患者问卷

病人调查问卷

A.病人今天的身体状况（请在相应的选项上划√）

1.行走、走动是否有困难

（1）基本上没有（2）有些困难（3）很困难，需要卧床

2.有没有觉得身体疼痛或不舒服

（1）基本上没有（2）有，但不严重（3）有，且较/很严重

3.自己照顾自己（如刷牙、洗脸、穿衣、吃饭、上厕所等）是否有困难

（1）基本上没有（2）有些困难（3）很困难，几乎不能

4.做平时的工作、农活、学习、家务等，是否有困难

（1）基本上没有（2）有些困难（3）很困难，几乎不能

5.有没有觉得担心、着急、烦躁、闷得慌、发愁等

（1）基本上没有（2）感觉有一点（3）感觉比较重

6.总体上，今天的健康状况可以打____分（满分100分，分数越高，表明健康状况越好）

B.病人本人最近半年的行为和生活方式（请在相应的选项上划√）

1.您是否吸烟（每天至少一支，才算吸烟）

（1）是（2）否（3）以前吸，现在已戒了

2.您每周（七天）平均喝酒的次数

（1）≥3次（2）1-2次（3）偶尔喝或不喝，或已戒了

3.您每星期一天锻炼30分钟以上的天数

（1）无（2）1-2天（3）3-4天（4）5-6天（5）几乎每天4.您每星期，一天内打麻将2小时以上的天数

（1）无（2）1-2天（3）3-4天（4）5-6天（5）几乎每天5.入院前一个月，您晚上一般几点睡觉

（1）9点前（2）9-10点（3）10-11点（4）11-12点（5）12点以后6.入院前一个月，您晚上睡觉的质量如何

（1）很差（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好

C.病人本人对健康相关问题的看法-1（请在相应的选项上划√）

1.总体上，您认为您日常的生活方式（衣、食、住、行）对您健康的影响是

（1）很小（2）较小（3）一般（4）较大（5）很大

2.总体而言，您认为您的工作环境（包括干农活、学习）对您健康的影响是（注：对家庭主妇而言，家务劳动就是工作）

（1）很小（2）较小（3）一般（4）较大（5）很大

3.总体上，您看病的时候，觉得身体不舒服，但又说不清楚的情况是多还是少？

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多

4.总体上，对服药方式，您弄不清楚的情况是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多

5.总体上，您认为病人是否有责任尊重医生

（1）不知道（2）无（3）很小（4）较小（5）很/较大6.总体上，您认为病人是否有责任尊重护士

（1）不知道（2）无（3）很小（4）较小（5）很/较大

7.您认为病人是否有责任配合医务人员的工作

（1）不知道（2）无（3）很小（4）较小（5）很/较大8.您认为病人是否有责任遵循医院的医疗秩序

（1）不知道（2）无（3）很小（4）较小（5）很/较大9.在您的家人/亲戚中，从事医护工作的有几个

（1）0个（2）1个（3）2个（4）3个（5）≥4个10.总体上，您认为目前的医患关系是

（1）很差（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好

D.病人本人对健康相关问题的看法-2（请在相应的选项上划√）

1.总体上，您认为现阶段值得信任的医生是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多2.总体上，您认为现阶段值得信任的护士是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多3.总体上，您认为现阶段值得尊重的医生是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多4.总体上，您认为现阶段值得尊重的护士是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多5.总体上，您认为您的生活（吃/住）条件如何

（1）很差（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好6.总体上，您认为您目前的经济状况如何

（1）很差（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好

E.病人本人对这次看病的感受（请在相应的选项上划√）

1.本次来这个医院看病，是不是因为看了广播、电视、网络等宣传广告

（1）是（2）否

2.本次来这个医院看病，有没有亲戚、朋友、同事等介绍或推荐

（1）是（2）否

3.本次住院，您是否当天就有床住进来

（1）是（2）否

如果是否，您等了＿＿天才住进来

4.不算这次住院，最近三年您总共住院几次？

（1）0次（2）1次（3）2次（4）3次（5）≥4次

5.不算这次住院，最近三年您在这个医院住院几次？

（1）0次（2）1次（3）2次（4）3次（5）≥4次

6.不算这次看病，最近一年您在这个医院看门诊几次？

（1）0次（2）1次（3）2次（4）3次（5）≥4次

F.病人本人对这次看病的感受-2

1.医生给您诊疗时，与您商量的情况是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多

2.医生跟您讲的话，您听不懂的情况是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多

3.当您有事想问医生时，找医生是难还是容易

（1）很难（2）较难（3）一般（4）较容易（5）很容易4.您认为医生对您的心情状态的关心程度是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多5.您认为医生对您的经济负担的关心程度是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多6.医生在每次给您诊疗后，洗手的情况是

（1）不知道（2）很少（3）较少（4）一般（5）较/很多

G.病人本人对这次看病的感受-3

1.护士给您治疗时，与您商量的情况是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多2.护士跟您讲的话，您听不懂的情况是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多3.当您有事想问护士时，找医生是难还是容易

（1）很难（2）较难（3）一般（4）较容易（5）很容易4.您认为护士对您的心情状态的关心程度是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多5.您认为护士对您的经济负担的关心程度是

（1）很少（2）较少（3）一般（4）较多（5）很多6.护士在每次给您诊疗后，洗手的情况是

（1）不知道（2）很少（3）较少（4）一般（5）较/很多

H.病人本人对这次看病的感受-4

1.按您的病情，您认为本次看病的费用是

（1）很低（2）较低（3）一般（4）较高（5）很高2.您认为本次看病做检查的方便程度是

（1）很差（2）较差（3）一般（4）较好（5）很好3.总体上，您认为诊室的整洁程度如何

（1）很脏（2）较脏（3）一般（4）较整洁（5）很整洁4.总体上，您认为诊室的安静程度如何

（1）很吵闹（2）较吵闹（3）一般（4）较安静（5）很安静5.从入院到现在，来看望您的家人/亲戚有几个？

（1）0-1个（2）2-4个（3）5-7个（4）8-9个（5）≥10个6.从入院到现在，来看望您的同事/朋友有几个？

（1）0-1个（2）2-4个（3）5-7个（4）8-9个（5）≥10个

I.病人本人对生活的看法（请在相应的选项上划√）

1.最近半年，您觉得您的心理压力是

（1）很小（2）较小（3）一般（4）较大（5）很大2.最近半年，您觉得您的工作/学习压力是

（1）很小（2）较小（3）一般（4）较大（5）很大3.最近一年，配偶对您的支持/帮助是

（1）暂无配偶（2）很/较小（3）一般（4）较大（5）很大4.最近一年，父母对您的支持/帮助是