危重病人的营养及代谢管理

4、氮平衡试验
常用于营养治疗过程中观察病人的营养 摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密 切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引 起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失 量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮 g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素 氮， 每排便一次加1g。
TPN的成份及需要量
足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源， TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能 量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式 氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够 的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并且在 计算TPN 治疗所供给的热量时通常并不把含氮 物质计算在内. TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达 45--50%有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减 少. TPN所供氮:热比通常为1:150-200。即1g氮 比150--200卡热，高代谢时，应为1：100-150。
TPN(Total Parenteral Nutretion)即"完全胃 肠外营养"，亦称为"人工胃肠"(Artificial Gut)，所谓的"静脉高营养"一词已不用。因强调 过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系 列的不良反应。
二、TPN的适应症
凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠 摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。具体情
前言
这与单纯的饥饿时发生的营 养障碍有所不同，在饥饿病 人，机体尚能利用脂肪作为 部分的能源，而在外科危重 病人中脂肪的利用也受到了 限制。
前言
• 在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解 质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并 发代谢性酸中毒。 • 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养 支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营 养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而 会引起更多的代谢紊乱。
谷氨胺作为能源 被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞 结构蛋白分解加速
脂肪动员加速，游离 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素对脂肪细胞仍有 反应，抑制脂肪分解 营养不良
强制性高代谢状态（自噬现象）
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态， 垂体－肾上腺轴功能改变， 儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解 代谢激素 胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血 糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆 中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异 生均增加，出现高血糖。 胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下 降，血糖上升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻 止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。
TPN的成份及需要量
a.糖:脂供热比率为1--2:1的TPN与全糖 TPN的节氮效应相同. b.脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏 功能有一定影响,应避免长期使用. c.中等手术创伤后早期的短期TPN中2:1 的糖-脂供应热比率最为合适. d.与LCT(长链脂肪乳13--22碳)比较 MCT(中链脂肪乳6--12碳),MCT 在血中 清除快,有更好的节氮效果,对肝脏功能 影响小.
TPN的成份及需要量
TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽 可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维 生素,电解质,微量元素和水. 1、足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病 情的需要， 基础需要可根据下列公式计算。（注此公式 仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE） ① Harris-Benedict公式: (W:体重 Kg; H:体高 cm; A:年龄 岁) BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A (BEE单位: Kcal/day.)
二、营养评价的方法
1. 体重 : 如果在 1-2 周内体重下降 10%, 一般是 由于体液的丢失引起 . 但如果在 1-3 个月内体 重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失 , 下降的越多 , 丢失的越多 , 营养不良就越严重.通常的估价如下:
实际体重 / 既往体重 : 无营养不良 轻度营养不良
中等
10-20% 2,5-3,5 125-200
严重
>20% <2,5 <125
总淋巴细胞
<1200
800-1200
<800
临床营养支持方法
临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养 与肠外营养，选择的依据是: 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感 染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗 的措施之一。 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常 影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾患 （如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱， 至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。 4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功 能不全，肾功能衰竭等疾病。
6、机体免疫状态的测定:
(1)淋巴细胞计数: 正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌， 腮腺炎病毒，植物凝集素等， 0.1ml 皮内注射，观察24小时，红 肿区>5mm为阳性反应，中度以上 营养不良表现为无反应
营养不良的分级
轻微
体重下降 （%）<10% 血清白蛋白 血清转铁蛋白 >3, 5mg/dl >200mg/dl
营养支持方法选择应用的原则
1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用 周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
完全胃肠外营养
创伤 感染（细菌，内毒素）
细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素>合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）
高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）
糖原分解加速 糖异生增强，糖利用减少
胰岛素阻抗现象
血糖升高
危重病人的营养及代谢管理
前言
• 在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着 通过静脉给病人以营养。 • 在过去的年代中,大量的危重病人因不能 经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变 的本身, 而是死于营养障碍。 • 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感 染不能得到控制,最终死于多器官功能衰 竭.
前言
• 创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处 于高分解代谢状态，其基础代谢率增加 ５０－１５０％。 • 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内 蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口 愈合及免疫功能，感染难以控制，营养 不良与感染形成恶性循环。 • 当病人的体重急速下降达到３５－４０ ％时，病死率可近于１００％。
营养支持在外科的临床意义
人体的生长发育，组织细胞的更新，机 体创伤的修复都必须从外界摄取营养。 如果病人由于: • 疾病或创伤不能进食； • 进食后不能吸收； • 可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对 不足。
营养支持在外科的临床意义
上述情况都将导致这些病人大量消 耗机体的蛋白，患者长期处于负氮 平衡状态，这对创伤及手术后的恢 复不利，使伤口不易愈合，感染不 易控制，病情必然加重, 直致死亡。
3、机体蛋白质状态的测定
机体没有作为能源存在的蛋白质， 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。
1)上臂中部周径(MAC)与上臂中 部肌肉周径(AMC)测定
MAC测量部位与TSF同. AMC=MAC-TSF×0.314正常值 20.2cm，女性18.6cm。
(2)肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI)
>90%
80-90% 60-80%
中度营养不良 <60% 重度营养不良
2、机体脂肪储存的测定
测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间 接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为 10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴 连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取 其平均值。正常值男性10mm，女 性13mm。
TPN的成份及需要量
危重病人所需要加上的临床校正系数: 1)体温升高(>37C, 每升高摄氏一度) 增加 12% 2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30% 3)大范围手术(新近) 增加 10-30% 4)骨折/创伤 增加 10-30% 5)烧伤 增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20%
肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98% 的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排 出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。 正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表)
(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。 (4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精 确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而 白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过 放免法直接测定， 也可通过总铁结合力 (Total iron binding capacity，TIBC)推 算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。 正常值为250-300mg/dl，小于30mg/dl时 预后不良。
前言
• 在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解 质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素 －血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体 内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高 血糖素的比例。 • 特别要重视控制感染。 • 根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的 能量及蛋白质。
其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在 ４８小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养 需要补给能量。
(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)
2、蛋白质-能量营养不良
(Marasmus,消瘦)
3、混合性营养不良
蛋白质营养不良
• 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常 时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白 和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受 损,总淋巴细胞不正常。 • 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚 度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 • 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。
5、机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)
方法是用同位素稀释法测定机体总 的可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。 研究证明Ke与细胞内液相关，而机 体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相 关，Nae与Ke 的比值反映BCM在机 体组成中所占比重。正常情况下 Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如 > 1.22为营养不良。
况如下： 1、肠瘘 2、肠梗阻 3、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病 人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者, 则要终生应用TPN技术维持生命. 4、腹腔及腹膜后的化脓感染 5、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病, 严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各 种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.
营养支持在外科的临床意义
• 良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗 御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质 基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的 必要条件，直接影响病人的治疗和预后。 • 随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必 将越来越受到重视并得到快速的发展。
临床营养状态评价
营养不良的分类 营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良
二、TPN的适应症
6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤 7、营养不良病人的术前准备及术后支持 8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 10、肝、肾功能衰竭 11、应用呼吸机的病人 12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 13、不能进食同时伴有MOF的病人.
蛋白质-能量营养不良
由于蛋白质-能量摄不足而逐渐 消耗肌肉组织与皮下脂肪，表 现为体重下降, 肌酐身高指数与 其他人体测量值均较低，但血 清蛋白维持在正常范围， 呈现 为干瘦型的营养不良，是临床 上易于诊断的一种营养不良。
混合性营养不良
由于长期营养不良上述两种情况同 时存在时,则表现为既有低蛋白血 症,又有各项人体测量指标低下,这 是一种最为严重的,危及生命的营 养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下 降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多 器官功能受损, 感染与并发症的发 生律均高.这种病人常见于晚期肿 瘤和消化道瘘的情况.