常见肿瘤靶区勾画

常见肿瘤靶区勾画集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30 随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，的发病率逐年上升。

放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。

对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。

近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。

我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。

从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。

1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。

CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。

·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。

2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。

·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。

·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。

·前列腺尖部以尿道球部上cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。

·精囊腺只需包含紧邻前列腺2～cm的范围（图3）。

·计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1cm，但向后方向仅外放cm以减少直肠照射（图4）。

·前列腺和精囊腺的放疗剂量为~81Gy。

3盆腔淋巴引流区靶区勾画·对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。

·盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5与S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘水平。

·盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶1~体水平的骶前淋巴结。

·CTV勾画包括髂血管及其外7mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。

·骶1~3椎体水平应包括髂内外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前～2cm（图5）。

·骶3椎体以下包括髂内外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。

·髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。

·闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）。

·盆腔淋巴引流区PTV为CTV外放cm（图4）。

·盆腔淋巴引流区预防剂量为45~50Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于70Gy。

4正常组织和结构勾画·主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图10）。

·直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积（层厚cm），结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积（图10）。

·正常组织器官剂量限制如下：直肠，V50（接受50Gy的体积百分比，余此类推）≤50%，V70≤20%；膀胱，V50≤50%，V70≤30%；股骨头，V50≤5%；小肠，V50＜5%，最大剂量≤52Gy；结肠，V50＜10%，最大剂量≤55Gy。

表中英文缩写全称：PSA，前列腺特异性抗原；GS，格里森评分；3D-CRT，三维适形放疗；IMRT，调强放疗；SV，精囊腺。

*：若淋巴结转移（LNM）几率＞15%，则增加此靶区由于欧美国家前列腺癌发病率较高，而放疗是前列腺癌重要的根治治疗手段，近年来，接受根治性放疗的前列腺癌患者越来越多，目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，RTOG在其官方网站上已公布多项有关前列腺癌靶区勾画的指南性建议。

随着我国前列腺癌发病率的不断升高，国内前列腺癌放疗靶区的勾画也应当规范和合理，此次前列腺癌放疗靶区勾画建议可供临床参考，今后我们将继续学习和探索，期望在临床实践中不断加以完善。

食管癌放疗靶区定义作者：中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科梁军肖泽芬王绿化来源：中国医学论坛报日期：2012-10-12 目前在全球，靶区的定义并没有较统一的标准，以下提供的靶区勾画是我院放疗科根据相关研究结果，制定的规范。

根治性放疗适应证和禁忌证单纯放疗照射技术常规放疗技术模拟机定位：体位固定→用胸部CT做放疗计划系统（TPS）→模拟机校位。

照射野设计：长度为肿瘤上下各放3～5cm。

胸中、下段食管癌：肿瘤横径＜5cm，三野等中心（一前两后斜）照射，后斜野机架角±130°。

颈段、胸上段食管癌：两前斜野等中心照射，野宽～5cm，机架角50°～60°，30°楔形板。

胸中、下段食管癌：前后对穿等中心照射总剂量（DT）36～40Gy后，改斜野等中心，避开脊髓。

颈段、胸上段食管癌：纵隔＋锁骨上联合野照射DT36Gy后，改分野照射，避开脊髓。

三维适形放疗技术食管癌三维适形放疗计划的实施以及工作流程如下。

在CT模拟机进行体位固定→胸部CT扫描→局域网传送CT扫描的图像→医师勾画肿瘤靶区[必须参照食管造影和（或）食管镜检、PET-CT、食管腔内超声的结果来勾画靶区]→上级医师确定并认可治疗靶区→由物理师设计照射野→物理主任核对并认可治疗计划→副主任以上医师认可治疗计划→CT模拟校位→由医师/物理师/放疗技术人员共同在加速器校对照射野→照射计划的实施。

食管癌放疗靶区定义及正常组织限量食管癌放疗靶区定义大体肿瘤靶体积（GTV）：影像学（如食管造影片）和内镜[食管镜和（或）腔内超声]可见的肿瘤。

CT片（纵隔窗和肺窗）显示食管原发肿瘤的左右前后大小为GTV。

GTV为食管原发病灶。

GTVnd为肿大转移淋巴结，即CT片显示肿大转移淋巴结远离原发灶和（或）触诊可确定的转移淋巴结部位（如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结等部位）。

临床靶体积（CTV）：包括GTV和GTVnd+淋巴引流区（各段食管癌靶区勾画的标准与早期食管癌预防照射淋巴引流区域的CTV勾画一致），并在GTV和GTVnd左右前后方向（二维）均放～cm（平面），外放后将解剖屏障包括在内时需进行调整。

在GTV上下方向均放3～5cm，在有GTVnd的CT层面的上下各外放～cm。

同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域，上段包括锁骨上、食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区，中段包括食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区，下段包括食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。

计划靶体积（PTV）：在CTV基础上三维外放cm。

详见右侧图1～9。

单一放疗剂量：95%PTV60～64Gy/2Gy/30～33F。

靶体积内的剂量均匀度为95%～105%的等剂量线范围内，PTV为93%～107%。

正常组织限量肺平均剂量≤13Gy，两肺V20≤30%，两肺V30≤20%。

脊髓剂量：平均剂量9～21Gy和0体积剂量≥45Gy/6周。

心脏：V40≤40%～50%。

术前放疗靶区勾画的标准如下。

胸上段（CTV）：上界为环甲膜水平，下界为隆突下2～3cm，包括食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

胸中段（CTV）：上界包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为贲门淋巴结引流区，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。

胸下段（CTV）：上界包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为胃左淋巴结引流区，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。

PTV：在CTV基础上三维外放cm。

处方剂量为95%PTV40Gy/2Gy/27F。

推荐同步化疗。

术后放疗Ⅱa（T2～3N0M0中淋巴结阴性）患者对这类患者在根治性R0切除后推荐进行放疗。

靶区勾画的标准如下。

胸上段（CTV）：上界为环甲膜水平，下界为隆突下2～3cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为瘤床下缘2～3cm，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。

PTV：在CTV的基础上三维外放cm。

Ⅱb～Ⅲ期患者对这类患者推荐放疗或放疗、化疗同时进行。

靶区勾画的标准如下。

胸上段（CTV）：上界为环甲膜水平，下界为隆突下3～4cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

中下段食管癌（CTV）：原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴引流区（建议中段食管癌患者的放疗上界设在T1上缘，下段食管癌患者包胃左和贲门淋巴引流区）。

PTV：在CTV基础上三维外放cm。

处方剂量为95%PTV54～60Gy/2Gy/27F。

术后胸胃：V40≤40%～50%（不能有大剂量点），同时化放疗者两肺V20≤28%。

放化疗同步治疗推荐对中晚期食管癌患者进行同步放化疗。

同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV56～60Gy/～2Gy/30F。

靶区勾画同单纯放疗。

学习规范宜灵活应用规范勿教条卫生部《乳腺癌诊疗规范》解读作者：福建省肿瘤医院乳腺内科刘健来源：中国医学论坛报日期：2012-10-25 卫生部2011年发布的《》（以下简称《规范》）是一部官方的、具有法制法规性质的《规范》，是一部规范诊疗行为、保证医疗质量、保障患者安全，在医疗过程中必须遵守的行业规范，有别于民间组织编纂的各种指南或共识。

纵观国内外常用的乳腺癌治疗参考材料《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》、《美国国立综合癌症网络(NCCN）指南》及其中国版、《圣加仑（）共识》、《美国临床肿瘤学会（ASCO）治疗指南》、《欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南》以及新近出台的首部《2012晚期乳腺癌（ABC）国际共识》等，各具特色。