特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)

万方数据 4 1 少数患者出现症状时， ? 线胸片可无异常改
变。 三、 ()&’ 膈肌部、 纵 0 1 ()&’ 扫描有助于评估肺周边部、 对 !$% 的诊断 隔和支气管B血管束周围的异常改变， 有重要价值。 如线状、 网状、 磨 3 1 可见次小叶细微结构改变， 玻璃状阴影。 常表现为网状 4 1 病变多见于中下肺野周边部， 和蜂窝肺， 亦可见新月型影、 胸膜下线状影和极少量 磨玻璃影。多数患者上述影像混合存在。在纤维化 严重区 域 常 有 牵 引 性 支 气 管 和 细 支 气 管 扩 张， 和 （或） 胸膜下蜂窝肺样改变。 四、 肺功能检查 表 0 1 典型肺功能改变为限制性通气功能障碍， 现为 肺 总 量 （ ’"& ） 、 功能残气量 （ %)& ） 和残气量 （)C） 下 降。 一 秒 钟 用 力 呼 气 容 积 - 用 力 肺 活 量 正常或增加。 （ %DC0 - %C&） （ #" &E） 降低， 即在 3 1 单次呼吸法一氧化碳弥散 通气功能和肺容积正常时， #" &E 也可降低。 肺泡B 4 1 通气 - 血流比例失调， $FE3 、 $F&E3 下降， 动脉血氧分压差 ［$ 增大。 E3］ （ +BF） 五、 *+"% 检查 0 1 *+"% 检测的意义在于缩小 !"# 诊断范围即 排除其它肺疾病 （如肿瘤、 感染、 嗜酸粒细胞肺炎、 外 源性过敏性肺泡炎、 结节病和肺泡蛋白沉积症等） 。 但对诊断 !$% 价值有限。 （ $G.） 数增 3 1 !$% 患者的 *+"% 中中性粒细胞 加， 占细胞总数 68 以上， 晚期部分患者同时出现嗜 酸粒细胞增加。 六、 血液检查 0 1 !$% 的血液检查结果缺乏特异性。 丙种球蛋白、 乳酸脱 3 1 可见红细胞沉降率增快， 水平升高。 氢酶 （ "#(） 如抗核抗体 4 1 出现某些抗体阳性或滴度增高， （+.+） 和类风湿因子 （)%） 等可呈弱阳性反应。 七、 组织病理学改变
把 $%& 与其它类型 %%& 区别开来至关重要， 因其治疗 和预后有很大区别。 一、 ,%& # /8%+, 男性多发， 绝大多数为吸烟者。起病隐 ! " ,%&： 袭、 干 咳， 进 行 性 呼 吸 困 难。 半 数 患 者 有 杵 状 指 （趾） 。实验室检查无特殊， 肺功能呈限制性通气功 能障碍， 弥散功能降低， 但不如 %&- # $%& 显著。影像 学上早期出现双肺磨玻璃样改变， 后期也出现线状、 网状、 结节状间质影像。与 $%& 不同的是 ,%& 通常 不出现蜂窝样改变。 临 床 表 现 同 ,%&。杵 状 指 （趾） 相对少 /8%+,： 见。影像学上 ’ # ( 患者 ./01 出现网状5结节影， 未 见磨玻璃影。 ’ " ,%& 显著的病理学改变是肺泡腔内肺泡巨噬 细胞 （4E） 均匀分布， 见散在多核巨细胞。与此相伴 的是轻、 中度肺泡间隔增厚， 伴少量炎性细胞浸润， 无明显的纤维化和成纤维细胞灶。在低倍镜下病变 均匀分布， 时相一致， 与 $%& 分布多样性形成鲜明对 比。当 4E 聚积以细支气管周围气腔为主， 而远端 气腔不受累时， 这一病理便称为 /8%+,。 ( " 多数糖皮质激素治疗反应良好。 二、 4%& 起病急剧， 临床表现为咳嗽、 ! " 4%& 原因不明， 严重呼吸困难， 继之很快进入呼吸衰竭。多数病例 发病前有 “感冒” 样症状， 半数以上患者有发热。肺 部影像学检查表现为双侧弥漫性网状、 细结节及磨 玻璃样阴影。急骤进展可融合成斑片乃至实变影。 （ ,4,） 机化期改 ’ " 病理表现为弥漫性肺泡损伤 变。 死亡率极高， 生存期很短， 多 ( " 4%& 预后不良， 在 ! F ’ 个月内死亡。 三、 CD%& 男性多于女性， 主要临床 ! " 可发生于任何年龄， 表现为咳嗽、 气短， 少数患者有发热。 双肺斑 ’ " 影像学上表现为双侧间质性浸润影， 片磨玻璃阴影是本病 01 特征性所见。 呈不同程度的 ( " 病理改变为肺泡壁明显增厚， 炎症和纤维化，病变时相一致， 但缺乏 $%&、 ,%& 或 肺泡间隔 4%& 的特异性改变。肺泡结构破坏较轻， 内由淋巴细胞和浆细胞混合构成的慢性炎症细胞浸 润是 CD%& 的特点。 预后良好。 ) " 本病对糖皮质激素反应好， %&- 的药物治疗
中华结核和呼吸杂志 3773 年 H 月第 36 卷第 H 期
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・ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ4IH ・
诊治方案・ ・
特发性肺 （间质） 纤维化诊断和治疗指南 （草案）
中华医学会呼吸病学分会 是以弥漫性肺泡单 弥漫性间质性肺疾病 （ !"#） 位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征的一大组 疾病， 特发性肺纤维化 （ !$%） 是其常见类型。多年 来， 对 !$% 概念的理解一直存在着差异。随着高分 辨 &’ （()&’） 和支气管肺泡灌洗液 （ *+"%） 检测等实 验室技术的临床应用， 特别是胸腔镜和开胸肺活检 的开展， 使本病从病理组织学上有了明确认识。为 规范本病的诊断和治疗， 特制定本指南 （草案） 如下。 概念 !$% 是 指 原 因 不 明 并 以 普 通 型 间 质 性 肺 炎 （,!$） 为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性 肺疾病， 主要表现为弥漫性肺泡炎、 肺泡单位结构紊 乱和肺纤维化。,!$ 不同于特发性间质性肺炎 （ !!$） 的其它类型， 如特发性脱屑性间质性肺炎 - 呼吸性细 支气管炎伴间质性肺病 （ #!$ - )*!"#） 、 特发性非特 异性间质性肺炎 （./!$） 和急性间质性肺炎 （+!$） 。 诊断要点 一、 临床表现 男 2 女!3 2 0， 儿童罕 0 1 发病年龄多在中年以上， 见。 主要表现为干咳、 进行性呼吸困 3 1 起病隐袭， 难， 活动后明显。 但可出现全身症状， 4 1 本病少有肺外器官受累， 如疲倦、 关节痛及体重下降等， 发热少见。 （趾） ， 多数患者 5 1678 左右的患者出现杵状指 双肺下部可闻及 9:;<=> 音。 偶可发生肺动脉高压、 肺心病 6 1 晚期出现发绀， 和右心功能不全等。 二、 （高千伏摄片） ? 线胸片 0 1 常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。 随着病情进展， 可出现直径多在 4 @ 06 AA 大小的多 发性囊状透光影 （蜂窝肺） 。 多为双侧弥漫性， 相对对称， 单侧 3 1 病变分布： 分布少见。病变多分布于基底部、 周边部或胸膜下 区。
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中华结核和呼吸杂志 ’::’ 年 H 月第 ’* 卷第 H 期
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! " 开胸 # 胸腔镜肺活检的组织病理学呈 $%& 改 变。 以下肺为重， 胸膜下、 周边 ’ " 病变分布不均匀， 部小叶间隔周围的纤维化常见。 “轻重不一， 新老并存” 的特 ( " 低倍显微镜下呈 点， 即病变时相不均一， 在广泛纤维化和蜂窝肺组织 中常混杂炎性细胞浸润和肺泡间隔增厚等早期病变 或正常肺组织。 ) " 肺纤维化区主要由致密胶原组织和增殖的成 纤维细胞构成。成纤维细胞局灶性增殖构成所谓的 “成纤维细胞灶” 。蜂窝肺部分由囊性纤维气腔构 成， 常常内衬以细支气管上皮。另外， 在纤维化和蜂 窝肺部位可见平滑肌细胞增生。 * " 排除其它已知原因的 %+, 和其它类型的 %%&。 诊断标准 诊断 %&- 标准可分为有外科 （开胸 # 胸腔镜） 肺 活检资料和无外科肺活检资料。 一、 有外科肺活检资料 ! " 肺组织病理学表现为 $%& 特点。 如 ’ " 除外其它已知病因所致的间质性肺疾病， 药物、 环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。 表现为限制性通气功能障碍和 ( " 肺功能异常， （或） 气体交换障碍。 ) " 胸片和 ./01 可见典型的异常影像。 二、 无外科肺活检资料 （临床诊断） 缺乏肺活检资料原则上不能确诊 %&-， 但如患 者免疫功能正常， 且符合以下所有的主要诊断条件 和至少 ( # ) 的次要诊断条件， 可临床诊断 %&-。 （!）除外已知原因的 %+,， 如 ! " 主要诊断条件： 某些药物毒性作用、 职业环境接触史和风湿性疾病 等； （’）肺功能表现异常， 包括限制性通气功能障碍 （20 减少， 而 -32! # -20 正常或增加） 和 （或） 气体交 换障碍 ［静态 # 运动时 & ； 7’ 增加或 ,+ 07 降低］ （ 456） （(）胸部 ./01 表现为双肺网状改变， 晚期出现蜂 窝肺， 可伴有极少量磨玻璃影； （)）经支气管肺活检 （ 18+8） 或 84+- 检查不支持其它疾病的诊断。 （!）年龄 9 *: 岁； （’）隐匿起 ’ " 次要诊断条件： 病或无明确原因进行性呼吸困难； （(）病程 ! ( 个 月； （)） 双肺听诊可闻及吸气性 ;<=>?@ 鉴别诊断 还需 %&- 除了与其它原因引起的 %+, 相鉴别外， 要与其它类型的 %%& 相鉴别。 %&- 占所有 %%& 的 A:B 万方数据 以上， 次 之， 而 ,%& # /8%+, 和 4%& 相 对 少 见。 CD%& 音。
减少。# 肺功能表现 564、 74、 86 49、 :;9* 较长时 间保持稳定。以下数据供参考： 564 或 74 增加 ! 或至少增加!*$$ &=； "$< ， 86 49 增加!"%< 或至少 ・ ・ 心肺运动 增加/ &= &>?@" && 2’@" ； A;9* 增加 B )< ； 试验中 :;9* 增加 ! ) && 2’ （ 具有 * 项或 * 项以上 者认为肺生理功能改善） 。 （ *） 反应差或治疗失败： 特别是呼吸困难和咳嗽。" 1 线胸片 ! 症状加重， 或 2345 上异常影像增多， 特别是出现了蜂窝肺或 肺动脉高压迹象。 # 肺功能恶化。以下数据供参 考： 564 或 74 下降 ! "$< 或下降 ! *$$ &=； 86 49 下 ・ ・ 降!"%< 或至少下降!/ &= &>?@" && 2’ C " ； A;9* 下 降!)< ， 或运动试验中 : （具 9* 增加 !) && 2’ （ D@;） 有 * 项或 * 项以上者认为肺功能恶化） 。 三、 疗效尚不能肯定， 正处于研究观察阶段的药 物 （ ED4） 和超氧化物歧化酶 " # E@乙酰 半 胱 氨 酸 （A98） 能清除体内氧自由基， 作为抗氧化剂用于肺 纤维化治疗。ED4 推荐大剂量 （" # + ’ ! .） 口服。 干扰素、 甲苯吡啶酮、 前列腺素 * #$ F* 以及转 化生长因子等细胞因子拮抗剂， 对胶原合成有抑制 作用。 对肺纤维 / # 红霉素具有抗炎和免疫调节功能， 化治疗作用是通过抑制 :GE 功能来实现的。主张 小剂量 （$ # *% ’ ! .） 长期口服。 可抑制胶原合成和调节细胞外基 ) # 秋水仙碱： 质， 起到抗纤维化作用。口服剂量 $ # 0 &’ ! . 耐受性 良好。但也有研究表明， 秋水仙碱不能改善肺纤维 化的预后。
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一、 推荐的药物和剂量 迄今， 对肺纤维化尚没有一种令人满意的治疗 方法。临床较常用的药物包括糖皮质激素、 免疫抑 制剂 ! 细胞毒药物和抗纤维化制剂。上述药物可以 单独或联合应用， 其使用剂量和疗程应视患者的具 体情况制定。推荐治疗方案为： 糖皮质激素联合环 磷酰胺或硫唑嘌呤， 具体方法如下 （供参考） 。 泼尼松或其它等效剂量的糖皮 " # 糖皮质激素： 质激素， 每天 $ # % &’ ! (’ （ 理想体重， 以下同） 口服 ) 周； 然后每天 $ # *% &’ ! (’， 口服 + 周； 继之减量至每 天 $ # "*% &’ ! (’ 或 $ # *% &’ ! (’ 隔天 " 次口服。 按每天 * &’ ! (’ 给药。开始剂量 * # 环磷酰胺： 可为每天 *% , %$ &’ 口服， 每 - , ") 天增加 *% &’， 直 至最大量 "%$ &’ ! .。 按每天 * , / &’ ! (’ 给药。开始剂 / # 硫唑嘌呤： 量为 *% , %$ &’ ! .， 之后每 - , ") 天增加 *% &’， 直至 最大量 "%$ &’ ! .。 二、 疗程与疗效判定 （"）一般治疗 / 个月后观察疗效， 如果 " # 疗程： 患者耐受好， 未出现并发症和副作用， 可继续治疗至 少 0 个月以上。 （*）已治疗 0 个月以上者， 若病情 恶化， 应停止治疗或改用、 合用其它药物； 若病情稳 定或改善， 应维持原有治疗。一般多主张联合用药。 （/）已治疗 "* 个月以上者若病情恶化， 应停止治疗 或改用、 合用其它药物治疗； 若病情稳定或改善， 也 应维持原有治疗。 （)）治疗满 "+ 个月以上的患者， 继续治疗应个体化。 （ "） 反应良 好 或 改 善： * # 疗效判定： ! 症状减 轻， 活动能力增强。" 1 线胸片或 2345 异常影像