贺州学院学生家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

大学家庭情况调查表

级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
1寸照片
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人特长
QQ号
孤、残
□是□否
单亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省县(市) 单位（乡）（村）（组）
村委会联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家庭所在县（市）民政部门意见：
负责人签字：
经办人签字：
单位盖章：
年月日
县（市）民政局信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
如需申请家庭经济困难认定，还需准备好以下资料：
1、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示当年度低保证复印件等。
学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）：
以下项目请选择填写，如无请注明“无”
1、家庭遭受自然灾害情况说明：
2、家庭遭受突发意外事件说明：
3、家庭成员残疾说明：
4、家庭成员失业说明：
5、家庭欠债情况说明：
6、其他特殊情况说明：
（转背面）
本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
2.如果单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。

高等学校学生及家庭情况调查表

健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。

高校家庭情况调查表模板【可编辑范本】

单位名称:
(加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注:本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族身份证号码政治貌入学前户口□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习）单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件:.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况：．
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:

高等学校学生及家庭情况调查表word模板

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

大学院校学员及家庭情况调查表(电子版)

大学院校学员及家庭情况调查表(电子版)调查目的本调查表旨在收集大学院校学员及其家庭情况信息，以便为学校提供学生支持和资源配置的参考依据。

调查内容1. 姓名：_____________________2. 学号：_____________________3. 院系/专业：___________________4. 年级：_____________________5. 家庭住址：___________________6. 家庭成员（包括本人）：- 姓名：_____________关系：_____________年龄：_____________工作/学龄：_________- 姓名：_____________关系：_____________年龄：_____________工作/学龄：_________（继续在下方添加需要填写的成员信息）7. 家庭经济状况：- 家庭月收入：_____________（单位：人民币）- 主要经济来源：_____________- 其他经济情况说明（如有）：_____________8. 家庭背景及特殊情况说明：- 家庭背景（如农村、城市等）：_____________- 是否有兄弟姐妹在校外读书：_____________- 是否有家庭特殊情况（如病患、残障等）：_____________9. 研究情况：- 平均每日研究时间：_____________（单位：小时）- 是否有课余时间从事家庭劳动或工作：_____________- 家庭是否有教育投资能力：_____________10. 其他需要说明的情况（如有）：_____________注意事项请填写真实有效的信息，并确保信息填写准确完整。

所有填写内容将保密并仅用于学校内部统计分析。

请将填写完毕的调查表提交至指定邮箱或相关部门。

谢谢您的合作！。

高等学校学生及家庭情况调查表 (2)

高等学校学生及家庭情况调查表调查目的调查目的是了解高等学校学生及家庭的情况，对学生的学习成绩、家庭经济状况以及生活习惯等进行详细了解，以便为学校提供更好的教育服务和帮助学生解决可能存在的问题。

调查对象本次调查主要针对高等学校在校学生及其家庭进行，调查对象包括本科生和研究生。

调查内容本次调查主要包括以下几个方面的内容：1.学生基本信息–姓名–性别–年龄–学号2.学习情况–专业–年级–学习成绩（平均绩点）3.家庭背景–父亲职业–母亲职业–家庭年收入4.家庭成员状况–家庭成员人数–兄弟姐妹人数–父母婚姻状况5.个人生活情况–住宿类型（宿舍/外租/住校外）–每日平均睡眠时间–每周平均体育锻炼时间–饮食习惯调查方法本次调查信息将通过问卷调查的方式进行收集，主要利用线上问卷调查工具完成。

问卷将根据调查内容结构化设计，并提供对应的选项供学生选择填写。

问卷整体设计简洁明了，方便学生填写。

数据分析完成调查后，我们将对收集到的数据进行统计和分析，采用合适的数据可视化方式展示结果。

针对学生学习情况、家庭经济状况和生活习惯等方面进行综合分析，为学校提供相关决策参考。

隐私保护本次调查将严格保护学生的个人隐私，所有调查数据仅用于研究分析和提供相关统计信息，不会泄露给任何第三方。

结论通过对高等学校学生及家庭情况的调查，能够全面了解学生的学习和生活状况，并为学校提供更好的教育服务。

同时，了解学生的家庭背景和经济状况，也能够帮助学校为有经济困难的学生提供相应的资助和帮助，提高学生的学习积极性和生活满意度。

通过本次调查，我们期望学生能够更好地融入学校生活，提高学习成绩，同时也希望学校能够更好地关注学生的成长和发展，提供更全面的支持和帮助。

如果您有任何问题或疑虑，请联系以下联系方式：•调查负责人：xxx•联系电话：xxx•邮箱：xxx谢谢您的配合与参与！以上内容为高等学校学生及家庭情况调查表的相关信息说明，如有任何修改或补充，将及时通知。

高校家庭情况调查表 (1)

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日Leabharlann 民政部门信息详细通讯地址邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位

学生家庭背景情况调查表模板

学生家庭背景情况调查表模板
该调查表的目的是了解学生家庭背景情况，以帮助学校更好地提供适应学生需要的教育资源和支持。

请学生和家长根据实际情况填写以下内容：
1. 家庭基本情况
- 家庭地址：
- 家庭
- 家庭成员人数：
- 家庭类型：
- 家庭收入水平：
2. 父母情况
- 父亲姓名：
- 母亲姓名：
- 父亲职业：
- 母亲职业：
- 父亲教育程度：
- 母亲教育程度：
3. 兄弟姐妹情况
- 兄弟姐妹人数：
- 兄弟姐妹在读学校及年级：
4. 家庭环境情况
- 家庭住房条件：
- 家庭居住面积：
- 家庭居住环境：
- 是否有单亲家庭：
- 是否有独生子女：
5. 家庭文化情况
- 家庭语言使用情况：
- 家庭宗教情况：
- 家庭重要传统节日：
请务必如实填写以上信息，我们将对调查结果进行保密处理，并且只用于学校提供更好的教育服务。

谢谢合作！
> 注意：以上调查表内容仅为示例，请根据实际需要进行调整和补充。

注意事项：
- 请在每个问题后的空格处填写相关信息；
- 若某项问题不适用，请填写“N/A”；
- 如有补充信息可在末尾空白处填写。

高等学校学生及家庭情况调查表版.doc

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院(系): 专业：年级：
学
姓名性别出生年月民族
生身份政治入学
本□城镇□农村人证号码面貌前户口
基家庭毕业个人
本
人口数学校特长
情
况
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭详细通讯地址
通讯
信息邮政编码联系电话（区号）－
年与学生
工作（学习）单位年收入
健康状况
姓名
关系职业
龄（元）
家
庭
成
员
情
况
家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况
影响。

家庭
经济家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

有关
信息家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学学生学生家庭经办人签字：
签生家长所在地乡
章本或监(镇)民政单位名称：
人护人部门（加盖公章）
年月日民政详细通讯地址：
部门
邮政编码联系电话（区号）－
信息
注 : 本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用 . 可复印 . 请如实填写 , 到家庭所在地的乡 ( 镇) 或街道民政部门核实、盖章后 , 交到学校。

大学生家庭情况调查表

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
当地民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：低保户、烈士家庭、五保户、残疾学生等附证明文件复印件。
请如实填写表内每项内容，如有空缺，视为无效表格。
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人签字
学生家长或监护人签字
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见
当地低保标准：元/人.月
某某大学学生家庭情况调查表
学院：专业：年级：学生本人基本Fra bibliotek况姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）

大学生家庭情况调查表

大学生家庭情况调查表一、个人信息学生姓名：性别：年龄：专业：学历层次：本科/研究生联系方式：二、家庭信息1. 家庭成员请列出与学生同住的家庭成员信息，包括姓名、年龄、与学生的关系、职业等。

2. 家庭住址请填写学生的家庭住址，包括详细地址、所在城市。

3. 家庭收入请填写学生家庭的月收入范围（不需要具体数字），选项如下：a）低于2000元b）2000-5000元c）5000-10000元d）10000-20000元e）20000元以上4. 父母情况请填写学生父母的相关信息，包括姓名、年龄、职业、文化程度等。

5. 家庭状况请简要描述学生家庭的现状（例如：和谐稳定、经济困难、家庭成员之间的关系等）。

三、家庭环境1. 家庭地址请描述学生家庭所在地的环境，包括住房类型（如公寓、独立屋等）、交通便利性、配套设施（如学校、商场、医院等）等。

2. 父母工作状态请描述学生父母的工作状态，包括是否从事稳定工作、工作时间、工作强度等。

3. 家庭媒体设备请填写学生家庭拥有的媒体设备，如电视、电脑、手机、平板等。

四、家庭教育背景1. 父母教育程度请填写学生父母的最高教育程度，选项如下：a）小学及以下b）初中c）高中d）大专/本科e）研究生及以上2. 父母对学生的教育投入请简要描述学生父母对学生教育的投入程度，例如是否有规划的教育经费、是否参与学生学业规划等。

3. 家庭文化氛围请描述学生家庭的文化氛围，包括家庭是否重视教育、家庭成员的阅读习惯、家庭的艺术修养等。

五、家庭支持与压力1. 家庭关系请描述学生与家庭成员之间的关系，包括亲近程度、相互支持度等。

2. 家庭支持请简要描述学生在个人发展、学习、就业等方面是否得到家庭的支持，例如经济支持、鼓励和帮助等。

3. 家庭压力请简要描述学生家庭中可能存在的压力因素，例如经济压力、家庭期望等。

六、对大学生活的影响1. 家庭对学生的期望请简要描述学生家庭对学生在大学期间的期望，例如希望学生获得怎样的学业成绩、参加哪些活动等。

高校及家庭情况调查表

高校及家庭情况调查表一、调查目的：本次调查的目的是为了了解高校学生的家庭情况以及对其学习和生活的影响。

通过此次调查，我们希望能够探索高校学生的家庭背景是否对其学习表现和心理健康产生影响，并为目标学校提供一些有关学生成长和发展的参考建议。

二、调查内容：1.家庭基本情况调查：（1）家庭人口结构：请填写您家庭的成员人数和年龄分布情况。

（2）家庭经济状况：请填写您家庭的经济收入和支出情况，以及对学习生活的影响。

（3）家庭教育背景：请填写您父母的教育程度和职业情况，以及对您学习和生活的影响。

2.学业情况调查：（1）学习压力：请填写您在家庭中的学习压力情况，并进行阐述。

（2）学习动力：请填写您对学习的动力来源，并进行阐述。

（3）学习时间分配：请填写您每天在学习上的时间分配情况。

（4）学习成绩：请填写您的学习成绩情况，并与家庭情况进行对比。

3.生活情况调查：（1）生活习惯：请填写您的日常生活习惯，包括作息时间、饮食习惯、运动情况等。

（2）社交活动：请填写您在高校的社交活动情况和交友圈子。

（3）精神健康状况：请填写您的精神健康状态，并阐述是否因家庭情况而产生影响。

三、调查方法：本次调查采用问卷调查的方式进行，问卷将以在线形式进行填写。

问卷会保证您的隐私和信息安全，并严格保密。

四、调查结果分析与建议：通过统计和分析问卷结果，我们将对高校学生的家庭情况和学习生活进行综合评估，并提出相应的建议。

这些建议将包括提升学生家庭支持与教育质量，改善学习和生活环境，促进学生的心理健康等方面。

五、调查须知：1.本次调查是匿名调查，所采集的信息将仅用于研究目的。

2.请您如实填写问卷，准确反映您的家庭情况和自身情况。

3.本次调查仅针对高校学生，不包括中小学生。

4.在填写问卷过程中，请遵守问卷所提出的问题，不要进行任何造假行为。

六、致谢：非常感谢您参与本次调查，您的参与将对进一步了解高校学生的家庭情况和学习生活产生积极的影响。

同时，我们也希望通过本次调查收集的数据和分析结果能够为高校提供更加有效的学生发展和教育服务。

学生家庭支持情况调查表模板

学生家庭支持情况调查表模板
调查目的：
本调查旨在了解学生的家庭支持情况，以便为学生提供更好的教育和心理支持。

调查对象：
所有学生及其家长/监护人
调查内容：
1. 学生基本信息
- 姓名：
- 年级：
- 父亲姓名：
- 母亲姓名：
2. 家庭背景情况
- 家庭类型（单亲家庭/核心家庭/重组家庭等）：
- 兄弟姐妹人数：
- 家中排行：
- 家庭住址：
- 家庭联系
3. 家庭成员关系
- 父母婚姻状况：
- 学生与父亲关系：
- 学生与母亲关系：
- 学生与兄弟姐妹关系：- 学生与其他亲属关系：
4. 家庭经济状况
- 家庭年收入：
- 父亲职业：
- 母亲职业：
- 家庭是否有兼职收入：- 是否享受社会救助：- 家庭经济压力程度：
5. 家庭支持情况
- 父亲对学生学业支持情况：
- 母亲对学生学业支持情况：
- 兄弟姐妹对学生学业支持情况：
- 家庭是否提供心理支持：
- 家长/监护人是否参与学生学校活动：
- 家庭对学生的爱与关怀程度：
6. 其他需补充信息（可选）
请在以上表格中填写相关信息，并将调查表交回学校。

我们将根据调查结果为学生提供适当的帮助和支持。

感谢您的合作！
注意：本调查保证信息保密，仅用于学校内部调查用途。

高校学生家庭情况调查表完整版

高校学生家庭情况调查表完整版
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。

学生家庭背景情况调查表

学生家庭背景情况调查表(学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。

我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。

因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。

这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。

要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。

否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。

我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。

凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。

家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。

另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。

切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。

描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。

）1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________（2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1）家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□*妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□(（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业]7．爸爸的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况（1）在职情况：在职□全职妈妈□·9．爸爸的工作情况（1）在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点具体体现是什么是否是受到了妈妈或爸爸的影响11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的几岁的时候分床睡的生活中比较依赖谁12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响具体体现是什么您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响具体体现是什么13．请爸爸或妈妈填写：你们希望孩子做个什么样的人你们为此做了哪些努力孩子是主动还是被动的（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。

高校学生及家庭情况调查表

附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表需如实填写，认定结束后将其放入贫困生档案。

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）专业年级 .
学生本人基本情况姓名性别出身年月民族
身份证
号码
政治面
貌
入学前
户口
家庭
人口数
毕业学校
个人
特长
孤残□ 是□ 否单亲□ 是□ 否
烈士子
女
□ 是□ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康
情况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发以外事件。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况。

家庭成员失业情况家庭欠债情况。

其他情况。

签章学
生
本
人
学生家长
或监护人
学生家
庭所在
地村委
会或街
经办人（签字）：
单位名称（加盖公章）
道办事
处
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款、生源地信用助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在村委会或街道办事处核实产、盖章后，交到县级教育主管部门。

高校学校学生及家庭情况调查表

高校学校学生及家庭情况调查表
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

建档立卡户（包括脱贫但不脱政策，仍享受政策到2020年的建档立卡户）需提供相关证明材料（原
件或复印件都可）：（1 ）建档立卡户证件，证件上会明显标有“建档立卡”四个字；（2）建档立卡户证明，若无证件，则需要学生生源地所在乡镇及以上部门在相关材料上书写“该生家庭属于建档立卡户”并加盖公章予以确认；（3）若建档立卡户相关材料没有学生名字，则需提供户口本复印件证明与户主的关系。