内科四大穿刺术[参考材料]
内科四大穿刺(腹穿、胸穿、腰穿、骨穿)精选
也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状 。
操作步骤
1． 嘱患者侧卧于硬板床上 ， 背部与床面垂直 ， 头向前胸部屈曲 ， 两手抱膝 紧贴腹部 ， 使躯干呈弓形； 或由助手在术者对面用一手抱住患者头部 ， 另一 手挽住双下肢国窝处并用力抱紧 ， 使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙 ， 便于进针 。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术（ lumbar puncture ）是神 经科临床常用的检查方法之一 ，对神经 系统疾病的诊断和治疗有重要价值 、简 便易行 ， 亦比较安全。 适应证
1． 诊断性穿刺： 有以测定脑脊液压力（必要时进行 脑脊液的动力学检查） 。进行脑脊液常规 、生化 、 细胞学 、免疫学和细菌学等检查 ， 并可向蛛网膜下 腔注入造影剂 ， 进行空气或碘水脊髓造影等 。
操作步骤
6 . 如需作骨髓培养 ， 再接上注射器 ， 抽吸 骨髓液2～3ml注入培养液内 。
7 . 如未能抽得骨髓液 ， 可能是针腔被皮肤、 皮下组织或骨片填塞 ， 也可能是进针太 深或太浅 ， 针尖未在髓腔内 ， 此时应重 新插上针芯 ， 稍加旋转或再钻入少许或 再退出少许 ， 拔出针芯 ， 如见针芯上带 有血迹 ， 再行抽吸可望获得骨髓液 。
2． 穿刺时患者如出现呼吸 、脉搏 、面色 异常等症状时 ， 应立即停止操作 ， 并作 相应处理 。
3． 鞘内给药时 ， 应先放出等量脑脊液 ， 然后再等量转换性注入药液 。
谢谢Βιβλιοθήκη 2． 确定穿刺点 ， 以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点 ， 一般取第3 - 4腰椎棘突间隙 ， 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
四大穿刺
腰椎穿刺术
腰椎解剖结构
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适应症
测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度
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病人准备 1.术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑 ，取得合作并签署知情同意书。
2.备齐用物携至床旁,遮挡屏风。
医生准备 洗手、消毒
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二、操作方法
穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿 刺部位选择不同体位。 A、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后1~2cm处。
3. 穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍 白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、 脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药 品，按医嘱进行处理。
Hale Waihona Puke 12/804. 协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目的者， 抽液量以50至200ml左右，以减压为目的第一次抽液量 不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。以防止纵隔 移位，发生意外。 5. 抽液完毕，嘱病人侧卧休息2至3小时，继续观察4至8小 时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。
气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺或腋中线4--5肋间。
包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。
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三、操作方法
1. 穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排 列好，使术者拿取方便. 2. 术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约 15CM.辅好无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层 进行浸润麻醉。当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深 呼吸。 3. 协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体 留取标本，行常规检查及培养，进行放液时，将相连的乳 胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。
内科四大穿刺
适应症 1．外伤性血气胸。
2．诊断性穿刺。
3．气胸、胸腔积液。
禁忌症（相对） 1．病情垂危者。
2．有严重出血倾血，大咯血。 3．严重肺结核及肺气肿者。
第 一部分 操作步骤
方法步骤
１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患 者可在病床上取斜坡卧位。 ２、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部 叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包 裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。 ３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、 铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 ４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指 与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当 穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液 （气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入 胸腔。 ５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
第 一部分 禁忌症
禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、肠梗阻。 6、非腹腔积液者。 7、凝血机制障碍。 8、穿刺部位皮肤软组织感染。 9、妊娠。
第 一部分 操作步骤
1、 部位选择 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～ 2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈 合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界 处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺 多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2、 体位参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服， 以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者 行实验性穿刺，取侧卧位为宜。
四大穿刺(word文档良心出品)
胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术(thoracentesis )，简称胸穿，是指对有胸腔积液(或气胸)的患 者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
胸 膜腔穿刺术主要作用① 取胸腔积液进行一积液的性质，寻找引起积液的病因；② 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张， 缓解病人的呼吸困难等症状；③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
适应症1、 诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞 学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、 治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产 生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或促进胸膜粘连药 物等)。
禁忌证1•体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2. 对麻醉药过敏。
-凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。
-有精神疾病或不合作者。
I— -疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
-穿刺部位或附近有感染。
术前准备1•了解、熟悉病人病情。
2 .与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3 •器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、 无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
操作步骤 体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床患者可取 半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第 7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结 合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮 肤上标记。
_操作程序(1) 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径 15厘米左右，两次。
I(2) 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅， 同时检查是否有漏气情况。
四大穿刺
4 腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
【适应症】 1、了解脑脊液性质明确诊断。 2、测颅压。 3、了解蛛网膜下腔是否梗阻。 4、鞘内注射药物。 【禁忌症】 1、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。 2、休克、衰竭、濒危状态或有明显出血倾向。 3、穿刺部位皮肤炎症。 4、颅后窝占位性病变。 5、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
1 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术
【适应症】 1、抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌 及病理学检查。 2、缓解胸水引起的压迫症状。 3、胸腔内注射药物。
【禁忌症】 1、严重心肺功能不全。 2、严重出血倾向。 3、穿刺部位肺大泡。 4、单侧全肺切除而对侧胸腔积液。 5、严重肺结核及大咯血。
注意事项
2017
四大穿刺
诊断教研室
四大穿刺
胸腔穿刺
腹腔穿刺
腰椎穿刺
骨髓穿刺
胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺俗称临床“四 大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医 疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。
目的要求
目的 要求
一 掌握胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓 穿刺术的操作方法和操作步骤及无菌观念。 熟悉胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓
3
骨髓穿刺术
骨髓穿刺术
【适应症】 1、血液病的诊断。 2、血液病治疗中疗效观察。 3、恶性肿瘤怀疑骨髓转移者。 4、寄生虫学检查。 5、骨髓液的细菌学检查。
【禁忌症】 1、血友病。 2、严重凝血功能障碍者。 3、穿刺部位有感染者。
注意事项
1、术中注意观察患者有无头晕心悸等不适症状。 2、骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺 针。 4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不 可强行进针，以免断针。 5、抽取骨髓涂片检查时应缓慢增加负压，当注射器内见血 后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。取下注射器时，应迅速 插回针芯，以防骨髓外溢。
四大穿刺术操作
骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、腰穿、胸腔穿刺术相似，有细微区别，注意区分，一起学习！1.骨髓穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露胸部腹部，确定穿刺点（一般取髂前上棘后援部分）(3)物品准备：一次性骨髓穿刺包，利多卡因，碘伏(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位，一般5CM左右，消毒两次(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①先水平进针，打个小皮丘（食指和中指撑开固定皮肤，垂直进针时一样）②垂直进针，边回抽边进针③进针到不能进时，说明到达骨膜位置（神经主要分布在皮下和骨膜，穿刺骨膜时会很疼），给骨膜四个方向都注射麻药，方法：稍微拔针再往一个方向进针打麻药，再拔针再换另一个方向进针打麻药。
四个方向都打完麻药后，拔针，用纱布按住针口。
(8)用骨穿针穿骨：（握骨穿针一定要像握螺丝刀一样）①限制穿刺深度，以免穿刺针过长而损伤内脏（上有螺丝可以扭动而限制深度），调到大致合适深度即可。
②垂直进针，利用纱布固定皮肤，垂直进针，遇到抵抗感，说明到达骨膜③螺旋进针，到达骨膜后，旋转骨穿针，慢慢穿入2CM左右，一有突破感即停止进针④无需固定，拔掉骨穿针内芯，用注射器抽取0.1ml-0.2ml左右骨髓⑤可先拔出内芯，用内芯在手套上刮一下，看有无骨髓，有则直接抽取骨髓，无则继续深入穿刺。
(9)抽取骨髓后，注射到玻片上给助手推片。
①推片时先用玻片蘸一点骨髓到另一张玻片上，在1/3位置即可，然后倾斜玻片，往上用力刮一下再往下迅速刮一下。
(10)若要多抽紫管，则抽骨髓时要慢慢抽，抽一段停几秒，然后再抽（利用压力差抽骨髓，要等待骨髓回出来回满再继续抽）(11)插入内芯再利用纱布拔出骨穿针，用创口贴贴好即可。
2.腰椎穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露腰部①患者体位：右侧卧位，屈髋屈膝，双手抱头（以充分打开椎间隙）②确定穿刺点：成人一般在腰3或腰4椎间隙，在体表摸到两侧髂棘（两侧最高点），两侧最高点之间连线对应的椎间隙（可上移一个椎间隙或者下移一个椎间隙）即为穿刺点，做标记(3)物品准备：一次性麻醉穿刺包，利多卡因，碘伏，脑压表（正常人脑压80-180mmH2O）(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位：一遍碘酒，两遍酒精，每次消毒范围小于上一次（先碘酒消毒一遍，范围要大，转圈消毒直径到两侧腰部腋后线，再用酒精消毒一遍，最后再用酒精消毒一遍）(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①用注射器按上针头，抽2.5ml利多卡因和2.5ml生理盐水稀释成1%的麻药②先水平进针，打个小皮丘（用食指和中指固定皮肤，垂直进针时一样）③垂直进针，边回抽边进针（进针时方向要略微偏向头侧，因为椎骨是成瓦片状的）④进针到有突破感时停下，说明已经穿破椎间隙。
四大穿刺技术
位
穿 刺 部
位
选叩诊为实音及 听诊呼吸音明显 减低处，一般常 选腋后线与肩胛 下角线之间第7～ 9肋间，也可在腋 中线、腋后线第 6～8肋间、腋前 线第5～6肋间穿 刺。 现术前多作超声 检查确定穿刺点 及进针深度，并 注意参照X线检查 结果及查体情况。 包裹性积液及少 量积液者，则必 须于X线检查及超 声检查标记定位 后穿刺或超声引 导下穿刺。
人冲洗胸腔用）等。
病 人 准 备
向患者说明穿刺目的，消除 顾虑；对于精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定） 10mg或苯巴比妥（鲁米那钠） 100mg等肌注以镇静。剧烈咳 嗽者可给予止咳剂（如可待因、 氨酚待因等，同时具有镇痛作 用）。
体
1. 患者多取坐位。面向椅背，两手 交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上， 使肋间隙增宽； 2.不能坐起者，可采取半卧位，举起 患侧上臂。
腹 腔 穿 刺
腹腔穿刺：用穿刺针经腹壁刺入 腹膜腔的穿刺技术。 诊断性腹腔穿刺，1880年Mikulicz 首次应用于临床。本方法简便经 济，痛苦甚小，罕有并发症，诊 断价值较大。 一般腹腔积液(血)200ml，腹腔穿 刺即可得到阳性诊断结果。是临 床常用的辅助诊断方法。
适 应 症
内科： 1.明确腹腔积液的性质，找出病原， 协助诊断。 2.大量腹水导致呼吸困难，适量的 抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压 力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸 困难等症状，减少静脉回流阻力， 改善血液循环。 3.经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或 治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、 利尿药等。 4.注入定量的空气(人工气腹)以增加 腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺， 减小肺活动度，促进肺空洞的愈合， 在肺结核空洞大出血时，人工气腹 可作为一项止血措施。 重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗 引流以减少有害物质的吸收，为重 症胰腺炎的一种辅助治疗方法。
四大穿刺
操作方法（五）
若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降， 则该动力试验也为阴性，表示该侧有不完全 阻塞。当脑出血或颅内压明显升高时，禁止 做此试验，并不宜放液，仅将测压管中的脑 脊液送检。
操作方法（六）
移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需 作培养时，应采用无菌操作留取标本。 检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针， 局部按压1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固 定。 术后病人去枕腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、 治疗盘(碘伏、棉签、胶布、2%利多卡因)，需作培 养者准备培养基。 填写特殊检查同意书，必要时查出凝血时间，血常 规，心电图等。 心理准备：减轻病人压力。
操作方法
嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向 前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓 形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部， 另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，是脊椎尽 量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。 穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处 最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
注意事项（3）
针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力 过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢 疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。 如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再 注入药物。
腹膜腔穿刺术
1.适应症、禁忌症 2.准备工作 3.操作方法 4.注意事项
操作方法（五）
6. 放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用手 压迫片刻，再用胶布固定，大量放液后 则需 束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩 张引起休克。 如有腹水渗出时，可用火棉胶固定。如为 大量腹水，可选迷路穿刺。
注意事项（一）
1. 放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查 腹部体征等，以便观察病情变化。 2. 术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。 术后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免 腹水继续漏出。
内科四大穿刺
禁忌证:
1.血友病患者严禁行骨髓穿刺(绝对禁忌症）。 2.有出血倾向者，操作时应特别慎重（相对禁忌症）。
第 一部分 操作步骤
一、术前准备
1.实习医师的准备： 实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情， 熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证， 复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操 作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。 2.患者准备： 进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过 程，告知可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》，请 患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签 名。检查心率、血压等生命征。
第 一部分 操作步骤
3.物品及器械准备： 骨髓穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、 局麻药-2%利多卡因）、注射器、 帽子、口罩、无菌手套（两副）、 载玻片l0张、推玻片l张。试管、 容器、血压计等。
4.填写实验申请单及准备容器： 按照需要填写实验申请单和准备 相应的器皿如染色体培养瓶、基 因检查抗凝管、细菌培养管及酒 精灯、火柴等。
第 一部分 操作步骤
8.抽髓、涂片： 用干燥无菌的20ml注射器，将内栓退出1cm（注射器内留少许空气）。拔 出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸（抽髓前可告知患者会有较强 的疼痛感），可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～ 0.2ml为宜，迅速取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂
第 一部分 操作步骤
7.穿刺： 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1-1.5cm，肥胖者可 适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤， 右手掌心顶住穿刺针底座，持针于骨面垂直刺入（胸骨穿刺，穿刺针与骨 面成30～40°角斜行刺入）。当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻 刺骨质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨内（直立不倒）时，表示 已进入骨髓腔(如穿刺针不能固定则应再进入少许) 。
四大穿刺
(一)胸腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3．胸腔内注射药物或行人工气胸治疗。
【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。
（一）操作规程1．操作前准备（1）明确需要胸腔穿刺的临床情况（适应证）：①诊断性穿刺，以确定积液的性质。
②穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。
③胸腔内注射药物或人工气操作胸治疗。
（2）判断患者是否可以进行胸腔穿刺：①相对禁忌证，出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
②绝对禁忌证，胸腔穿刺术原则上无绝对禁忌证。
（3）不同胸腔穿刺的适用情况（判断要进行何种胸腔穿刺）：①诊断性胸腔穿刺，胸腔积液量少，仅为明确胸腔积液性质，无需放液减压时可选择。
②胸腔穿刺抽液，中至大量胸腔积液，为明确胸腔积液性质及放液减压，解除患者呼吸困难症状时可行胸腔穿刺抽液。
③胸腔穿刺抽气：大于30％且小于50％压缩体积的闭合性气胸，或气胸急诊状态时可行胸腔穿刺抽气。
④胸腔内给药：结核性滲出性胸膜炎或肺癌胸膜转移的患者可以根据病情选择胸腔内给药。
（4）与患者和家属沟通，签署穿刺同意书。
告知患者可能的并发症：气胸、出血、感染、损伤周围组织，血管、神经、胸膜反应，药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、其他不可预料的意外。
（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸腔积液容器、弯盘等。
2．操作步骤（1）与患者沟通：介绍自己，核对姓名、性别、床号等，询问有无药物（特别是局部麻醉药）过敏史，同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。
（2）再次确认患者的病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重点查体，查看X线片和检查报告（B超），确认需要的操作无误。
（3）选择合适的体位，确定穿刺点：①患者体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
四大穿刺,骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺
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按需要留取胸水标本
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控制抽吸量
诊断性抽液，抽50~100ml即可；减压抽液 或抽气，首次不超过600ml，以后每次不 超过1000ml 。
目的 基本方法 注意事项
①明确腹腔积液的性质，找出病原， 协助诊断。
②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔 内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急， 呼吸困难等症状。
3）放液不宜过快、过多，肝硬化患 者一次放液一般不超过3000ml，过多 放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；
目的 基本方法 注意事项
4）若腹水流出不畅，可将穿刺针稍 作移动或稍变换体位。
5）作诊断性穿刺时，应立即送验腹 水常规、生化、细菌培养和脱落细胞 检查。
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2.）穿刺部位: 选择叩诊实音、呼 吸音消失的部位作为穿刺点，一般 常选腋后线与肩胛下角线之间第7～ 9肋间；或采用超声波检查所定之点。
目的 方法 注意事项
3）检查穿刺针是否通畅，与穿 刺针连结的乳胶管先用血管钳 夹住，准备穿刺.
4)穿刺部位常规消毒，术者带 无菌手套，铺洞巾，用2％利多 卡因在下一肋骨上缘的穿刺点 由皮下至胸膜壁层进行局麻， 当针尖有落空感并回抽有胸水 时拔出针头。
目的 方法 注意事项
４.穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套， 铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹 膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时 拔出针头。
５.检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管， 以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感 时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开 血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺， 抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为 治疗放液，一般最多不超过3000ml，放液 速度不可过快。
四大穿刺术
1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。
2、抽液(气)以减轻对肺组织的压迫。
3、胸腔内注射给药。
禁忌症：1、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
2、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
3、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感染控制后再实施操作。
4、血小板计数<50×109 /L者。
穿刺点：1、一般常取肩胛下角线第7-8肋间，腋后线第7肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间;2、胸腔积液，穿刺点选在**叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺;3、包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺;如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。
操作步骤：1.病人取**面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。
卧床者可取半**，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点可行超声波定位，或选在**叩实音最明显部位进行。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。
4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。
5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳**，然后进行穿刺。
穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。
6.抽液结束后**穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。
注意事项：1、术前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。
2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。
3、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。
4、严格无菌操作。
5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。
内科四大穿刺术
穿刺
04 用穿刺针进行穿刺，进入胸膜
腔后，拔出针芯，接上注射器 ，抽取胸膜腔积液。
送检
05 将抽取的胸膜腔积液送检，以
确定积液性质。
拔针
06 抽取完毕后，拔出穿刺针，消
毒并包扎伤口。
02 腹膜腔穿刺术
适应症
诊断性穿刺
缓解疼痛
用于确定腹膜腔内是否存在感染、出 血、肿瘤等病变，以及鉴别诊断病因。
对于某些腹部手术后疼痛的患者，可 以通过穿刺抽取腹水或向腹腔内注射 药物来缓解疼痛。
定位穿刺点
在腰3-4或腰4-5间隙选择穿刺点， 并消毒皮肤。
麻醉
使用利多卡因进行局部麻醉。
穿刺
用腰椎穿刺针进行穿刺，进入蛛网膜 下腔后，抽出针芯，见脑脊液流出。
留取脑脊液
用注射器缓慢抽取适量脑脊液，送 检。
拔针与包扎
抽取完毕后，拔出穿刺针，消毒并 包扎伤口。
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04
送检
抽取的心包积液应送检，以明确病因。
04 腰椎穿刺术
适应症
诊断中枢神经系统疾病
通过腰椎穿刺术抽取脑脊液进行实验室检查，有助于诊断脑膜炎、 脑炎、蛛网膜下腔出血等疾病。
了解颅内压情况
通过腰椎穿刺术测量颅内压，评估患者是否存在颅内压增高或降低 的情况。
脑脊液置换或引流
对于某些神经系统疾病，如蛛网膜下腔出血，腰椎穿刺术可用于置 换脑脊液、减轻脑膜刺激症状和降低颅内压。
禁忌症
明显颅内压增高
01
腰椎穿刺术可能会导致脑脊液压力骤降，加重颅内压增高，甚
至诱发脑疝。
穿刺部位感染
02ห้องสมุดไป่ตู้
腰椎穿刺术需在腰椎间隙进行，若局部存在感染，可能引起脊
胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺
移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检 ，如需作培养时，应采用无菌操作留 取标本。 检查完毕，将针芯插入，并一起拔出 穿刺针，局部按压1-2min,覆盖消毒 纱布，用胶布固定。 术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术 后头痛。
注意事项（1）
严格掌握禁忌症，下列情况禁忌穿刺 ： 颅内明显高压； 病人处于休克、衰竭或濒危状态； 穿刺局部皮肤有炎症、颅后窝有占 位性病变或伴有脑干症状者 。
操作方法（一）
1. 穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱 。 2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半 卧位，平卧位或侧卧位，尽量使其舒适。
操作方法（二）
3. 选择适宜的穿刺点 （1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3 的相交点，此处可避开腹壁动脉。 （2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线 交叉处，常用于诊断性穿刺。 （3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm, 稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点 无重要器官且易愈合。 （4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定 位。
胸穿穿刺液结果判定
漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝 硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、 重度营养不良 ）
渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤 、肿瘤）
胸腔穿刺液结果判定
一般性状：外观、透明度、比重、凝固性 细胞计数：漏出液<100/ul,渗出液>500u/l 。 生化检查： （1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为 阳性。 （2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出 液>30g/l，比值>0.5。 （3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。
四大穿刺术
胸腔穿刺抽液术（thoracocentesis）【适应证】1．诊断性穿刺，抽取积液作实验室检查，协助明确诊断。
2．大量胸腔积液致呼吸循环障碍，抽液以缓解症状。
3．脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。
4．结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。
【禁忌证】1．胸膜粘连胸膜腔消失者。
2．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
3．血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。
4．咳嗽剧烈、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作或躁动不能配合操作者。
5．穿刺部位皮肤感染。
6．麻醉药品过敏者。
【物品准备】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）、局麻药（2%利多卡因5ml）1支、消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、龙胆紫1瓶、沙轮1枚、送检标本所需的试管多个、盛放胸腔积液的容器1个、弯盘1个、无菌止血钳或镊子1把。
【术前准备】1．了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查，阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果），如积液量少，或者可能为包裹性积液时考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
2．向患者及家属详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。
3．对于精神紧张、咳嗽的患者，可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg，或可待因30 mg。
叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽，有任何不适及时告知。
4．有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。
5．检查物品准备是否齐全。
6．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。
【操作步骤】1．体位：患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。
四大穿刺
胸腔穿刺术:1、适应症：1、检查胸腔积液的性质；2、抽液减压；3、通过穿刺给药。
2、术前准备：洗手、戴口罩、帽子；准备穿刺所需物品；评估、解释、查对。
3、步骤：1、体位：嘱患者面向椅背骑跨在座椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏至于前臂上。
不能起床者可取半卧位，前臂上举抱于枕部。
2、穿刺点定位：选在叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7~8肋间，液中线第6~7肋间或腋前线第5肋间，穿刺前应结合x线或b超定位，并标记。
3、消毒：常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，检查胸穿针和胶皮管是否通畅。
4、局部麻醉：用2%利多卡因沿下一肋间上缘的穿刺点进行逐层浸润麻醉，直至胸膜壁层。
5、穿刺、抽液：术者以左手固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住。
然后将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋阻力突然消失时，接上50ml注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，将液体注入专门准备的容器中，以便计量及送检。
6、固定：抽液结束后，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。
稍用力压迫片刻，用胶布固定。
7、协助卧位，整理用物，交代注意事项，术毕。
4、注意事项：1、严格无菌操作，避免胸膜腔感染。
2、始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭。
3、避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器。
4、抽液过程中密切关注患者反应，有不适应停止抽液并进行相应处理。
5、一次抽液不应过多、过快，首次不超过800ml，以后每次不超过1200ml；但如为脓胸，应尽量抽净。
腹腔穿刺术：1、适应症：1、检查腹腔积液的性质，以便寻找病因，协助诊断；2、穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状；3、通过穿刺给药。
2、禁忌症：1、肝性脑病先兆；2、结核性腹膜炎有粘连性包快者；3、非腹腔积液者，包括巨大卵巢囊肿、包虫病性囊性包块。
3、术前准备：洗手、戴口罩、帽子；准备穿刺所需物品；评估、解释、查对；嘱患者术前排尿。
四大穿刺1
一、胸膜腔穿刺术医生戴口罩帽子穿刺前测血压瞩患者摆体位让患者坐位面向椅背，两前臂置于椅背，自然呼吸选择穿刺点超声定位，胸部叩实处。
一般取肩胛下角线或腋后线第7-8肋。
也可选腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
消毒、戴手套、铺洞巾戴无菌手套常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15CM。
铺洞巾：铺洞巾前需仔细注意穿刺位置，铺下后，不应再次移动洞巾。
询问过敏史，局部麻醉选下一肋骨上缘为穿刺点。
2%利多卡因逐层局部麻醉。
穿刺关闭三通后，进行穿刺，穿刺后打开三通，抽取胸腔积液穿刺后拔针，再次消毒，覆盖无菌纱布穿刺后测血压、询问患者感觉，后续处理考试时需要说的（供操作者提醒自己并向考官背诵）戴口罩、帽子，术前测血压。
令患者坐位面向椅背，两前臂置于椅背，自然呼吸，取超声定位，胸部叩实处。
一般取肩胛下角线或腋后线第7-8肋。
也可选腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
常规消毒、铺巾。
询问患者过敏史，选下一肋骨上缘为穿刺点。
2%利多卡因逐层局部麻醉。
关闭三通后，进行穿刺，穿刺后打开三通，抽取胸腔积液。
注意胸膜反应，抽液不宜过快。
【注意事项】1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应；或出现连续性咳嗽、气短等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽。
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
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• 撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培
养时，应用无菌试管留取标本。
• 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒
纱布，用胶布固定。
• 术后去枕平卧4－6h，以免引起术后低颅压头痛
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注意事项
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• 7、涂片 取下注射器，将骨髓液推于玻片上，
由助手迅速制作涂片。
• 8、加压固定 抽吸完毕，重新插入针芯，纱布
覆盖，拔出穿刺针，按压1 ～ 2 min，用胶布加 压固定。
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注意事项
• 术前检查出、凝血时间，有出血倾向者应慎重。 • 血友病患者禁作骨髓穿刺。 • 穿刺针和注射器必须干燥，以免溶血。 • 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。不
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• 测压：在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊
液压力为70 ～ 180mmH2O或40 ～ 50滴／min 。
• Queckenstedt试验：即在测定初压后，由助手先压迫一
侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈 静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一 倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗 阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能 使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完 全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示 有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
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• 穿刺点：以二侧骼棘最高点连线与后正中线的交会处为穿
刺点，相当于第3－4腰椎棘突间隙，也可在上一或下一 腰椎间隙进行。
• 消毒，戴手套，铺洞巾， 2%利多卡因皮肤、皮下、椎间
韧带麻醉。
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• 穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为4-6cm，
当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空 感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成 脑疝），即可见脑脊液流出。
能用力过猛，避免 穿透内侧骨板。
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骨髓穿刺视频
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腰椎穿刺术
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应证
• 诊断 • 鞘内注射药物
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方法
• 体位： 嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，
头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓 形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另 一手挽住双下肢腘窝处用力抱紧，使脊柱尽量后凸 以增宽椎间隙，便于进针。
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胸腔穿刺视频
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骨髓穿刺术
• 采集骨髓液的诊疗技术
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方法
• 1、穿刺点
A、髂前上棘:髂前上棘后1～2cm处，常用 B、髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位 C、胸骨柄:骨髓含量丰富，但此处骨质较薄，其后有心 房及大血管，严防穿透发生危险。
D、腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。
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• 2、体位 胸骨柄及髂前上棘穿刺：仰卧位。
髂后上棘穿刺：侧卧位。 腰椎棘突穿刺：坐位或侧卧位。
• 3、消毒，戴手套，铺洞巾， 2%利多卡因注射
皮肤、骨膜麻醉。
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• 4、固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固
定在适当长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨柄穿 刺约1.0cm。
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A、肩胛线或腋后线第7～8肋间 B、腋中线第6～7肋间 C、腋前线第5肋间。包裹性积液，宜根据X线 或超声定位。
• 消毒，戴手套，铺洞巾。
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• 局麻：2%利多卡因注射自皮肤至胸膜壁层，应该
在下一肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损 伤肋骨下缘处的神经和血管。。
• 沿穿刺点缓慢进针，针尖抵抗感突然消失 ,提示进
入胸腔，抽液。
• 拔出穿刺针，覆盖纱布固定，嘱患者卧床休息。
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注意事项
• 术前半小时可给予安定、可待因镇静镇咳。 • 胸膜反应：术中出现连续性咳嗽或头晕、胸闷、面色苍白、
出汗、心悸甚至昏厥等，应立即拔出穿刺针，让患者平卧， 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。
• 缓慢抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。 • 避免在第九肋间以下穿刺，以免损伤膈肌及腹腔脏器。
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腹腔穿刺视频
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胸腔穿刺术
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适应证
• 诊断性穿刺 • 治疗性穿刺
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方法
• 体位：
A、患者坐位面向椅背，双手臂置于椅背上缘， 前额伏于前臂上。
B、重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上 举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
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• 穿刺点：穿刺部位宜取胸部叩诊实音处
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• 5、穿刺 以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针
于骨面垂直刺入；若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成 30～40°角斜行刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋 转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在 骨内时，表示已进入骨髓腔。
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• 6、抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射
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• 5、常规消毒，带手套，铺洞巾，2%利多卡因
皮肤-腹膜壁层的局麻。
• 6、用合适型号穿刺针，待针尖抵抗感消失，即
可抽取腹水。
• 7、拔出穿刺针，覆盖纱布固定，嘱患者卧床休
息。
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注意事项
• 禁忌证：疑巨大卵巢囊肿、包虫病及肝性脑病早期。 • 放腹水量：不宜过多过快， 一次量﹤3000ml • 防渗漏，针尖到达皮下后，稍向周围移动穿刺针。
器，用适当力度缓慢抽吸，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为 宜。用力过猛或抽吸过多会使骨髓液稀释。 如需作骨髓培 养，再接上注射器，抽吸骨髓液1～2ml注入培养液内。
如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或 骨片填塞，也可能是进针太浅，针尖未在髓腔内，此时应重 新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，拔出针芯，如见针芯 上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
内科四大穿刺
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腹腔穿刺术
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适应证
• 1、明确腹腔积液的性质。 • 2、放腹水，以缓解症状。 • 3、向腹膜腔内注入药物。
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方法
• 1、排空膀胱 • 2、测生命体征 • 3、体位：平卧、半卧位、侧卧位或靠椅坐位 • 4、穿刺点： • A、脐与髂前上棘联线的中外1/3处(常选左侧) • B、脐与耻骨联合中点上1CM，旁开1.5CM 。 • C、超声定位引导。