心脑肺复苏

分享 举报| 心脑肺复苏新进展 北京大学人民医院急诊科 徐国英
热8言必成 2010-03-19 20:59
心肺脑复苏(CPR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。即通过胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤，促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。目前，我国临床医生广泛遵循的心肺脑复苏指南是中华医学会急诊医学分会复苏组按照美国心脏协会(AHA)2005年的指南所编制的。经过多年临床实践，其中的一些内容已经被证明存在问题，因此，本节课的目的旨在使学员们掌握关于心肺脑复苏的新进展，明确当前心肺脑复苏过程中需要掌握的几个关键问题。




一、基础知识

（一）、急救生存链的概念

急救生存链包括四个步骤：早期呼叫—早期徒手心肺脑复苏—早期除颤—早期进行高级心肺脑复苏、给药和输液，即四个早期。按照规定的时间去实施以上的四个过程，连贯起来即急救生存链。因此，一旦确定病人呼吸心跳停止，就必须立即呼叫或请他人启动急救系统（EMSS）。

（二）、心脏骤停的概念

心跳骤停即心脏性猝死，其常见原因有二：①原发心跳停止；②继发心跳停止。原发心跳停止主要是由于心脏本身的病变导致的（78%），另有10%是心律失常导致的。而继发心跳停止则主要是由于气道阻塞、呼吸衰竭、气体的交换下降、电解质紊乱、失血、吸毒、中毒等原因导致的。

（三）、心脏骤停的判定

对于心脏骤停进行快速、准确的判定是心肺脑复苏的关键。对于医学专业人士，需要掌握三方面判定标准：①意识有无丧失；②呼吸是否停止；③有无脉搏。

第一条标准是现代心肺脑复苏当中最重要的一条，通过判断病人对声音和呼叫有无反应进行判断。对于呼吸停止的判定则应该在气道打开以后，通过“一听二看三感觉”来判定。“一听”就是用耳朵贴近鼻子听呼吸音；“二看”即看胸廓是否起伏；三感觉即在听有无呼吸音的同时，用面颊感受有无吹面感。如果以上三个方面均是否定的，则可以判定为呼吸停止。对于非医学专业人士，第三条判定方法可不掌握。



心脏骤停关键在于争取抢救时间，每耽误一分钟，心脏骤停病人的抢救成功率就下降10%。因为脑缺氧耐受时间在12秒到18秒之间。真正的脑缺氧是从第18秒开始，大脑开始真正缺氧，第30秒以后病人开始昏迷，第60秒后，脑细胞开始死亡，即呼吸心跳停止1分钟以后脑细胞开始死亡，6分钟后脑细胞全部死亡。因而，呼吸心跳骤停4分钟内是黄金抢救时间。如果大于4分钟，则存活的社会属性就差，因此，一经确定呼吸心跳停止，就

应该立即做心肺脑复苏。



二、心肺脑复苏有三个组成部分

（一）、初级生命支持（BLS）

1、BLS的目的

2005年版复苏指南指出BLS的主要目的是向心脏、脑以及全身重要器官供氧，包括抢救程序中的A、打开气道；B、人工呼吸；C、人工循环三个步骤。但是目前的通常做法是，除了ABC三个步骤之外，在C里面还应包括及时除颤。在特定的环境条件下，也可按C、A、B这一程序做。该特定环境是指什么呢？比如对于心血管病房的病人，BLS的实施者则可以先对病人实施胸外按压、除颤，即先建立人工循环，然后再开放气道和人工呼吸。


目前，对于心脏骤停病人的抢救程序中，除了2005年复苏指南中提到的三个抢救程序，在建立人工循环的过程中，及时除颤也是相当必要的，那么，为什么要进行早期除颤呢？



2、进行早期除颤的原因：

因为心脏骤停中，原发性心脏停搏占89%。其中78%是心脏原发的疾病所致，10%为心律失常导致。因而，89%的猝死病人在心跳呼吸停止前要经过除颤过程，在1分钟内除颤成功率可以达到90%。每耽误一分钟抢救成功率就会下降7%-10%，因而早期除颤是CPR的关键环节。

3、开放气道的方法

2005年复苏指南中提到了开放气道的两个最佳方法：

方法一、对于专业和非专业人士都可以做；

① 仰头举颏法



方法二、则适用于疑有颈椎损伤病人。

②推举下颌法





一定要在气道打开后，才能进行抢救程序中的人工呼吸以及人工循环的建立。





4、开放气道需要注意的一些主要问题

①体位和体位复位正确。

首先要保证病人的体位为心肺复苏的体位。如病人摔倒以后，其体位不是复苏体位，所以实施者应首先把病人的体位复位正确。

②确定病人有无颈椎损伤。

如病人摔倒后，头上有血肿，则实施者应考虑病人是否有颈椎损伤，如果有，则考虑用上述第二种方法做开放气道。

③ 对于牙关紧闭者，千万不要硬撬。

对于牙关紧闭者，千万不要硬撬，一定要先使用螺旋开口器把嘴撬开，如用铁质的开口器用力去撬，则对病人非常不利。

④ 气道开放后，清理好口腔分泌物。

气道开放后，要清理好病人口腔中的分泌物，但是此时一定要注意，不要用手去直接清理，以免手被病人咬住，在抢救过程中，一定要学会保护自己。


对于气道异物梗阻的病人，如何实施急救？



5、气道异物梗阻病人的急救

气道异物梗阻病人的急救有三个方法，包括胸部冲击，背部捶击，腹部冲击。这三种方法对于有意识的成人和一岁以上的儿童是有效的，并且三种方法可以交替使用。

对于无意识的病人，则应该先做CPR。另外对于无意识而又有气道梗阻的病人，则如果在咽喉部看见了梗阻的食物，可考虑使用手指扣挖法。

①气道梗阻时自救的方法：



②气道梗阻时他救的方法：



一、胸部冲击法



二、腹部冲击法



三、手指口挖法



四、胸部捶打法

以上自救或他救方法在病人家里即可实施，但是如果病人躺在地下已无意识，如做了几次冲击，异物仍未取出，则一定要对病人做心肺脑复苏。在进行手指扣挖法时，一定是在看到异物的基础上进行，如看不见异物，则一定要到医院用器械辅助进行，使它取出来。如病人是儿童，则可采用胸部捶打法。

6、人工呼吸。

传统的人工呼吸是口对口吹气，其中四大要点要掌握：①必须要打开气道；②捏鼻；③深吸气；④张大嘴，吹气要迅速。因为口对口吹气可能会导致传染病的传染，因此2005版复苏指南不主张口对口吹气，但在紧急情况下，口对口吹气是十分有必要的。

经典案例：

左侧图片名为《生命之吻》。是美国的一张口对口吹气对病人实施成功救助的经典例子。图片中病人是美国的一个电工，在高空作业的时候突遭电击，电击后心跳呼吸均停止。由于美国的工人都有过急救培训的经历，因此，事故发生后，另一位工友马上爬上去对其进行了人工呼吸，从而为营救出事工友赢得了宝贵的抢救时间，最终工友成功获救。因此，口对口人工呼吸是很有用，在危机状况下也是很有必要的。

再介绍三个现代的口对口吹气方法：①紧急情况下，口对面膜或面罩进行人工呼吸，这样则可间接的接触病人而不是直接的口对口；②利用口咽通气道通气；目前在病房或者抢救器械里面都常利用气囊正压通气即简易呼吸器来帮助患者通气，简易呼吸器的频率是10—12次/分，通气量是500—600ml。③机械通气，即利用机器来维持病人呼吸。



口对口人工呼吸的机理：正常人深吸气时吸入的氧占21%，呼出的氧则下降到12%，吸入的二氧化碳，在大气中占0.04%，但从人体中呼出的二氧化碳则高达4%，即升高了100倍。因此，在进行人工呼吸时，需要深吸气并快速呼出，以防呼入的氧气在自己身体里过多消耗，因此，此时呼出的氧能够达到18%，即吸入的氧气60%以上被再次呼出，此时呼入病人肺部的气体，氧气占原来的60%以上，二氧化碳下降到2%，即下降了50%。此时，基本能够满足重要脏器的需要。由于二氧化碳可以刺激化学感受器，进而反射性的引起呼吸，因此即便呼入病人肺部气体中二氧化碳的含量稍高，对病人来说也是有好处的。

再介绍三个现代的口对口吹气

方法：①紧急情况下，口对面膜或面罩进行人工呼吸，这样则可间接的接触病人而不是直接的口对口；②利用口咽通气道通气；目前在病房或者抢救器械里面都常利用气囊正压通气即简易呼吸器来帮助患者通气，简易呼吸器的频率是10—12次/分，通气量是500—600ml。③机械通气，即利用机器来维持病人呼吸。




7、人工循环

人工循环即胸外按压，关于胸外按压部位的确定，传统的教科书上提供了两种方法：①胸骨下1/3；②剑突上两指。现在常用的一个更为简单的方法是在胸部的中心，两乳头之间的胸骨下半部即为按压部位。按压时，救护员放手掌于两乳头之间的胸骨上，另一手放在第一只手的背面，以使双手重叠平行进行。按压频率成人是大于等于100次/分，儿童是120次/分。按压的幅度是垂直下压4至5厘米，按和放的比例为1：1。2005版复苏指南给出的按压通气比为成人30：2儿童为15：2。该按压通气比与2000年的急救指南相比有所改进，2000年的急救指南不管成人还是儿童均为15：2。分析按压的效果应该在经过5个按压循环之后进行。


在为心脏骤停病人建立人工循环的过程中，为什么将人工按压与人工呼吸的比定位30：2？



05版指南中强调了无论单人复苏还是双人复苏，按压和呼吸比均为30：2，那么，为何定为30：2呢？，因为经过大量的临床实践，人工循环需要在按压20次以上才能建立，因此指南中给出了按压与呼吸的比为30：2，但在胸外按压过程中，还要注意一个问题，即针对有活动性出血的病人，应现对出血进行控制，因为在按压时，会导致血液大量丢失，如大量失血，则病人此时抢救成功的几率几乎为零，所以在临床实践中，该问题应该引起足够重视。

8、除颤及除颤前的策略

对于短期室颤病人，应立即除颤，对于有助手在场的急性冠脉综合症，一定要选择为病人除颤，如果没有助手，那么对于心跳骤停的病人，救护员则要先给5轮或2分钟CPR再对其做心律检查，这是除颤的要求。

知识扩充

体外自动除颤仪(AED)介绍

AED为自动化设备，携带方便，简便易用，普通的营救人员只需简单的培训即能操作，使其能够进行挽救生命的治疗。AED现在已经广泛应用于美国的社区中，成为BLS的一个关键环节。

除颤前的策略是什么？当发现心跳骤停后，如果不能立即进行除颤，则施救者可立即行一次有效的捶击，实施的方法是距离心前区30 cm左右，用力对病人进行一次扣击。实施完扣击之后，如AED仍没到位，则一定要开始实施CPR，尤其是对始颤，或者无脉始速，一定要实施CPR直到AED到位为止，然后等到AED到位，进而电击

连接并分析心律。

首次除颤的能量为多少？目前除颤仪有两种：一种是双相波除颤器，另一种是单相波的除颤器。目前临床上主张用双相波除颤器，因为该型除颤器对病人的损伤最小。对于双相波除颤器，存在两种波形，一种为截形，此时需要的除颤能量是150J，另一种是直线双相波波形，该型需要的能量首次是120J。对于单相除颤器，在首次除颤时需要的等量则要达到360J。对于不熟悉除颤器类型者，首次除颤则可选用200J进行。在第二次电击时则应该选择相同或更高的能量。

早期除颤的时间是什么？2005版急救指南要求在医院以及救护单位内的任何范围内，第一反应者（第一个发现病人意识丧失、心跳呼吸骤停的人）早期进行除颤的目标是从患者意识丧失到实施电击的间隔要在3分钟之内；如在院外，则要在急救人员接到电话以后5分钟内即进行除颤。

下图显示了及时进行除颤的重要性：



波形1：病人发生始颤，未作CPR，10分钟后进行除颤，抢救成功率几乎是0。波形2：病人在2分钟内做了CPR，10分钟后进行除颤，抢救成功率为2%-8%。波形3：病人在2分钟内做了CPR，7分钟后进行除颤，抢救成功率为20%。

波形4：病人在2分钟内做了CPR，4分钟后进行除颤，8分钟后进行了高级生命支持，抢救成功率抢救成功率为30%。在抢救过程中，严格按照四个早期来进行，患者的抢救成功率将大大提高。

9、成人BLS专业人员抢救流程表





（二）、高级生命支持（ALS）；

高级生命支持主要是指用药及输液。

1、 高级生命支持中用药的途径

首选静脉给药，国外有在骨髓内或在器官内滴入给药的实践。实际的操作过程是检查完脉搏并除颤后尽早给药。给药过程中不中断CPR。

2、用于抢救的复苏药物种类

2005版急救指南推荐的是肾上腺素1mg，每3-5分钟推一次，也可根据情况反复进行。但反复使用肾上腺素后，心跳依然没有恢复，此时可考虑给予40个单位血管加压素。对于心律失常患者，尤其是始颤和无脉始速的患者，则可以用胺碘酮150mg静推。亦可选用缓慢心律药物如阿托品，0.5-1mg静推。

另外在抢救过程中还涉及到一些其他药物，比如脱水剂，脱水剂可致严重的电解质失衡，所以CPR以后用甘露醇的目的不是脱水，而是拮抗氧自由基。考虑到其致电解质失衡的作用，临床上常用半量，比125毫升给药。对于溶拴药物，则应该由第一位做出“急性心梗”诊断的医生早期选用。对于钙剂，由于钙离子可以导致缺血或者再灌注损伤，因此不主张在抢救时应用，但是在高钾性心脏停博的时候可以作为首选。 3、 CPR期间不宜使用含葡萄糖液体

在心肺复苏期间一般不适于选用含糖溶液，原因有以下三条：①在应急状态下病人可产生胰岛素抵抗反应，从而使血糖增加，此时应用含糖溶液则是血糖增加过高；②在CPR抢救的时候，应用脱水剂可以使脑发生萎缩，此时如应用葡萄糖液则可使二氧化碳升高，进一步扩张脑血管，加重脑水肿的发生；③引起一过性的高血糖进而加重肝和肺的负担。

（三）、复苏后生命支持（PLS）

复苏后的生命支持主要是处理心脏骤停患者自发循环恢复以后出现的复苏后综合症，如低血糖性休克，心源性休克以及全身炎性反应综合症相关的血管扩张性休克等，另外还包括再灌注损伤、再灌注衰竭等。其主要目的是提供呼吸和循环支持，以使组织器官得到良好的灌注，特别是对于大脑的保护。

脑复苏通常是在常温下复苏，主要包括五方面内容：那么脑复苏不仅仅是低温去进行，去给他低温脑保护等等，应该是要做以下这五个方面的工作：①有效的CPR以避免低氧血症；②改善脑灌注，寻找最适合的血压；③降低颅内压，适度过度通气；④应用脱水剂，如甘露醇和激素均可，但甘露醇应选用半量，激素则可抵抗应急反应；⑤尽早亚低温处理，但温度不能低于32度以下，如果体温过低则可致循环凝滞，从而对心脏呼吸骤停的病人更加不利。因此目前常常主张常温复苏。

在进行脑复苏时，一定是将上述五个方面共同、联合做好才能提高脑复苏水平。



本次课程从心脏骤停、急救生存链的定义出发，重点讲解了BLS的四个重点方面，其中除了对于开放气道、人工呼吸及胸外按压进行了重点讲解之外，还重点强调了适时除颤的重要性。