社区卫生全科团队服务模式的探讨

社区卫生全科团队服务模式的探讨

摘要目的：探讨全科团队在社区卫生服务工作中的服务模式及在提高居民卫生保健常识、群众对责任医生满意度、社区卫生服务中心(以下简称中心)知晓率等工作成效中所发挥的作用。方法：以村、社区为单位组建全科团队，统一布置工作任务，抽样调查群众对责任医生满意度及中心知晓率和健康知识知晓率。结果：群众对责任医生满意度、对中心的知晓率和卫生保健常识普遍提高。结论：应用全科团队服务模式，可以使社区卫生服务理念深入人心，获得较好的成效，值得进一步推广。

关键词社区卫生全科团队服务模式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.224

本中心自2006年1月起，对街道辖区内的10个行政村、5个社区分别组建了全科团队，由中心把握工作进度、统一布置任务。通过3年多的实践，取得了较好的成效。

工作方法

组织全员培训，实现四个转变：服务对象从病人个体向社区群体转变；服务内容从单纯的医疗服务向预防为主、防治结合的综合服务转变；服务过程从断续的医院服务向连续的终生卫生保健服务转变；服务方式从被动等待病人上门向主动走进社区，走进家庭转变。组建全科团队：笔者所在街道属城郊结合部，有10个行政村、5个社区，辖区内常住人口为54 302人，流动人口为62 500人(指持有暂住证的外省人口)。以村社区为单位，按农村每1000人口、

社区每1500人口配备1名医务人员的原则，组建了15支全科团队；每个团队设一名团队长，全面负责日常工作，团队成员分别由全科医生、社区护士、预防保健人员、资料信息员组成。

全科团队工作内容

在每个村、社区责任区内设置公示栏，将团队成员名单、照片、联系方式、服务内容、监督电话等信息公示上墙；印制责任医生联系名片，由团队成员发放到各家各户，做到“人人识医生”；每个村(社区设点在服务站)设立团队工作室，配备档案柜、电脑及与中心对接的光缆线，并作为团队成员下村的驻点。

建立居民健康档案：通过上门、各类体检、门诊等多种途径为居民建立以户为单位的书面及电子化档案，建档率达到90%以上。

筛选出重点管理人群，分类管理：对60岁以上老人、高血压病、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤、困难群体、肺结核、精神病等重点人群单独登记、专册管理，并按有关工作要求进行随访，及时进行书面及电子档案的记录更新，形成档案的连续动态管理。

高血压病管理要求(按1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(who-ish)高血压治疗指南分级)：1级(收缩压140～159mmhg/舒张压90～99mmhg)，每3个月随访1次。2级(收缩压160～179 mmhg/舒张压100～109mmhg)，每2个月随访1次。3级(收缩压≥180mmhg/舒张压≥110mmhg)，每1个月随访1次。

随访管理内容：规范化测血压，掌握病情变化；按高血压患者随访管理表的项目要求，开展饮食、用药指导；强化健康教育和健康

咨询。

糖尿病管理要求：①血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定，不愿参加强化管理的患者实行常规管理，每2个月随访1次。②有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差、相对年轻、病程短、妊娠及围产手术期等特殊情况的患者，在治疗上有积极要求，每个月随访1次。③随访管理内容：测血糖；按糖尿病患者随访管理表的项目要求，开展饮食、用药指导；强化健康教育和健康咨询。60岁以上老人、困难群体、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤病人开展每年4次的上门随访服务，肺结核、精神病病人按公共卫生科专线人员指导要点进行随访。

开展健康教育工作

分发宣传资料：将健康教育知识编印成小册子、小卡片，在村社区的配合下，深入村委、居民庭院、家庭根据不同人群发放宣传资料，户覆盖率达到100%。

在卫生服务站、各村社区设立健康教育宣传栏，用简洁、通俗的文字、图画进行健康知识宣传普及工作，由团队负责定期更换宣传栏内容。

开展专题讲座：中心设1名健康教育兼职讲师，制订全年讲课计划并进行巡回讲课，由团队组织在每个村社区相对固定地点定期(每季1次)举办健康知识专题讲座，宣传各种疾病的预防保健知识。定点监测服务：在居民活动较频繁的场所如老年活动室，定期定点进行健康监测服务，一般每月固定时间蹲点1～2次，为居民免

费测血压、糖尿病病人免费测血糖、发放健教资料、进行合理饮食的指导、纠正不良生活习惯等，并发放重点管理人群的预约卡，督促居民定期随访复查。

在定点服务基础上，对应随访而未随访的人群开展上门随访服务。上门随访有几点注意事项：佩戴胸牌，不穿白大褂；选好合适的时间；初次上门最好由联络员陪同；要面带微笑，不卑不亢；真心做居民的朋友，力所能及为他们解答健康问题。

妇儿保健：与联络员一起每月开展外来儿童和外来孕产妇的调查摸底工作，动员并督促他们按时接种和检查，对常住儿童和孕产妇做好催诊工作。外来人口是管理的难点，通过全科团队的不定期摸底动员，使儿童接种率和孕产妇系统管理率都达到了工作标准。

行政管理：团队各种台帐资料由中心统一设计，各团队每年作出社区诊断上交中心，并按要求上报各类报表。

完善团队考核机制：中心考核组每季1次对团队工作进行检查，同时测评群众对责任医生的满意度、对中心的知晓率及健康知识知晓率等，考核结果与分配直接挂钩。

结果

中心3年来的抽查记录汇总，各项工作成效指标呈明显上升趋势。见表1。

讨论

社区卫生服务覆盖广泛、方便群众，是满足人民群众日益增长的

卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。而全科团队服务模式的实行，有利于基层医疗机构卫生资源的有效整合，有利于将社区卫生服务的“六位一体”功能落实到社区、家庭和个人，从而提高全人口的健康水平和生活质量。

参考文献

1 吴春容.全科医学与社区卫生服务.北京:华夏出版社,2002.