卫生计生行政许可证件遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格证书遗失补办申请表
医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
《护士执业证书》补办申请表
年月日
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《护士执业证书》补办申请表
姓名
性别
像片
民族
出生年月
身份证号码
家庭地址及邮政编码
电话号码
原证号及签发日期
补办理由
执业单位
审查意见
盖章
年月日
县（区）级卫生行政部门审查意见
盖章
年月日
州（市）级卫生行政部门审查意见
盖章
年月日
省级卫生行政部门
审查意见
盖章
年月日
《护士执业证书》补办所需资料目录
序号
材料名称
材料形式
份数
备注
1
《护士执业证书》补办申请表
原件
1
2
居民身份证
复印件
1
验原件
收复印件
3
全省发行的报刊上刊登的遗失公告
整版原件
1
4
近期2寸(约50mm*35mm)免冠。
5
保证书
原件
1
6
卫生行政部门要求提供的其它材料
保证书
沾益县卫生局：
本人向沾益县卫生局所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
《护士执业证书》补办申请表
年 月 日
《护士执业证书》补办申请表
姓 名
性 别
像片
民 族
出生年月
身份证号码
家庭地址及邮政编码
电话号码
原证号及签发日期
补办理由
执业单位
审查意见
盖章
年 月 日
县（区）级卫生行政部门审查意见
盖章Байду номын сангаас
年 月 日
州（市）级卫生行政部门审查意见
盖章
年 月 日
省级卫生行政部门
审查意见
盖章
年 月 日
《护士执业证书》补办所需资料目录
序号
材料名称
材料形式
份数
备注
1
《护士执业证书》补办申请表
原件
1
2
居民身份证
复印件
1
验原件
收复印件
3
全省发行的报刊上刊登的遗失公告
整版原件
1
4
近期2寸(约50mm*35mm)免冠正面彩照
2
所提供的照片须一致，1张贴申请表。
5
保证书
原件
1
6
卫生行政部门要求提供的其它材料
保 证 书
沾益县卫生局：
本人向沾益县卫生局所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医疗许可证补办申请书模板
医疗许可证补办申请书模板：[医疗机构名称][医疗机构地址][联系人姓名][联系人电话][日期]尊敬的[审批机关名称]：根据《医疗机构管理条例》和相关规定，我单位因[遗失/损毁]医疗许可证，特此向贵机关申请补办医疗许可证。
现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构地址：[医疗机构地址]3. 医疗机构性质：[营利性/非营利性]4. 医疗机构类型：[综合医院/专科医院/社区卫生服务中心等]5. 医疗机构法人：[法人姓名]6. 医疗机构负责人：[负责人姓名]二、医疗许可证遗失/损毁情况1. 医疗许可证编号：[许可证编号]2. 遗失/损毁原因：[具体说明遗失/损毁原因，如自然灾害、盗窃等]3. 遗失/损毁时间：[具体时间]4. 已采取的措施：[如公告寻找、报警等]三、申请补办医疗许可证的材料1. 医疗机构执业许可证遗失补办申请书2. 医疗机构执业许可证损毁补办申请书3. 医疗机构法人身份证明文件4. 医疗机构负责人身份证明文件5. 医疗机构设立批准文件6. 医疗机构可行性研究报告7. 医疗机构建筑设计平面图8. 医疗机构科室设置情况说明9. 医疗机构执业人员资格证明文件10. 其他相关材料四、承诺1. 我单位承诺所提交的申请材料真实、合法、有效。
2. 我单位承诺复印材料与原件一致。
3. 我单位承诺在取得新的医疗许可证后，严格遵守法律法规，合法经营，保障患者权益。
敬请贵机关对我单位的医疗许可证补办申请予以审批。
我们将严格按照贵机关的要求，提供相关材料，配合审查。
期待贵机关的支持和帮助，谢谢。
甘肃省医师资格证书遗失补办申请审核表
学历
学位
毕业学校
现所在单位
《医师资格证书》编码
《医师执业证书》编码
通讯地址、邮编及电话
医师资格级别
医师资格类别
执业地点
执业范围
补办证书类型及补办原因
申请人：年月日
申请人所在单位意见
负责人：公章
年月日
上级卫生行政部门意见
负责人：公章
年月日
省级卫生行政部门审核意见
负责人（签字）：公章
年月日
备注：
经办人（签字）：
年月日
注：【.本表一式两份，存省级卫生行政部门。
2.“上级卫生行政部门初审意见”一栏，由现工作单位所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。如没有单位的，由个人人事档案存放地所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。
3.遗失声明（请刊登在甘肃日报上）、身份证、毕业证、专业技术资格证书（以上证书核验原件留复印件）、近期二寸免冠正面半身彩色照片3张。
医疗机构执业许可证遗失补发申请表
与医疗机构执业许可□□□□□□□□□□□
上 级
主 管
部 门
意 见
公立医疗机构不需填写此栏，社会办医疗机构需填写并加盖上级主管部门（即上级公司集团或投资公司）公章。
年 月 日（公章）
附 录 A
医疗机构执业许可证遗失补发申请表
名 称
与医疗机构执业许可证原件一致
地 址
与医疗机构执业许可证原件一致
所有制形式
与医疗机构执业许可证原件一致
服务对象
与医疗机构执业许可证原件一致
服务方式
与医疗机构执业许可证原件一致
法定代表人
主要负责人
与医疗机构执业许可证原件一致
诊疗科目
与医疗机构执业许可证原件一致
医师资格证书遗失补办申请表
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格证书原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
2
医师执业注册申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份ห้องสมุดไป่ตู้
3
身份证原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
4
近期小二寸免冠证件照（注明姓名）
1张
5
当地党报刊登的执业证遗失申明
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
原医师资格证书编码
及发证日期
补发医师资格证书的日期
执业机构名称
邮政编码
申请补办理由
申请人签字：年月日
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
（单位印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
省中医
药管理
局审批
意见
负责人印章：
（局印章）
年月日
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
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放射源诊疗技术和医用辐射机构许可新办审批（富顺西区医院）[2019-04-04]