外科笔记总结2

1 水、电解质、酸碱平衡失调
正常人HCO3－：H2CO3＝20：1
血钠135－150
血钾3.5－5.5
尿比重1.010－1.015
细胞外液：Na+、Cl－
细胞内液：K+、Mg2+ 、HPO4－
等渗性脱水血清钠135－150之间
低渗性脱水血清钠小于135
高渗性脱水大于150
1、高渗性脱水
临表轻度：口渴，无其他症状
中度：极度口渴，乏力，尿少，唇干舌燥，皮肤弹
性差，眼窝下陷
重度：上述症状＋燥狂、幻觉、谵妄、昏迷治疗见尿补钾：当尿量达40ml/h后补钾
体液变化情况——细胞内液↓↓﹥细胞外液↓
2、低渗性脱水
体液变化情况——血浆、组织间液都↓
组织间液↓↓为主
不出现口渴
3、等渗性托说
不口渴
病因胃肠道消化液持续丧失：如反复呕吐
4、低钾血症
低血钾时，肌无力最先出现：四肢肌→躯干、呼吸肌
2 输血
并发症发热反应最常见
溶血反应
过敏反应寻麻疹
细菌污染反应
循环超负荷快速、大量、老年心，肺功能不全
3 休克
1、诊断休克主要依据——临床表现
决定心肌微循环灌注量的主要因素——动脉舒张压
ARDS最早期的症状——呼吸加快、窘迫感
循环骤停的临界时间——4分钟
休克早期尿的变化尿量少，尿比重高，PH值下降，尿钾改
变不明显
休克代偿期代偿机制：动静脉短路开放
直捷通路开放
微A收缩
毛细血管内血液淤积
2、中心静脉压正常值5－10
小于5——血容量不足
大于15——心功能不全
大于20——充血性心衰
决定休克补液量最可靠的依据——中心静脉压
中心静脉压与补液的关系
CVP 血压原因处理原则
低低血容量严重不足充分补液
低正常血容量不足适当补液
高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸
中度，舒张血管
高正常容量血管过渡收缩舒张血管
正常低心功能不全或血容量不足补液试验
补液试验——等渗盐水250毫升，5－10分钟静脉注入，
血压升高，中心静脉压不变——血容量不足
中心静脉压升高，血容量不变——心功能不全
3、休克程度分级
口渴皮肤粘膜尿量失血量
轻度口渴开始苍白/正常或发凉正常﹤20％
中度很口渴苍白发冷少尿20－40％重度极度口渴显著苍白，肢端青紫﹥40%
厥冷少尿或无尿
轻度：神智清除，伴有痛苦表情，精神紧张/ 脉搏尚有力﹤100次中度：神智尚清楚，表情淡漠/ 100－120次/分
重度：意识模糊，甚至昏迷/ 脉搏细速或摸不清休克代偿期——轻度休克
休克抑制期——中度、重度休克
35 骨折概论
1、骨折：骨的完整性破坏和连续性中断。

稳定性骨折——裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、
嵌插骨折
不稳定性骨折——斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折
压缩性骨折：多见于脊椎骨、跟骨
骨折段移位成角移位
侧方移位
缩短移位
分离移位：最容易引起骨折不连接的移位
旋转移位
2、骨折的临床表现
全身表现休克：低血容量性休克
发热：一般体温正常，出血量大的骨折可出现低热，
但一般不超过38度。

开放性骨折出现高热时，
考虑感染的可能。

局部表现骨折的专有体征①畸形②异常活动
③骨擦音或骨擦感。

（以上三条满足一条即可诊断骨折）3、骨折的并发症
早期并发症
休克多见于股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、
严重的开放性骨折、多发性骨折
脂肪栓塞综合征
重要内脏气管破裂：肝脾，肺，膀胱尿道，直肠
重要血管损伤伸直型肱骨髁上骨折——肱A损伤
周围神经损伤肱骨中、下1/3交界处骨折——桡N损伤
腓骨颈骨折——腓总N
脊髓损伤
骨筋膜室综合征：由于包扎过紧，腔室容积↓，腔内
压力↑所致。

晚期并发症
坠积性肺炎长期卧床可发生，老年病人多见
褥疮长期卧床
下肢深静脉血栓形成
感染
损伤性骨化
创伤性关节炎关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造
成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等体征。

关节僵硬患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关
节纤维蛋白渗出，发生纤维粘连，并伴有关节囊
和周围
急性骨萎缩
缺血性骨坏死：股骨头多见。

缺血性肌痉挛：前臂缺血性肌痉挛—见于肱骨髁上骨折4、骨折愈合过程
血肿机化演进期——原始骨痂形成期——骨痂改造塑型期
5、骨折愈合标准
①局部无压痛及纵向扣击痛
②局部无异常活动
③X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊
④拆除外固定后，上肢能向前平举1KG重物持续达1分钟
下肢不扶拐能平地连续步行3分钟，并不少于30步。

⑤连续观察2周骨折处不变形。

6、影响骨折愈合的因素——骨折部位血液供应情况最重要。

补充：垂腕、垂指畸形——桡神经损伤
7、骨折的治疗原则——复位、固定、功能锻炼。

8、开放性骨折的处理
时机：黄金时机6－8小时
可清创时机8－24小时
大于24小时，不必闭合了。

上肢损伤
1、锁骨骨折
临表：患肢下沉，活动障碍，头向患侧移位，以减少疼痛。

常合并臂丛神经损伤
常见治疗方法：手法复位，横8字绷带固定。

2、肱骨外科颈骨折
手掌着地，肩部疼痛，肿胀，活动障碍。

局部压痛。

3、肱骨干骨折
肱骨中下1/3处骨折——易损伤桡神经（桡神经沟）
肱骨中段粉碎性骨折——手法复位，夹板固定。

4、肱骨髁上骨折
易发生并发症血管神经损伤：*肱A—前臂缺血性肌挛缩
(正中N、尺N、桡N)
肘内翻远侧端向尺侧移位（里尺）
或肘外翻桡侧（外桡）伸直型肱骨髁上骨折：近折端向前下移位
远折端向后移位
复位要点：应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。

伸直型——手掌着地
屈曲型——跌到时肘关节处于屈曲位
5、伸直型桡骨下段骨折（Colles骨折）
典型表现——正面看呈枪刺样畸形，侧面看呈银叉畸形
典型移位：远侧端向背部移位
屈曲形桡骨下段骨折（Smith骨折）
典型移位：远侧端向掌侧移位
37 下肢骨折
1、股骨头、颈的血液供应——旋股内、外侧动脉的分支
股骨颈骨折易发生在老年人。

2、股骨颈骨折分型
按骨折部位
股骨头下骨折易发生股骨头坏死（中断血供）
经股骨颈骨折易发生骨折不愈合
股骨颈基底骨折容易愈合
按X线表现内收骨折 Pauwells角大于50度
外展骨折小于30度属稳定型骨折临表：摔伤史，伤后髋部疼痛，下肢缩短，活动受限，不能站立和行走，外旋畸形。

治疗：股骨头下骨折，有移位——人工股骨头置换术
3、股骨转子间骨折
特点——骨断骨折段处于极度外旋位
4、股骨干骨折
典型移位：上1/3骨折——近折端屈曲外展外旋位
中1/3骨折——向外成角
下1/3骨折——缩短畸形（向后移位—腓肠肌牵拉）关于治疗：成人新鲜股骨干闭合性横行骨折—切开复位内固定 2岁小儿股骨干骨折——垂直悬吊皮牵引
5、胫腓骨骨折
多出现开放性或粉碎性骨折——因为暴力多是直接的，且局部
软组织少
胫骨下1/3骨折，血液供应少，不易愈合。

腓骨骨折易发生腓总神经损伤－足不能背伸。

38 脊柱骨盆骨折
1、脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，
对侧肢体痛、温觉消失。

治疗：颈椎压缩骨折合并脱位——颅骨牵引
2、骨盆骨折
重要体征——局部压痛和间接挤压痛
最危险并发症——盆腔内出血
治疗：骨盆骨折合并尿道损伤和失血性休克的治疗顺序
休克－尿道－骨盆骨折
骨盆骨折合并腹膜后失血性休克——结扎髂内A
骨盆环包括：髋骨、骶骨、尾骨。

39 关节脱位
指关节面失去正常的对合关系
关节脱位的特有体征——畸形，弹性固定，关节空虚
1、肩关节脱位
跌到时手掌着地。

肩部外展外旋。

疼痛，肿胀，不敢活动肩关节，健侧手托肘，头部倾斜。

方肩畸形用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。

（杜加征）Dugas征＋
治疗：新鲜肩关节脱位——手法复位外固定
2、桡骨小头半脱位
常见于5岁以下
有上肢被牵拉史
肘部疼痛，不肯取物和活动肘部，拒绝别人触摸治疗：手法复位（不必固定），三角巾悬吊
3、髋关节脱位
后脱位——患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形
前脱位——屈曲、外展、外旋畸形髋关节脱位：以后脱位最常见。

可能损伤坐骨神经。

治疗：Bigelow法（作外展、外旋、伸直动作）肩关节脱位：以前脱位最常见
髋关节后脱位如果下地劳动过早易发生股骨头缺血性坏死。

40 手外伤和断指再植
手的肌腱断裂后——休息位发生改变
单纯指深屈肌腱断裂——手指远端指节关节屈曲功能丧失
Allen试验——检查手的供血情况
鼻烟部的深部组织——桡侧伸腕肌止点
屈指肌腱损伤——修复后固定2周，开始功能训练
尺神经损伤——爪形手、骨间肌萎缩
41 骨病
1、腰椎间盘突出症
以腰4－5，腰5－骶1最常见
症状腰痛，咳嗽时加重
坐骨神经痛：下腰部－臀部－大腿后方－小腿外侧－足部
马尾神经受压——大、小便失禁，鞍区麻木
直腿抬高试验和加强试验＋
神经系统检查 L3－4 腱反射消失压迫L4神经根
L4－5 母趾背伸减弱 L5
L5-S1 踝关节背伸偏斜 S1
鉴别诊断腰椎管狭窄：间歇性坡行
椎管内肿瘤：MRI
2、颈椎病
神经根型颈椎病发病率最高
脊髓型颈椎病皮肤感觉减退，肌张力增高
交感神经型颈椎病头晕，视力模糊等交感神经的症状
椎动脉型颈椎病突出症状——猝倒
42 骨与关节感染
1、急性血源性骨髓炎
致病菌：金黄色葡萄球菌最常见
好发部位：儿童长骨干骺端，以胫骨上段、股骨下段最常见。

儿童期急性骨髓炎脓肿可进入关节的部位是：股骨上端。

途径－脓肿穿破干骺端骨皮质进入关节。

局部引流原则——明确抗生素治疗无效时即行引流手术。

局部穿刺方法——逐层穿刺
临表：有外伤史，
急性起病，高热至39度以上，
毒血症症状，局部有压痛，皮温高，红，肿，热，痛2、慢性骨髓炎
死骨摘除指征：骨包壳充分形成，有死骨、死腔
3、化脓性关节炎
多见于儿童，好发于髋、膝关节
诊断——关节穿刺及关节液检查
化脓性关节炎与关节结核的关节液区别：白C总数和中粒比例4、脊柱结核
占全身关节结核的首位
临表发病缓慢，低热，消瘦，盗汗，食欲不振，乏力等疼痛，劳累后加重，休息后缓解，夜间痛不明显，
有扣击痛和压痛
活动受限和畸形：拾物试验阳性，生理前凸消失，
畸形－脊柱后凸最常见
寒性脓肿、血沉加快
诊断——X线最有价值（椎间隙变窄，相邻锥体边缘模糊）
单纯滑膜结核：X线示骨质疏松
全关节结核：病变累及骨、软骨及滑膜。

X线示骨质疏松＋关节间隙变窄
43 骨肿瘤
1、软骨瘤
外科分期：属G0 T O M O。

内生性软骨瘤治疗——刮除植入松质骨。

X线——膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块2、骨软骨瘤
长期无症状，偶然发现骨性包块就诊
属G0 T O M O。

一般不需要治疗。

3、骨巨细胞瘤
性质—潜在恶性
临表：边缘膨胀，肥皂泡样改变，
X线—偏心性，位于骨端，溶骨性破坏
外科分期：G0－1 T O－2 M O－1
治疗：取决于GTM分级。

早期——病灶刮除＋植骨
晚期——截肢
重要检查项目：胸片。

4、骨肉瘤
恶性肿瘤，多见于青少年，
好发部位为股骨远端，胫骨近端和肱骨近端的干骺端
局部疼痛，夜间加重，全身恶病质，
附近关节功能受限、病理性骨折
肿瘤表面皮温增高，静脉怒张，
X线——骨膜发应可见“日光照射”现象或Codman 三角
溶骨性破坏，成骨性骨硬化灶
治疗：截肢术＋化疗
重要检查项目：胸片。

6、化脓性骨髓炎——骨膜葱皮样改变
治疗：截肢＋放疗
44 尿结石
1、上尿路结石（肾＋输尿管）
草酸钙结石—中性或弱酸性
磷酸盐结石—碱性，变形杆菌尿路感染时易形成。

尿酸、胱氨酸结石—酸性
腹部平片不易显影——尿酸结石
典型表现：活动后镜下血尿和腰腹痛
肾绞痛
结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口—膀胱刺激症
状、尿道及阴茎头部放射痛治疗双侧肾结石——先处理易于取出结石的一侧
一侧肾结石，一侧输尿管结石——先取输尿管结石
双侧输尿管结石——先处理梗阻严重侧
结石﹤0.6 cm —非手术治疗（多饮水—每天尿量2000ml上）结石﹤2.5 cm —体外冲击波碎石
预防草酸盐结石：口服维生素B6或氧化镁—减少尿中草酸含量
不易吃菠菜、西红柿，因为草酸含量高尿酸或胱氨酸结石：碱化尿液
别嘌呤醇可使尿酸形成减少。

磷酸盐结石：控制感染，服氢氧化铝凝胶
2、膀胱结石
典型表现：排尿中断、改变体位后可好转
尿频－尿急－尿痛等膀胱刺激症状、
体位性排尿困难，
可诱发憩室
诊断：膀胱镜、B超、X线
治疗膀胱镜碎石——结石较小、数目较少的患者
手术——结石较大或合并憩室、前列腺增生等
45 泌尿男生殖系统肿瘤
1、肾癌
三大症状血尿、肿块和疼痛
——间歇性无痛性肉眼血尿
治疗根治性肾切除
（包括肾、肾周筋膜、脂肪囊、同侧肾上腺及肾门淋巴结）2、肾盂癌
早期血尿伴条状血块，可出现肾绞痛
治疗肾－全输尿管－膀胱部分切除
3、膀胱肿瘤
泌尿系最常见的肿瘤，大多为恶性。

好发部位：两侧壁、后壁。

血尿特点——间歇性无痛性肉眼血尿，终末加重
分期 Tis—原位癌
T1 —粘膜固有层以内
T2 —侵润浅肌层
T3 —深肌层
T4 —侵润前列腺或膀胱邻近组织
治疗体积小、表浅的非侵润性肿瘤——电切术
体积大、多发、侵润深的肿瘤——膀胱全切术
4、睾丸肿瘤
精原细胞瘤
非精原细胞瘤：胚胎瘤、畸胎瘤、绒癌、卵黄囊肿瘤早期发生淋巴转移—首先到达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结
治疗：手术切除肿瘤
精原细胞瘤配合放疗和化疗
非精原细胞瘤切除肿瘤同时行腹膜后淋巴结清扫术，术后
化疗。

肾胚胎瘤最早症状：腹部包块。

5、前列腺癌
分期Ⅰ期：偶然发现，分化良好
Ⅱ期：局限在前列腺包膜内
Ⅲ期：穿破包膜，侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道
Ⅳ期：有转移，局部淋巴结或远处转移
临表排尿困难。

多无症状，常在直肠指诊时发现。

治疗Ⅰ期：不予处理
Ⅱ期：根治性前列腺切除术
Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗为主
双睾丸切除＋抗雄性激素药物＋放疗
70岁以上不主张行根治性前列腺切除术。

46 泌尿系统梗阻
前列腺增生
多见于50岁以上男性
尿频（夜尿增多）——最早症状
进行性排尿困难——最重要症状
重要检查：直肠指诊—前列腺增大，变硬，中间沟变浅或消失
治疗要考虑有无心肺疾病及全身状态，不好——非手术治疗残余尿超过50ml，发生过尿潴留——手术
反复尿路感染合并膀胱结石——手术
中叶肿大——经膀胱（耻骨上）前列腺切除术注意：前列腺切除只切除增生部分
鉴别诊断：不需与前列腺炎鉴别
充盈性尿失禁——前列腺增生，残余尿增多，使膀胱失去收缩能力，
膀胱过度膨胀，尿不自主从尿道口流出。

47 泌尿系统损伤
以尿道损伤最常见
1、肾损伤
临表肾实质损伤可出现血尿。

严重肾裂伤——大量肉眼血尿
特殊检查项目：大剂量静脉尿路造影、肾A造影、CT、B超
治疗纠正休克
绝对卧床休息2－4周，恢复后2－3月内不能体力劳动。

密切观察
应用光谱抗生素，以预防感染
使用止痛、镇静和止血药物
手术指征开放性肾损伤
严重休克不能纠正
血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降
腰腹部包块逐渐增大，局部症状明显
合并其他脏器损伤
（腹部包块形成——肾周血肿及尿外渗使局部肿胀）手术方式肾修补术肾裂伤范围局限
肾部分切除肾一极严重损伤
肾血管修补术肾蒂血管损伤或损伤性肾A阻塞
肾切除术肾广泛性裂伤无法修补或肾蒂血
管无法缝合，而对侧肾功能良好
清创引流术严重尿外渗或并发感染者
2、球部尿道损伤（前尿道损伤最常见）
治疗抗休克治疗
排尿通畅——抗炎、对症
尿道部分裂伤，有排尿困难——留置导尿2周，拔管后
作尿道扩张
尿道插管困难——耻骨上膀胱造瘘
球部类商严重，会阴及阴囊有血肿——尿道修补＋引流血肿及尿外渗，留置导尿2周，后作尿道扩张
小结病因骑跨伤——球部尿道损伤（前尿道）
骨盆骨折——膜部损伤（后尿道）
尿外渗部位球部尿道损伤——会阴浅袋
膜部——前列腺、膀胱周围
膜部＋尿生殖膈损伤——会阴、阴囊
3、膜部损伤（后尿道损伤）
治疗耻骨上膀胱造瘘术
48 泌尿、男生殖系统结核
1、肾结核
多继发于肺结核
病理病理改变在肾脏，但临床改变在膀胱
临表尿频、尿急、尿痛——最常见、最具有特征性
血尿特点——终末血尿
尿液混浊，洗米水样，镜下可见大量脓细胞检查 **逆行肾盂造影——肾盏虫蚀样破坏
膀胱镜检查：粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及
瘢痕形成。

输尿管管口呈洞穴状。

晚期并发症旁观挛缩、对侧肾积水
治疗手术治疗原则无泌尿、男生殖系统以外活动性结核存在
术前、术后足够抗结核治疗
术中尽量保存肾脏正常组织
肾结核病灶清除术：适于与肾盏不相通，抗结核3－6月无效
者。

肾部分切除术：适于与肾盂相通，但局限在肾脏一极的
结核病灶，经抗结核3－6月后，可部分肾切除肾切除术：肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常。

肾造瘘术：适于晚期肾结核、膀胱挛缩，对侧肾严重积
水，不能耐受肾切除者，先做积水侧肾造瘘，
待肾功能有所恢复，病情缓解后再切除结核肾。

膀胱扩大术：适于膀胱挛缩、小。

膀胱挛缩＋尿道狭窄——输尿管皮肤造口术
延误肾结核诊断原因满足于一般膀胱炎的诊断，未追究其原因
满足膀胱结核诊断，不追究继发于肾结核
满足附睾结核诊断，——————
满足前列腺结核诊断，——————
肾自截——输尿管结核结节、溃疡及纤维化，使输尿管增粗、管腔狭窄或闭塞，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反
见好转，症状消失，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。

49 泌尿系统畸形
1、隐睾
睾丸下降不全，单侧多见，约80％在腹股沟处治疗内分泌治疗——1岁内有自行下降可能
睾丸下降固定术——2岁内
疑有癌变——切除
合并斜疝同时行疝修补术
2、精索静脉曲张
左侧多见，原因：左侧精索静脉垂直进入肾静脉，回流不畅
左侧精索静脉位于乙状结肠后，回流受压
肠系膜上A和主A，在搏动时压迫左侧静脉
左侧精索静脉瓣膜发育不全
临表阴囊下垂，变小，精索内可触及蚯蚓状团块。

后果——影响睾丸生精能力
左侧继发性精索静脉曲张——考虑左肾肿瘤
3、鞘膜积液
睾丸鞘膜积液扪不到睾丸
精索鞘膜积液位于睾丸上方，睾丸可扪及
交通性鞘膜积液站立时阴囊肿大，平卧后因积液流入腹腔，
肿块缩小或消失。

50 颅内压增高
三主征——头痛、呕吐、视乳头水肿
急性颅内压升高的典型表现——Cushing反应颅内压升高最易导致外展神经麻痹
X线颅缝裂开
脑回压迹加深
蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收
蛛网膜颗粒加深
最重要检查——CT。