全科医学概论全科医生的临床思维
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全科医学概论
全科医学作为医疗体系的重要组成部分，能 够推动医疗体系改革，促进医疗资源的合理 配置和利用。
02
全科医学的基本原则
以人为本的健康照顾
强调以患者为中心
全科医学将患者视为一个整体， 关注其生理、心理和社会各方面
的需求。
重视患者主观感受
全科医生关注患者的主诉和症状， 尊重患者的感受和体验。
提供连续性照顾
影像学检查
如X线、超声、CT、MRI等，可 提供直观的病变影像，有助于疾 病的定位和定性诊断。
心电图检查
对于心脏疾病的诊断具有重要价 值，是全科医生必须掌握的诊断
技术之一。
健康教育与促进技术
健康咨询与教育
全科医生向患者提供有关健康问题的 咨询和教育，帮助患者建立健康的生 活方式。
健康风险评估
通过问卷调查、体格检查等手段评估 患者的健康风险，制定相应的干预措 施。
全科医学的未来发展趋势
整合医疗服务
全科医学将更加注重与其他专科的整合，形成全 方位、连续性的医疗服务体系。
智能化发展
借助人工智能、大数据等技术，全科医学将实现 智能化发展，提高诊疗效率和准确性。
AB CD
重视预防保健
随着健康观念的转变，全科医学将更加注重预防 保健和健康教育工作。
家庭医生制度普及
全科医生作为家庭医生，将为更多家庭提供个性 化、全方位的医疗服务。
发展
随着医学模式的转变和人们对健康需求的提高，全科医学逐渐得到了广泛的认可和发展。它 不仅在基层医疗机构中发挥着重要作用，还逐渐渗透到二级、三级医疗机构中，成为整个医 疗体系的重要组成部分。
趋势
未来，全科医学将继续朝着综合化、信息化、社区化等方向发展。它将更加注重预防保健和 健康管理，以及与患者的长期合作和沟通。同时，全科医学还将面临更多的挑战和机遇，需 要不断创新和发展。
全科医生的临床思维
临床思维是诊断的灵魂
例如，一例因高血压来就诊的中年男性， 医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、 说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停综 合征（Pickwickian Syndrom）。经询问患 者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响， 且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红 细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。
临床思维是诊断的灵魂
六、对各种检查所见综合分析的能力 在条件较好的医院，常有一个病例做多项 辅助检查。如果检查结果不一，甚至互相 矛盾，临床医师应该以患者临床表现为基 础，对所存在的疑点进行合理的分析，争 取做比较为切合实际的诊断。即使所有辅 助检查结论一致，临床医师也应考虑它们 与患者临床表现是否切合。
临床思维是诊断的灵魂
仅从杂志《疑难少见病例诊断》专栏中所 列出的一些病例，即可发现一个规律：临 床医师如果不进行深入思考，即使手头已 有很多特殊检查提供的资料，也不一定能 解决实际问题。而最终之所以能得到正确 诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。
临床思维是诊断的灵魂
怎样才能掌握真正的临床思维？ 临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的正确 与否，当然与医师本人具备的知识有明显的关系。 但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取 决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息 是否确实可靠。从病人那里直接获得的第一手资 料，是医师进行临床思维的根据。只是通过反复 的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验， 吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较 正确的临床思维。
病人管理的基本内容
1、支持和解释：医疗信息支持、健康疑问解释
2、告戒或建议：生活方式、行为、用药 3、开处方：疗效、危险性、费用等
4、转诊：选择医生、提供信息、当好参谋
全科医医师的临床诊疗思维
全科医学的临床思维应体现的基本特征是： 1、以病人为中心、以问题为导向的临床思维； 2、按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、 综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
3、运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价 与决策临床问题。
一、以病人为中心的系统思维模式
以病人为中心的全人照顾的思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾； 多学科性的全面照顾 。
系统性思维体现了全人照顾的要求
全人照顾（whole - person Care)的四项基本要 求: 照顾完整的人，Holistic person, 整体的家庭保健，Holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 多学科的团队服务，multidisciplinary care 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的 相互影响关系，跨学科全面综合考虑 体现生物-心理-社会-环境多维服务 By bio-psycho-social model
常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分 布取决其服务的人口特征和社区环境。 下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断 的前80%的疾病。 全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
常见疾病
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒性 或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞 性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液性）、 咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
全科医学的临床思维
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
5
全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
5
全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
4.全科医生的临床思维
社区医生继续教育 4.娴熟的收集病史技巧
收集病史是一个调查研究过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做询问和填写 - 对关键信息可以探究性的询问
46
Confidential and Proprietary
社区医生继续教育
52岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！ 主诉：间断性腹胀6年。 询问要点： 1.腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作2-3个月。
（6）发热：肿瘤坏死、合并感染。
29
Confidential and Proprietary
社区医生继续教育
2.由肿瘤局部扩张引起的症状
胸痛 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑 上腔静脉压迫综合症 Horner综合症
30
Confidential and Proprietary
社区医生继续教育
3.远处转移所引起的症状
内科专家、医学教育家、 中国消化病学的奠基人，
原协和医学院副校长 ，
《中华内科杂志》主编。
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Confidential and Proprietary
社区医生继续教育
室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。
医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止 痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。 医生再开芬必得、虎骨麝香膏. 先后再3个医院理疗烤电。
3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。
X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结 构正常。 高度怀疑甚么疾病？？
16
Confidential and Proprietary
社区医生继续教育
病人情况：
来自农村家庭。 七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。 家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。 幼年患肺结核，“贫血”。
第9章全科医生的临床诊疗思维(人卫第五版全科医学概论)
临床思维具备两个基本条件：扎实的医学知识和丰富的 临床实践。
临床实践包括：直接实践和间接实践
二、临床思维的要素
临床思维一般可分为三个阶段： 1.临床收集资料过程； 2.分析资料做出诊断的过程； 3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程。 （一）病史采集技巧 （二）认真细致的体格检查 （三）正确判断实验室和辅助检查的意义
1.提出问题（ask） 2.寻找证据（acquire） 3.评价证据（appraise） 4.应用证据（apply） 5.评价结果（assess）
第三节 134 全科医疗中常见的健康问题及特点
一、社区常见的健康问题 1.呼吸和耳鼻喉系统 2.心脑血管系统 3.消化系统 4.泌尿生殖系统 5.神经系统 6.肌肉骨骼系统 7.内分泌系统 8.精神心理问题 9.恶性肿瘤 10皮肤
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题处于疾病的早期和未分化阶段 2.常伴随大量的心理、社会问题 3.疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 4.慢性疾病多见，就诊频率高 5.健康问题的成因和影响常是多纬度和错综复杂的 6.健康问题分类特征
三、社区常见健康问题的诊断策略
（一）全科医生的诊断方法
二、以问题为导向的诊疗思维模式 是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为
导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等科 学方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因 素，确定健康需要，制订和实施相应的诊疗措施，以实现对 各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。
134三、以证据为基础的临床思维模式 以证据为基础的临床思维模式可分为5个步骤(5A程序）：
5.掌握对诊断假设进行验证的基本方法
①进一步询问病史，特别应针对几种需要鉴别的疾病假设，有目的、系 统而深入地收集有助于鉴别诊断的相关信息，特别是疾病自然史和症状 出现的规律或特征性等方面的信息。此外，还应了解个人的完整背景、 既往的健康状况、家庭成员的主要疾患及所在社区的疾病情况；②针对 需要鉴别的疾病假设，有针对性地开展体检，以便发现一些隐藏的体征； ③适当开展一些试验性治疗并对其干预效果进行追踪观察；④继续密切 观察病人，等待更有价值的临床表现出现；⑤必要时可将病人转诊至上 级医院进一步检查，但应考虑这些检查的灵敏度、特异性、预测价值， 尽量选择无创性、费用少而预测价值高的检查项目；⑥如有可能，寻求 专科医生会诊。
全科医师的临床思维方式和诊疗
常见疾病的处理和管理
全科医师可以处理和管理常见的疾病，如感冒、高血压等，提供全面的医疗服务。
常用诊疗工具和技术
全科医师能够熟练运用常见的诊疗工具和技术，如血压计、心电图等，进行诊断和治疗。
转诊和联合诊疗的实践
当遇到复杂病情时，全科医师可以进行转诊，并与其他医疗专家共同制定诊疗方案。
学习和提升全科医师的临床思维和诊 疗能力
关键思考
临床思维需要医生有批判性思维、问题解决能力和信息整合能力。
准确诊断
通过临床思维，医生可以准确识别患者的问题，并做出有效的诊断。
个性化治疗
全科医师的临床思维能力可以为患者提供个性化的治疗方案。
全科医师的临床思维方式
全科医师的临床思维方式包括综合病史采集和分析、症状和体征评估、临床推理和诊断等多个方面。
为了提升全科医师的临床思维和诊疗能力，他们可以通过继续教育和专业发展，以及临床经验分 享和交流来不断学习和成长。
1
继续教育和专业发展
参加相关的学术会议、培训班和研讨会，不断更新医学知识和技术。
2
临床经验分享和交流
与其他全科医师进行经验分享和交流，借鉴他们的临床思维和诊疗经验。
结论和进一步探讨
全科医师的临床思维方式和诊疗对提供全面的医疗服务至关重要。通过不断 学习和提升临床思维和诊疗能力，全科医师能够更好地满足患者的医疗需求。
全科医师的临床思维方式 和诊疗
全科医师的临床思维方式和诊疗是综合病史采集与分析、症状与体征评估、 临床推理与诊断等方面的综合能力，帮助患者获得综合性的医疗服务。临床思维 Nhomakorabea定义和重要性
临床思维是全科医师处理患者问题和制定诊疗方案的关键思考过程。它要求医生综合运用专业知 识和经验，通过分析和推理来解决复杂的医学问题。
全科医师可以处理和管理常见的疾病，如感冒、高血压等，提供全面的医疗服务。
常用诊疗工具和技术
全科医师能够熟练运用常见的诊疗工具和技术，如血压计、心电图等，进行诊断和治疗。
转诊和联合诊疗的实践
当遇到复杂病情时，全科医师可以进行转诊，并与其他医疗专家共同制定诊疗方案。
学习和提升全科医师的临床思维和诊 疗能力
关键思考
临床思维需要医生有批判性思维、问题解决能力和信息整合能力。
准确诊断
通过临床思维，医生可以准确识别患者的问题，并做出有效的诊断。
个性化治疗
全科医师的临床思维能力可以为患者提供个性化的治疗方案。
全科医师的临床思维方式
全科医师的临床思维方式包括综合病史采集和分析、症状和体征评估、临床推理和诊断等多个方面。
为了提升全科医师的临床思维和诊疗能力，他们可以通过继续教育和专业发展，以及临床经验分 享和交流来不断学习和成长。
1
继续教育和专业发展
参加相关的学术会议、培训班和研讨会，不断更新医学知识和技术。
2
临床经验分享和交流
与其他全科医师进行经验分享和交流，借鉴他们的临床思维和诊疗经验。
结论和进一步探讨
全科医师的临床思维方式和诊疗对提供全面的医疗服务至关重要。通过不断 学习和提升临床思维和诊疗能力，全科医师能够更好地满足患者的医疗需求。
全科医师的临床思维方式 和诊疗
全科医师的临床思维方式和诊疗是综合病史采集与分析、症状与体征评估、 临床推理与诊断等方面的综合能力，帮助患者获得综合性的医疗服务。临床思维 Nhomakorabea定义和重要性
临床思维是全科医师处理患者问题和制定诊疗方案的关键思考过程。它要求医生综合运用专业知 识和经验，通过分析和推理来解决复杂的医学问题。
全科医生的临床诊疗思维
全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维是指在临床实践中，全科医生所采用的一种综合思考和解决问题的方式和方法。
全科医生是基层医疗卫生服务的提供者，他们需要具备广泛的医学知识和技能，能够处理各种常见病、多发病和急慢性疾病以及对健康的促进与疾病的预防等。
1.基本科学知识与临床经验的结合：全科医生需要具备扎实的基础科学知识，如解剖学、生理学、病理学等。
同时，他们还需要根据自己的临床经验，将理论知识与实际情况相结合，进行全面的病情分析和判断。
2.问题导向的诊疗思维：全科医生在面对患者时，会根据患者的主诉和症状，迅速确定问题的关键点，进行有针对性的诊断和治疗。
他们会通过询问病史、体格检查和必要的实验室检查等手段来获取更多的信息，以帮助自己做出正确的决策。
3.全面系统的医学知识与临床判断：全科医生需要具备多学科的医学知识，能够识别和处理多种病症。
他们需要对各种疾病的病因、发病机制、流行病学等方面有较为全面的了解，以便更准确地进行诊断和治疗。
4.积极主动的学习与不断更新：全科医生要不断学习和积累临床经验，及时了解最新的医学进展和研究成果。
他们需要通过医学会议、学术讲座、专业期刊等途径，不断提高自己的专业水平和医疗服务质量。
5.综合分析与个体化治疗：全科医生在诊疗过程中，会对患者的整体情况进行综合分析，综合考虑病史、体格检查和实验室检查的结果，结合患者的需求和意愿，制定适合患者的个体化治疗方案。
6.预防与健康促进：全科医生不仅关注患者的疾病治疗，还注重对患者的健康指导和预防措施的建议。
他们会对患者的生活习惯、饮食、运动等进行评估，并给予相应的健康指导，预防疾病发生。
全科医生的临床诊疗思维是一种综合性的思维方式，涉及到广泛的医学领域和知识，需要全面系统地考虑各种因素，以便更好地为患者提供高效、全面和个体化的医疗服务。
全科医生的临床诊疗思维是他们在工作中的基本能力和素养，也是他们不断提高自身能力和提供医疗卫生服务质量的关键所在。
全科医生的临床思维
全科医生的临床思维全科医生是一个综合性医学职业，他们不仅需具备广泛的医学知识，还需要具备良好的临床思维能力。
临床思维是指在诊断和治疗患者时，医生运用其临床经验、医学知识和科学推理能力，分析和解决复杂的临床问题的思维过程。
本文将探讨全科医生的临床思维，包括其特点、培养方式以及在临床实践中的应用。
一、全科医生临床思维的特点1. 综合性：全科医生需要处理各种类型的疾病和病情复杂多样的患者，因此他们的临床思维需要具备综合性，能够综合各种不同的临床信息和病历，进行全面而准确的诊断与治疗。
2. 全过程性：全科医生不仅要处理急性病情，也要负责慢性病的长期管理。
他们需要对患者进行全程跟踪，进行全面的治疗计划和健康管理，因此他们的临床思维需要具备全过程性，能够考虑患者的疾病演变过程和长期健康需求。
3. 敏锐性与灵活性：全科医生需要快速反应和判断，在临床实践中需要灵活调整策略。
他们的临床思维需要敏锐性和灵活性，能够迅速捕捉关键信息，并根据情况做出准确的诊断和治疗决策。
二、培养全科医生临床思维的方式1. 基础医学教育：临床思维是在医学知识的基础上形成的，因此全科医生首先需要接受全面且系统的基础医学教育。
这包括对解剖学、生理学、病理学等基础科学的学习，以及对各种疾病的诊断和治疗方法的学习。
2. 临床实践：除了理论知识，全科医生还需要通过实际的临床实践来培养临床思维。
在临床环境中，他们可以学习和观察经验丰富的医生如何应对各种疑难情况，如何进行病情评估和诊断，并从中不断总结和改进自己的临床思维能力。
3. 病例讨论和团队合作：全科医生可以通过病例讨论和团队合作来提升临床思维。
在与其他医生的合作中，他们可以分享彼此的经验和见解，共同研究和解决复杂的疑难病例，从而不断拓宽自己的思维方式。
三、全科医生临床思维的应用1. 疾病的早期筛查与预防：全科医生具备广泛的医学知识，可以进行常规的健康检查和筛查，及早发现潜在的健康问题，并给予相应的预防措施和建议。
全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)
转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 4）专科复诊、随访； 2）确诊； 3）治疗；
5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病
等）；
6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
全科医生在社区全科医疗中 的临床诊断与处理策略
全科医生在处理社区健康问题中的优势
1、有明显的地域优势
2、有丰富的时间资源 3、面对相对固定的人群和背景 4、具朋友式的医患关系 5、具备综合性的服务能力
6、能提供连续性的服务方式
7、有广泛的社会资源
社区常见健康问题的诊断策略 1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间
提供多方面的支持和帮助。 7、建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的
综合性服务。
全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用
2、用药种类和数量应力求“少而精”。
3、选择用药应以经济、有效、安全为目标， 切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向， 掌握新药的相关知识。
4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项 评价同测试者或受测者之间，也可产生于 同一测试者或受测者。
3、临床疗效判断
有效 试验组 对照组 合计 a c a+c 无效 b d b+d 合计 a+b c+d N
a/a+b > c/c+d
5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状 、减轻痛
完整全科医生临床思维
临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的 正确与否，当然与医师本人具备的知识有明显的 关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时，则 首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到 的信息是否确实可靠。从病人那里直接获得的第 一手资料，是医师进行临床思维的根据。只有通 过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的 经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达 到比较正确的临床思维。
临床思维是诊断的灵魂（11）
例：一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现
其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音， 怀疑有睡眠呼吸暂停低通气综合征。经询问患者之 妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的 呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基 本上证实上述诊断。（睡眠呼吸监测）
临床思维是诊断的灵魂（12）
4、认真和目的明确的查体
●通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生
了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能 成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上 寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实 际病情。
●查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，
是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有 关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或 阴性，都对诊断有重要的意义。
技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱： 诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。
2、临床思维的重要性（1）
正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科 学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床 思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理 错综复杂的临床问题。
例： 某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做
腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转 入消化科，做腹部增强CT仍未见异常，继后 出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见 异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头 请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。
临床思维是诊断的灵魂（11）
例：一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现
其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音， 怀疑有睡眠呼吸暂停低通气综合征。经询问患者之 妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的 呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基 本上证实上述诊断。（睡眠呼吸监测）
临床思维是诊断的灵魂（12）
4、认真和目的明确的查体
●通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生
了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能 成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上 寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实 际病情。
●查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，
是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有 关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或 阴性，都对诊断有重要的意义。
技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱： 诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。
2、临床思维的重要性（1）
正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科 学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床 思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理 错综复杂的临床问题。
例： 某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做
腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转 入消化科，做腹部增强CT仍未见异常，继后 出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见 异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头 请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。
第九章 全科医生的临床诊疗思维
医疗服务因素
人群健康的影响因素
16
2.以问题为导向的诊疗思维模式
1 全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病 2 健康维护问题多于疾病诊治 3 研究整体重于研究细胞
17
全科医生需关注的健康问题范围
疾病问题
病人
病人健康问题：生理、心理、社会
健康相关问题
健康人、亚健康 亚临床人群
生命周期变化及健康问题 健康危险因素：不良行为和环境 高危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素
有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，突然停用
重症感染
体温>39.5℃，脑膜炎、休克
严重心衰
端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音
控制不良的糖尿病 烦渴、多尿、体重下降
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症状类型及其相关症状 如咳嗽、失眠、胸痛、乏力等
功能性问题
判断病情性质
器质性问题
急性
发病缓急
慢性
家庭或生活事件
精神症状
危重急症 紧急处理或转诊
良性前列腺增生症 5.神经系统：头痛（偏头痛 紧张性头痛） 头晕或眩晕 压迫综合症（腕管
综合征）
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6.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织损伤 关节炎 脊柱退行性疾病 肩部综合征 腱鞘炎
7.内分泌系统：糖尿病 甲状腺疾病 骨质疏松症 8.精神心理问题：抑郁 焦虑 依赖（包括烟草依赖 酒精依赖 药物依赖
互联网依赖）精神病等 9.恶性肿瘤：胃癌 结肠癌 乳腺癌 10.皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性）湿疹 过敏性（荨麻疹
临床症状的诊断鉴别分类表
排除最可能或严重的 或易漏诊误诊的疾病
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思考题：
1、全科医疗和专科医疗有什么区别？ 2、请思考临床中常用的几种诊断思维方法，结合病
全科医学的临床思维_2022年学习资料
全科医学的临床思维-二、全科医生的临床推理与判断-全科医生比专科医生-涉及范围更广泛-工作独立 更强-缺少高技术辅助手段-病史采集的能力；-物理诊断的能力；-临床思维与判断的能力；-跨学科、 领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
全科医学的临床思维-据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理-与判断-诊断目的与性质-1.病因学 断-2病理解剖学诊断-3.病理生理学诊断-4.疾病分型与分期-5.并发症诊断
全科医学的临床思维-诊断目的与性质-6.伴发疾病诊断-7临时诊断（临床印象，如发热待查-8.家 诊断-9.社会、心理问题诊断-10.综合诊断
全科医学的临床思维-一临床资料收集-1病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查-认真、准确地采 病史和进行体格检查-最基础的诊断步骤-最可靠的一手资料-最基本的思维根据-确立、比较、排除-鉴 诊断
全科医学的临床思维-要让病人充分地描述：-主诉和现病史-要根据需要询问病人：-既往史-过敏史人史-家庭史-社会交往史-职业史-吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯
全科医学的临床思维-病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术-详细询问真实病史-正确进行体格 查-客观获取辅助资料-完整记录真实见闻-阳性、阴性，支持、排除-全面、片面，客观、主观-真相、 象，属轻、属重-是缓、是急，该留、应送
全科医学的临床思维-假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”-病人的症状、体征和辅助检查结果-推 或假设病-人的病变部位-医生的临床知-识和实践经验-与病人的相似资料进行类比猜测-形成系列初步 说
全科医学的临床思维-假设-演绎方法的第二步是在“演”-演绎并实施-可操作诊断试验和检查项目-询 有关病史、检查相应症状和体征-检验-结果-逐步鉴别、确认或排除某些假设-可能诊断
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4）经验再现 即根据医生临床工作的经验来判断疾病 的方法，但必须和其他思维方法结合应用。 ●从解剖的观点，有何结构异常？ ●从生理的观点，有何功能改变？ ●从病理生理的观点，提出病理变化和发病 机制的可能性。 ●考虑几个可能致病的原因。
临床思维的几种思维方法（4）
●考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 ●提出1—2个特殊的假说。 ●检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的 症状体征。 ●寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 ●缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 ●提出进一步检查及处理措施。
临床思维的重要性（2）
例：Biblioteka 某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做 腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转 入消化科，做腹部增强CT仍未见异常，继后 出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见 异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头 请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。
3、临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病 史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而 周密地观察病情发现问题，分析问题，解 决问题。 ②科学思维：是对具体的临床问题比较、推 理、判断的过程，在此基础上建立疾病的 诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识 越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害， 越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊 断。
11、现象与本质
例如：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右 上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，Xray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象
提示感染——右肺感染——右上肺细菌感 染——右上肺炎（大叶性肺炎）是本质 应透过现象看到本质
6、临床思维的几种思维方法（1）
1）推理：是医生获得临床资料或诊断信息 之后到形成结论的中间思维过程。 包括：前提、结论 ①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发， 来推论个别事物的认识并导出 结论。 ②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出 一般性或普遍性的推理方法。
4、临床思维的必要前提
完整和准确的临床资料是临床思维的 必要前提 1）努力获取翔实可靠的病史 2）仔细认真的做体格检查 3）准确判断实验室和辅助检查的临床 意义
5、临床思维的原则（1）
1、有病与无病：首先视为病人 2、器质性与功能性：首先考虑为器质性疾 病 3、一元与多元：首先考虑一元论原则 4、常见与少见：首先考虑常见病、多发病 5、全身与局部：症状首先考虑是全身疾病 引起
临床思维概念（2）
●诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规 律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 ●搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正 确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实 践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、 还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、 推理判断，得出符合逻辑的结论。
临床思维的几种思维方法（5）
部署任何检查时还应考虑以下问题： 1）哪种项目最合适？正常范围如何？ 2）检查的敏感性、特异性、准确性如何？ 3）各种疾病中检查结果的频率分布？ 4）确定诊断的概率是多少？ 5）检查对患者的利弊及安全性如何？ 6）成本效果分析。
临床思维是诊断的灵魂（1）
●当前全科医生普遍存在的“弱项”是靠临 床思维来诊病的能力不够强。 ●做一名全科医生，诊断的基本功、实事求 是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 ●新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今 依然是达到正确诊断的基础，60~70%的病 例可靠它得出正确诊断。
临床思维是诊断的灵魂（2）
●如果医生不真正了解某种仪器的原理，不 结合临床实际情况来分析其意义和价值。 反而因为有了各种先进仪器而不再重视收 集病史，不再认真查体，并根据这些第一 手资料认真分析思考，做出自己的判断。 甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握 的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪 器可能带来的优势。
全科医生的临床思维
主要内容
一、临床思维概述 二、临床思维是诊断的灵魂 三、正确的临床思维是避免误诊的关键 四、全科医生作为首诊医生的临床思维 方法 五、如何培养科学的临床思维 六、结束语
1、临床思维概念（1）
●临床思维是指应用医学知识，对疾病诊断和治
作出决策的思维过程。 ●随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大 ●广义的临床思维： 是指应用医学、自然科学、社会人文科学和 行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维 活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。 就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种 逻辑推理方法。
技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱： 诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。
2、临床思维的重要性（1）
正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科 学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床 思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理 错综复杂的临床问题。 虽然近年来各种先进仪器设备的应用极大地方便了 疾病的诊断，但误诊率并未因此下降，仍停留在20世纪 初的30%-40%，其根本原因是人们过分依赖这些先进的仪 器设备，但却不能很好地理解和判断其结果的意义，甚 至被误导。所以，今天我们强调临床思维能力的训练和 培养仍具有十分重要的意义。
临床思维概念（3）
●临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使 医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由 表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病 理”，揭示其症结所在。 ●临床思维是医生接触病人后形成初步临床诊断和 制定合理治疗方案的基本思维形式，是全科医生的 基本功。
临床思维概念（4）
临床思维的几种思维方法（2）
③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在 临床表现上有某些相同或相似，但也有不 同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其 中之一的推理方法。 2）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更 多的诊断依据。 3）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断 标准和诊断条件。
临床思维的几种思维方法（3）
临床思维的原则（2）
6、个性与共性：典型表现-共性，同病异
症，异症同病-个性 7、良性与恶性：首先按恶性病检查，良性病治 疗 8、动与静:动态观察疾病发展，及时修正诊断 9、对因与对症：急则治标，缓则治本，标本兼 治 10、主要与次要:首先治疗危及生命的主要疾病 和/或并发症
临床思维的原则（3）
临床思维的几种思维方法（4）
●考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 ●提出1—2个特殊的假说。 ●检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的 症状体征。 ●寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 ●缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 ●提出进一步检查及处理措施。
临床思维的重要性（2）
例：Biblioteka 某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做 腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转 入消化科，做腹部增强CT仍未见异常，继后 出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见 异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头 请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。
3、临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病 史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而 周密地观察病情发现问题，分析问题，解 决问题。 ②科学思维：是对具体的临床问题比较、推 理、判断的过程，在此基础上建立疾病的 诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识 越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害， 越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊 断。
11、现象与本质
例如：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右 上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，Xray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象
提示感染——右肺感染——右上肺细菌感 染——右上肺炎（大叶性肺炎）是本质 应透过现象看到本质
6、临床思维的几种思维方法（1）
1）推理：是医生获得临床资料或诊断信息 之后到形成结论的中间思维过程。 包括：前提、结论 ①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发， 来推论个别事物的认识并导出 结论。 ②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出 一般性或普遍性的推理方法。
4、临床思维的必要前提
完整和准确的临床资料是临床思维的 必要前提 1）努力获取翔实可靠的病史 2）仔细认真的做体格检查 3）准确判断实验室和辅助检查的临床 意义
5、临床思维的原则（1）
1、有病与无病：首先视为病人 2、器质性与功能性：首先考虑为器质性疾 病 3、一元与多元：首先考虑一元论原则 4、常见与少见：首先考虑常见病、多发病 5、全身与局部：症状首先考虑是全身疾病 引起
临床思维概念（2）
●诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规 律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 ●搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正 确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实 践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、 还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、 推理判断，得出符合逻辑的结论。
临床思维的几种思维方法（5）
部署任何检查时还应考虑以下问题： 1）哪种项目最合适？正常范围如何？ 2）检查的敏感性、特异性、准确性如何？ 3）各种疾病中检查结果的频率分布？ 4）确定诊断的概率是多少？ 5）检查对患者的利弊及安全性如何？ 6）成本效果分析。
临床思维是诊断的灵魂（1）
●当前全科医生普遍存在的“弱项”是靠临 床思维来诊病的能力不够强。 ●做一名全科医生，诊断的基本功、实事求 是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 ●新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今 依然是达到正确诊断的基础，60~70%的病 例可靠它得出正确诊断。
临床思维是诊断的灵魂（2）
●如果医生不真正了解某种仪器的原理，不 结合临床实际情况来分析其意义和价值。 反而因为有了各种先进仪器而不再重视收 集病史，不再认真查体，并根据这些第一 手资料认真分析思考，做出自己的判断。 甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握 的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪 器可能带来的优势。
全科医生的临床思维
主要内容
一、临床思维概述 二、临床思维是诊断的灵魂 三、正确的临床思维是避免误诊的关键 四、全科医生作为首诊医生的临床思维 方法 五、如何培养科学的临床思维 六、结束语
1、临床思维概念（1）
●临床思维是指应用医学知识，对疾病诊断和治
作出决策的思维过程。 ●随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大 ●广义的临床思维： 是指应用医学、自然科学、社会人文科学和 行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维 活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。 就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种 逻辑推理方法。
技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱： 诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。
2、临床思维的重要性（1）
正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科 学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床 思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理 错综复杂的临床问题。 虽然近年来各种先进仪器设备的应用极大地方便了 疾病的诊断，但误诊率并未因此下降，仍停留在20世纪 初的30%-40%，其根本原因是人们过分依赖这些先进的仪 器设备，但却不能很好地理解和判断其结果的意义，甚 至被误导。所以，今天我们强调临床思维能力的训练和 培养仍具有十分重要的意义。
临床思维概念（3）
●临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使 医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由 表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病 理”，揭示其症结所在。 ●临床思维是医生接触病人后形成初步临床诊断和 制定合理治疗方案的基本思维形式，是全科医生的 基本功。
临床思维概念（4）
临床思维的几种思维方法（2）
③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在 临床表现上有某些相同或相似，但也有不 同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其 中之一的推理方法。 2）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更 多的诊断依据。 3）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断 标准和诊断条件。
临床思维的几种思维方法（3）
临床思维的原则（2）
6、个性与共性：典型表现-共性，同病异
症，异症同病-个性 7、良性与恶性：首先按恶性病检查，良性病治 疗 8、动与静:动态观察疾病发展，及时修正诊断 9、对因与对症：急则治标，缓则治本，标本兼 治 10、主要与次要:首先治疗危及生命的主要疾病 和/或并发症
临床思维的原则（3）