新生儿听力筛查、疾病筛查知情同意书
华安县医院新生儿听力筛查知情同意书
华安县医院新生儿听力筛查知情同意书
尊敬的家长：
我国目前有听力障碍的残疾人1770万，其中7岁以下儿童占4.52%，占残疾原因之首。
听力障碍严重影响着这部分儿童的健康、学习和生活。
3岁前是儿童听力发展的关键时期，为倡导优生优育，提高人口素质，有效地减少儿童听力语言障碍的发生，加强儿童听力障碍的防治康复工作，做到早发现、早诊断、早治疗和及时康复，根据《母婴保健》及配套法规等要求，我县已开展儿童听力筛查工作，为了您孩子的健康，请给您的孩子做一次听力检查。
家长签名：同意不同意华安县医院
儿童听力筛查登记表
一、一般情况：
母亲床号住院号
婴儿床号住院号姓名性别民族
出生日期年月日；年龄岁月天小时家庭住址邮编联系电话
父亲姓名年龄岁，职业
母亲姓名年龄岁，职业
居住情况：⑴常住⑵暂住⑶流动
二、筛查方法：耳声发射（DPOAE）
三、筛查结果：⑴正常⑵可疑⑶异常
四、处理意见：
五、筛查者签名：。
新生儿筛查知情同意书
新生儿普遍听力筛查知情同意书
一、我知道新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，也是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。
二、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为1%0—3%0。
重症监护病房的新生儿为22.6%，给个人、家庭及社会造成严重的负担，由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗干预的最佳时期，新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现，早期诊断和早期干预。
三、我知道现行的新生儿听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的新生儿听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。
四、我知道初见的筛查结果将用“通过”“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿（婴幼儿）说明听功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿（婴幼儿）不代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。
五、我知道新生儿听力筛查流程为：出生24小时后至出院前在医院内由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天左右预约到省级婴幼儿听力筛查诊断中心进行复筛，复筛未通过，则需进一步诊断检查。
六、我知道不论新生儿（婴幼儿）筛查结果如何，筛查人员都会进行跟踪随访（请参阅背面筛查流程图），并留下联系电话便于跟踪随访。
新生儿监护人：同意孩子在医院进行听力筛查，与孩子关系
新生儿监护人：不同意孩子在医院进行听力筛查，与孩子关系
新生儿监护人联系电话：年月日听力筛查人员：年月日科室床号住院号编号。
新生儿疾病筛查知情同意书
（1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。
先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的~1 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。
知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。
监护人签名：时间：
医（护）人员陈述：
我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期：
（2）我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。
监护人签名：签名日期：
（3）不同意串联质谱筛查。 监护人签名：签名日期：
新生儿听力筛查知情同意书和报告单
新生儿听力筛查报告单
知情同意书
：
为提高出生人口素质，新生儿均应在生后2-5天接受新生儿听力筛查。
新生儿听力筛查主要发现因先天因素所导致的听力异常，以便早期发现、早期干预，尽可能的减少听力障碍发生以及由此造成对儿童生长发育的不良影响。
因此，建议您的小孩接受新生儿听力筛查，并且应注意避免后天听力损害因素，保护好孩子的听力。
如果您拒绝小孩接受新生儿听力筛查，将来可能发生听力或语言障碍，所导致的不良后果与医院无关，后果自负。
监护人意见：我是新生儿的，我该小孩接受新生儿听力筛查。
监护人身份证号码：签名：日期：年月日
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(医院保存)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(交监护人)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：。
新生儿听力筛查、疾病筛查知情同意书
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受：○新生儿听力筛查
○27项筛查
○两病筛查
监护人签名年月日
我已被告知孩子不参与疾病筛查和听力筛查可能导致的不良后果，我不同意接受：筛查
监护人签名年月日
医（护）人员/筛查技术人员陈述
目前我院已开展两病筛查（筛查费用55元）和27项筛查（筛查费用205元），新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血，若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
目前我院主要采用的新生儿听力筛查技术为自动听性脑干反应等技术，筛查费用100元。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查、听力筛查的目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医（护）人员/筛查技术人员签名：年月日
XX医院
新生儿听力、疾病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：○男○女
出生日期：
住院病历号：
新生儿听力筛查、遗传代谢病筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。
同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。
一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。
在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。
在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。
二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。
根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。
三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。
此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。
因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。
CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。
四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。
2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。
湖南省新生儿听力筛查知情同意书
湖南省新生儿听力筛查知情同意书母亲姓名：____ 新生儿性别：___ 出生日期：住院号：_______听力障碍是常见的出生缺陷。
正常新生儿中双侧听力障碍的发生率约1‰～3‰，特别是经过重症监护病房抢救的新生儿其听力障碍发生率更高。
根据《中华人民共和国母婴保健法》及配套法规和《湖南省新生儿听力筛查工作规范》的要求，开展新生儿听力筛查工作，通过筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍，早期诊断、早期治疗和康复，使患儿聋而不哑，有效的减轻听力损失对患儿的不良影响。
目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。
这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。
新生儿出生后48小时至出院前应接受第一次听力筛查。
筛查结果分为通过和不通过。
筛查结果不通过者，应当在生后42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3月龄内到省级卫生计生行政部门指定的听力障碍诊治机构一步确诊。
筛查结果在检查结束后即可知晓。
筛查费用为元/人/次。
任何检查都存在一定的假阴性（即筛查结果正常，但可能存在听力障碍）、假阳性（即筛查结果不正常，但可能不存在听力障碍），这些风险是现代医学检查的固有风险。
知情选择我已充分了解该项检查的性质、目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名：_________________ 签名日期：_________年________月_______日我已被告知孩子存在听力障碍可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名：_________________ 签名日期：_________年________月_______日筛查技术人员陈述：我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
筛查技术人员签名：_________________ 签名日期：_________年________月_______日。
新生儿疾病筛查知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月江阴市长泾医院新生儿疾病筛查知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周地址：联系电话：医方告知：1．新生儿疾病筛查是对新生儿的某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，以便疾病能被早期发现，及时治疗，减少病残情况。
2．目前筛查的病种（1）先天性甲状腺功能低下：此病的原因是先天性甲状腺发育异常，患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如发育迟缓、身材短小，头大、动作笨拙、鼻梁塌、腿短、舌头大，并有明显的智力低下。
（2）苯丙酮尿症：是一种隐性遗传病，父母是携带遗传基因的健康人。
孩子中可能出现病人，这种病人体内缺少一种酶，使苯丙氨酸及代谢物在体内积蓄而对神经系统造成损害。
患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如患儿尿有一种特殊的“鼠臭味”、头发发黄，多动、抽搐，发展成为癫痛，脑性瘫痪，并伴有产生的智力障碍。
（3）其他：3．筛查的准备筛查的方法简便，灵敏度为95％左右，存在较低的假阴性风险。
新生儿出生后72小时，吃上至少6次奶后，有专人负责采集足跟血三滴，分别滴在特制的纸上，送检验科检查，有问题者医务人员会通知父母。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子来医院复查，以便尽早确诊与治疗。
4．新生儿一方若对上述介绍仍不知情，可要求医生进一步解释。
若由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝检查，由此引起的相关疾病诊断治疗的延误及出现后果与医院无关。
新生儿方知悄选择：医生已就上述情况向我方进行了充分的交待和解释，我方对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿疾病筛查。
新生儿亲属签名：经治医师签名与新生儿关系：签名日期：年月日签名日期：年月日。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。
新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。
《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。
《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。
确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。
苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。
及时治疗，可避免脑损害的发生。
治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。
本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。
先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。
但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。
在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。
本病的治疗以口服甲状腺素为主。
筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上。
新生儿疾病筛查知情同意书
福建省地质医院新生儿疾病筛查知情同意
产妇姓名：住院号: 床号：
新生儿疾病筛查是在新生儿后对某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，是提高人口素质的一项重要措施。
根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，省卫生厅《福建省新生儿疾病筛查管理办法》确定开展的筛查三种疾病：新生儿遗传代谢病：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、新生儿听力障碍。
新生儿疾病筛查方法简便，包括：
1、新生儿遗传代谢病：只要在（出生后72小时，7天内，并且充分哺乳）新生儿足跟采血到滤纸片，再通过相应仪器检测就可以了，筛查的灵敏度为95%左右，筛查费用是55元。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。
2、新生儿听力障碍：出生后48-72小时左右，用瞬态诱发性耳生发射仪TEOAE 检测即可，共2次，费用为50元，当场告知检测结果及相关事宜。
3、新生儿黄疸指数测试在出生后24-48小时内进行测试，共三次，费用为30元。
让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。
您知情选择：请在下列（打“√”）
（）同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。
监护人双方签名：
年月日
（）不同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。
监护人双方签名：
年月日。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查
让自己的宝宝健康、聪明、快乐是每个准妈妈的愿望，尽早发现隐藏在宝宝体内的先天性疾病是我们医院和准妈妈的共同责任。
在众多的看似正常的新生儿中，实际上患先天性、遗传性代谢病的患儿有千余例，其中以苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症和听力障碍尤为常见。
疾病会使患儿智力发育逐渐落后，最后发展为痴呆儿或听力完全丧失。
如果不幸发现宝宝患有这些疾病，现代医学可以帮助这些孩子控制病情发展。
在宝宝出生喂奶72小时后，由医护人员在宝宝的足跟部取数滴血，送到专门的新生儿疾病筛查机构进行化验，就可初步确定宝宝是否可能患有苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症。
由于宝宝脑细胞发育很快，患有这两种疾病的孩子如果不及时治疗，会使孩子的脑细胞受到损伤，已损伤的脑细胞是难以修复的，这就会影响到宝宝的智力和身体的发育。
所以做新生儿疾病筛查的目的就是要尽早发现病情，确诊后立即治疗，减少宝宝脑细胞的损伤，避免体格和心理发育受到影响。
需要注意的是，由于技术原因，新生儿疾病筛查不是100%的查出可疑病例，不排除漏筛的可能。
因此，需要家长在日常生活中，随时注意观察孩子的生长发育情况，一旦出现可疑问题要及时去医院诊治。
2010版新生儿疾病筛查流程、知情同意书
省（自治区、直辖市）
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。监护 Nhomakorabea联系方式
医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医（护）人员签名签名日期年月日
拟实施医疗方案的注意事项：
（1)本省（区、市）已开展筛查的遗传代谢病为：
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
（5）筛查费用元，由支付。
知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号
新生儿疾病筛查知情同意书 (1)
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________县（市、区）___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏 高脯氨酸血症 异戊酸血症 戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症 多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症 甲基丙二酸血症 丙酸血症 丙二酸血症 戊二酸血症Ⅱ型 肉碱吸收障碍 短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症 三功能蛋白缺乏症 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型 枫糖尿症
新生儿听力筛查知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
新生儿听力筛查知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周
医方告知：
1．听力障碍是常见的出生缺陷，正常新生儿中双侧听力障碍的发生率0.1％一0.3％。
通过听力筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现、诊断听力障碍，经早期治疗和康复后，有可能使聋儿聋而不哑。
根据《中华人民共和国和母婴保健法》和《江苏省新生儿疾病筛查管理办法》的要求，所有新生儿均应接受听力筛查。
尤其存在以下高危因素：有听力障碍家族史，母亲孕期使用过耳毒性药物，巨细胞病毒、风疹病毒、疤疹病毒、梅毒或弓形虫引起的宫内感染，颅面畸形，出生体重低于1500克，出生时窒息，患严重高胆红素血症、细菌性脑膜炎等，重症监护超过24小时，机械通气超过5天，临床上怀疑存在听力障碍或者感觉神经功能障碍有关的综合征，等等，更应接受听力筛查。
2．新生儿听力筛查一般要求在新生儿出院前进行初筛。
由于医学水平所限，初筛有可能出现假阴性或假阳性。
因此筛查未通过者于42天内复筛，仍未通过者应到五官科作进一步检查。
及时筛查通过，仍应继续关注孩子的听力和语言的发育情况，3年内每6个月随访一次。
3．新生儿方如对上述情况不理解可进一步要求医生进行说明，新生儿方知情后可选择同意或拒绝进行新生儿听力筛查，若拒绝有可能影响疾病的早期诊治。
新生儿方知情选择：
医师已就上述情况进行了充分的交待和解释，已知道听力筛查有可能出现的假阴或假阳性，本人对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿听力筛查。
新生儿亲属签名：经治医师签名：
与新生儿关系：
签名日期：年月日签名日期：年月日。
听力筛查知情决定同意书
我已经充分了解了新生儿听力筛查的目的、风险性和必要性等，对新生儿听力筛查的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
Байду номын сангаас法定监护人签名：年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
法定监护人签名：年月日
法定监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村号
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院号：
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（国务院令第308号）、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》（卫生部令第64号）的有关规定，对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。我院是采用耳声发射技术进行新生儿听力筛查，筛查结果分为通过和不通过两种，新生儿应在出生后72小时进行第一次听力筛查，筛查结果不通过者，应当在42天内到我院（或其它具备筛查机构）进行复查，未通过复查的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构（西南医科大学附属医院等）进一步确诊。筛查费由新生儿家长或法定监护人承担。
法定监护人联系电话：
河南省免费新生儿听力筛查知情同意书
我已充分了解该筛查的性质我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名签名日期年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名签名日期年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）
乡（镇）/街道村/号
监护人联系方式
妇产医（护）人员/筛查技术人员陈述
1.我已经告知监护人该新生儿将要听力筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解
答了关于此次检查的相关问题。
2.我已经告知监护人在新生儿出院后1周内带其到进行听力筛查。
医（护）人员/筛查技术人员签名：签名日期年月日
河南省免费新生儿听力筛查知情同意书
母亲姓名新生儿性别出生日期出生医院住院病例号
□男□女年月日
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《新生儿疾病筛查管理办法》《新生儿疾病筛查技术规范》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查，目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应技术，这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法，筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级听力障碍诊治机构进一步确诊。
河南省免费新生儿听力筛查知情同意书母亲姓名新生儿性别出生日期出生医院住院病例号男女年月日新生儿听力筛查是根据中华人民共和国母婴保健法实施办法新生儿疾病筛查管理办法新生儿疾病筛查技术规范在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性遗传性疾病实施的专项检查目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应技术这些技术都是客观敏感和无创伤的方法筛查结果分为通过和不通过两种筛查结果不通过者应当在42天内到筛查机构进行复筛未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级听力障碍诊治机构进一步确诊
新生儿听力筛查知情同意书
医生陈述
我已经告知将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
（2）新生儿状态不佳，如不安静、哭闹
（3）有可能环境噪声大
其他
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知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
新生儿疾病筛查知情同意书(新)
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+ 串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________ 县（市、区） ___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日
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新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
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出生日期：
住院病历号：
新生儿听力筛查、遗传代谢病筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受：○新生儿听力筛查
○27项筛查
○两病筛查
监护人签名年月日
我已被告知孩子不参与疾病筛查和听力筛查可能导致的不良后果，我不同意接受：
○新生儿听力筛查
○27项筛查
○两病筛查
监护人签名年月日
医（护）人员/筛查技术人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查、听力筛查的目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医（护）人员/筛查技术人员签名：年月日
目前我院已开展两病筛查（筛查费用55元）和27项筛查（筛查费用205元），新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血，若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
目前我院主要采用的新生儿听力筛查技术为自动听性脑干反应等技术，筛查费用100元。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。