心悸”、“血尿”等，应问“心慌”、“尿色发红”等。

（四）问诊态度认真，沟通时有礼貌：

（1）仪表整洁、端庄、大方；

（2）“请”字当头，不忘“谢谢”；

（3）语音、语调、语速快慢恰当，亲切关怀的语气，而不是质问的语气；

（4）不要生硬地打断患者的叙述，要灵活的转变话题。

（五）爱伤观念贯穿始终：即对病人要有人文关怀。

（1）问诊时应与病人有恰当的距离（不要太近或太远，一张书桌的距离）、姿势（前倾）；（2）必要的视线接触；（3）适当的时候应微笑、赞许的点头示意；

病史采集与交流技能

四、问诊的内容及方法
❖ 一般项目： ❖ 主诉： ❖ 现病史： ❖ 既往史： ❖ 个人史： ❖ 婚姻史： ❖ 月经史： ❖ 生育史： ❖ 家族史：
三、问诊的内容与方法
❖ 一、一般项目(General data)：
❖ 姓名
性别年龄籍贯
民族
❖ 婚姻
职业工作单位
住址
❖ 入院日期记录日期病史叙述者及可靠程度
❖ ②主要症状的变化：减轻或加重如心前区疼痛，频率增加，时间延长→心肌梗塞下肢浮肿→全身浮肿，腹水
③是否有新症状的出现：
❖ COPD患者慢性咳嗽、气促→突然胸痛、气促明显加重：气胸
❖ 浮肿→少尿、无尿：肾衰
❖ 5.伴随症状： ① 用以鉴别诊断：
❖ 腰痛伴尿频、尿急：尿路感染腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
病史采集与交流技能
❖ 诊断的程序：搜集病例资料分析病例资料
一、搜集资料：临床病史体格检查辅助性检查观察疾病过程
二、分析资料:1、仔细分析所搜集到的资料的价值 2、将可靠地阳性发现按其重要性的顺序例举出来 3、选择2-3个主要的临床表现 4、将具有这些主要临床表现的这样疾病例举出来 5、从例举的疾病中选择一种能解释全部临床表现的疾病，如果不能，
5.伴随症状：
❖ 6.诊治经过： ❖ 7.一般情况：
❖ 1.起病情况和患病时间：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：起病到就诊或入院时间

项目二 病史采集的方法与注意事项