术中知晓

术中知晓及其预防郝雪莲高秀江作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科随着临床麻醉技术的不断进步和患者对手术中个人感受的要求的提高，术中知晓在临床麻醉中越来越为人所重视。

临床麻醉中，术中知晓一般是指全麻肌松状态下，由于镇痛不全导致病人感觉到疼痛而又无法逃避的情形。

但实际上除了这种病人对疼痛刺激的术中知晓外，从广义上说，术中知晓是指病人在手术过程中存在感知，包括意识、痛觉、温觉、触觉、视觉、听觉、本体感觉等。

一、人体感觉神经分类、传导及解剖（一）意识意识是机体对自身和环境的感知，包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。

意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向与情感，其中语言和思维是意识内容的核心。

解剖学看大脑皮层是形成意识内容的器官。

觉醒是由脑干网状结构上行激活系统自动发出神经冲动到大脑皮层使其维持一定的兴奋性。

人依靠感觉器官与环境时时刻刻保持联系。

视觉、听觉、温觉、痛觉、粗触觉、本体感觉、平衡觉、内脏感觉等通过相应的感受器将对环境的感知通过神经冲动传入大脑。

觉醒状态可分为意识觉醒和无意识觉醒，前者是大脑皮层与上行激动系统相互作用下产生的，又称皮层觉醒，人对外界刺激反应时具有清晰的意识内容和高度灵敏性，包括经典感觉传导通路的上行激动系统和由脊髓上行感觉传导束到达脑干后发出的侧枝与网状结构联系换元后在到大脑皮层的非特异传导通路：后者是下丘脑生物钟在脑干网状上行激动系统作用下产生的，又称为皮层下觉醒，是指觉醒、睡眠交替周期以及情绪、自主神经和内分泌功能的本能行为，它的维持依靠下丘脑的生物钟、脑干网状结构上行激动系统和下丘脑的行为觉醒。

全麻药物就是作用与脑干网状结构上行激动系统使意识消失的。

（二）痛觉痛觉是由伤害性刺激引起的复杂主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御反应和心理情感行为反应。

疼痛包括痛觉和痛反应两种成分。

痛觉是指躯体某部分的厌恶和不愉快感觉，主要发生在大脑皮层：痛反应的发生与中枢神经系统的各级水平有关。

按照疼痛的部位可分为躯体痛、内脏痛、牵涉痛等等。

1.躯体痛分为浅表痛和深部痛，浅表痛是由刺激皮肤引起的，特点是定位明确，反应快。

深部痛是由于刺激肌肉、肌腱、骨膜、关节等引起，特点是定位模糊、反应迟钝。

根据传入神经的不同分为头面部体表感觉和躯体体表感觉，前者是脑神经传入的，后者是脊神经传入的。

传导途径是：疼痛刺激－痛觉感受器－脊神经后根（躯干及四肢）或三叉神经（头面部）－脊髓丘脑束或三叉丘系－丘脑、丘脑皮质束等。

2.内脏痛内脏器官缺血、炎症、平滑肌痉挛及牵拉血管、韧带及系膜等使内脏神经末梢受到弥散性刺激时，产生内脏痛觉。

内脏痛觉的特点是：感觉模糊，定位不明确：伴有其他部位的牵涉痛；感觉的产生伴随运动或自主性运动反射：持续的内脏痛可产生皮肤或深部组织的痛觉过敏。

内脏痛觉的传导通路目前尚不完全清楚，一般认为有快痛路径和慢痛路径两条。

传导途径大致是：内脏感受器－内脏感觉神经（与交感神经、骶部副交感神经、迷走神经及舌咽神经等伴行）－相应神经节－中枢。

3.牵涉痛一些内脏器官受到刺激时，常在临近或远离脏器的特定体表区域产生疼痛或体表感觉过敏，此为牵涉痛。

4.痛觉反射弧疼痛时机体对伤害性刺激的感知，使机体迅速作出逃避或防御反应，对机体的生存有重要意义。

通常的反射过程为：伤害性刺激作用于痛觉感受器－传入神经（脑神经或脊神经后根）－中枢（从脊髓到大脑皮层的广泛区域）－传入神经（脑神经、脊神经前根、交感神经等）－肌肉运动、血压、心率波动等。

有肌松的全麻状态下虽然病人横纹肌不能运动，但植物神经等的反射是完全存在的。

5.痛反应与意识的分离虽然痛觉主要发生在大脑皮层，但痛反应、痛觉反射弧的中枢可在各级水平。

因此，从神经传导上说显然痛反应和意识分离是肯定的。

（三）其他感觉精细触觉通过感受器经脊神经后根集中在脊髓的薄束和楔束，进一步向上传导。

温觉、粗触觉通过相应的感受器，与痛觉神经一道经脊神经后根传入。

脊髓丘脑侧束传导痛温觉，脊髓丘脑前束传导粗触觉。

临床上硬膜外阻滞时，先阻滞痛觉，而触觉稍后阻滞，病人经常说“不痛但摸上去知道”。

本体感觉是指肌腱、关节等运动器官本身在不同状态时产生的感觉，通过脊神经后根及薄束和楔束传入中枢。

味觉、嗅觉、视觉、听觉及平衡觉等分别通过相应的脑神经传入中枢。

二、诱发术中知晓的刺激手术过程中，病人仰卧于手术台上，外科医生在手术操作，一切环境刺激都是唤醒刺激，成为诱发术中知晓的原因。

理论上所有刺激上述感觉的感受器的刺激都可诱发术中知晓。

临床上主要有：①外科手术操作。

切皮、挤压与牵拉是产生痛觉的根源，只要手术未结束，这种痛觉必定持续存在，是诱发术中知晓最主要的刺激；②环境温度。

环境温度过低或过高都可传入中枢，有时病人出现面部及其他部位肌束颤动意味着病人温觉知晓，麻醉过浅；③不舒适体位。

不舒适的体位刺激本体感受器，病人有酸、胀等不适；④气管导管刺激。

全麻插管下气管导管的套囊持续挤压气管粘膜，病人保护性咳嗽反射出现呛咳。

⑤环境声音、病人睁眼、口腔消毒液等都可刺激相应的感受器形成传入神经冲动。

三、术中知晓的临床表现（一）意识存在但无痛觉如果病人仅仅意识存在，并无疼痛或其他不适，一般病人较易接受。

但肿瘤病人或其他思想高度紧张的病人会出现恐惧、焦虑、烦躁及抑郁等表现。

单纯神经阻滞或过浅全麻联合神经阻滞下病人经常出现这种情况。

（二）无意识但有痛觉及其他不适病人在全麻药的作用下意识消失了，但痛觉等感觉尚在，受到刺激时被“唤醒”。

如单纯静脉异丙酚麻醉下病人意识消失，但手术切皮病人立即出现逃避反射。

这种情况一般发生在单纯全麻或全麻联合阻滞不全的神经阻滞麻醉下，大致有以下两种情况：⒈有肌松全麻由于肌松剂的作用，病人的逃避反射被阻断，如果病人有术中知晓，难以表现出来，只好忍受“凌迟”之痛。

表现出流眼泪，血压升高、心率加快；皮肤、汗腺、竖毛肌反应；血内源性阿片肽浓度升高等；麻醉深度监测指标（BIS、HRVI、LEC、AEP等）迅速升高。

⒉无肌松全麻如果病人有术中知晓，除上述有肌松全麻的临床表现外，出现逃避反射、挣扎等反应，这些都是麻醉医师能观察到的。

除了一开始就应做好麻醉工作、预防此类术中知晓发生外，应立即暂停手术，加深麻醉。

（三）意识、痛觉及其他不适均存在除上述表现外，病人可呼痛。

可发生在手术任何阶段特别在单纯全麻手术快要结束时，麻醉医师为了追求尽快苏醒而过早停止给药，导致镇痛及镇静均不足。

这是非常不应该发生的事，随着大众法律意识的增强，麻醉医疗纠纷可能会由此而起。

四、麻醉方法与术中知晓⒈神经阻滞单纯神经阻滞下手术过程中病人完全清醒，始终术中知晓，只要病人接受，阻滞完全，也是很好的麻醉方法，如脊麻下下肢手术等。

这种方法可节省麻醉费用，更符合我国的国情。

⒉神经阻滞联合全麻如病人不接受术中清醒，神经阻滞下加用较浅的静脉全麻，病人就可无术中知晓。

如肿瘤手术、截肢手术、儿童、病人思想高度紧张等，这种方法目前最常用，也最受病人欢迎。

⒊全麻单纯全麻下术中知晓的发生可能性最大。

在吸入全麻药的呼气末浓度及血药浓度尚未达到有效浓度时就开始手术，而切皮（引起体表痛觉）是外科手术操作中最强的诱发术中知晓刺激，往往切皮时患者立即出现心率加快、血压升高。

五、术中知晓的危害⒈紧张、恐惧和焦虑如果病人并无痛觉仅仅是意识存在，一部分病人可能会很紧张，对手术、环境的恐惧，形成焦虑、烦躁、术后抑郁甚至谵妄等精神症状。

⒉疼痛反射不论病人意识是否存在，如果痛觉存在，必然存在疼痛反射。

全麻下术中持续内源性阿片肽的释放就表明痛觉的存在。

⒊交感-肾上腺系统兴奋术中知晓患者不可避免出现交感—肾上腺系统兴奋，出现血压升高、心跳加快，加重心脏负荷、心肌耗氧增加、甚至心律失常等。

⒋⑶唤醒机制麻醉学先驱者在研究全麻深度时最早在实验室内对动物或志愿者进行研究，让研究对象先接受全麻，在没有外界刺激状态下，记录中枢神经状态，以此作为反映中枢神经被抑制程度的依据。

但在临床上却遇到难以解决的问题，用实验室内获得的数据，给患者施以麻醉药物，明显太浅！而且手术过程中反映患者中枢神经状态的指标如脑电图双频指数、边缘频率等均不稳定。

我们把生理学研究反射弧的理论用于全麻深度的研究，发现实验室内研究对象是在无任何其他刺激的状态下接受研究，而手术过程中患者作为研究对象情况则不同：外科手术的操作，时刻都将痛觉、触觉、压觉、温觉、本体感觉等刺激向中枢传递。

如病人处于清醒状态则形成一系列反射。

表现最常见的逃避反射、交感反射等。

全麻状态下，由于中枢抑制，这些反射则不能完全显示出来。

生理学上神经细胞兴奋的特点是阈下刺激形成的局部电流可叠加，持续的痛觉刺激传入形成“易化”，使脑干网状结构、大脑皮层兴奋。

这可能就是手术过程中反映中枢神经状态的脑电图指标不稳定的原因。

六、麻醉药物对感觉神经传导通路的作用（一）局麻药根据阻滞方法的不同，局麻药的作用部位也有所不同。

局部浸润麻醉时，局麻药就作用于神经末梢，神经阻滞时作用于神经干或神经根，局部静脉麻醉或静脉麻醉时，通过血液流动，局麻药被运送到组织间（包括脑组织）也是对末梢神经产生阻滞效应。

上世纪七八十年代经常使用的普鲁卡因静脉麻醉就是根据这一原理。

局麻药吸收毒性和误注静脉时病人出现肌肉抽搐、痉挛，使我们联想到局麻药一定抑制了通常抑制运动中枢的中枢。

由此不难想象，静脉给药时局麻药对感觉神经传导通路可能也有作用。

（二）全麻药全麻药静脉注射或吸入吸收入血后，由于脑血流的丰富（占全身血流的20％），迅速透过血－脑屏障，发挥麻醉作用。

人体神经元从周围神经到中枢神经形态学上存在巨大差异：大小、神经纤维长短、有无髓鞘、血供等都不同。

外周神经元大、有髓鞘、血供少而中枢神经元则相反。

如此全麻的作用必然是：血流越丰富的组织越容易麻醉；神经元越集中的部位越容易麻醉；神经元的神经纤维越细小越容易麻醉；无髓鞘的纤维越易麻醉。

通常全麻药物产生作用是大脑皮层最先抑制、随后是脑干和脊髓，延髓的抑制最迟。

同时，各种全麻药的药理特性也不相同。

吸入全麻药主要作用是中枢抑制，随着麻醉的深入产生从大脑皮层抑制意识消失到延髓抑制；麻醉性镇痛药主要作用于中枢神经的阿片受体，对大脑皮层无作用；丙泊酚、巴比妥类则主要作用于网状结构及大脑皮层，即使增加剂量对躯体痛觉传导也无作用；氯胺酮主要作用于大脑的联络系统，是唯一真正意义上的“麻醉药”。

了解各种全麻药的特点对预防术中知晓非常重要，特别是用药预防痛觉神经冲动的上传、易化是麻醉管理中最为关键的一个环节。

七、麻醉深度监测与术中知晓到目前为止很难给全麻深度下个定义。

如果全麻联合完善的神经阻滞，全麻的作用仅仅应该是使病人的意识消失、耐受气管导管刺激、痛觉及视觉等弱刺激就可以了。

但是单纯的全麻下全麻药必须抑制大脑皮层、脑干甚至脊髓才可以达到良好的镇痛。