慢性髓系细胞白血病

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内科学——慢性髓细胞白血病

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预处理方案TBI/Cy 或Bu/CY 移植方法选择PBSCT优于BMT
加速期或急变期治疗

针对AML或ALL的方案格列卫（600mg/d） PBSCT或BMT
抗CML新药格列卫

名称：格列卫（甲磺酸伊马替尼）Glevec，Glivec，STI571 作用机制：选择性阻断bcr/abl效应物P210（酪氨酸激酶）。用量及疗效： CP：400mg/d：CHR95%；CCR41-68%；MCR60-85%；CMR5-10%。 AP：600mg/d：回到CP21%；CHR37%；CCR19%；MCR28%。 BP：600mg/d：CHR14%；MCR18%。停药时间：bcr/abl阴性后持续2年。 CHR=complete hematological remission CCR=complete cytogenetic remission（Ph+细胞为0） MCR=major cytogenetic remission （Ph+细胞为<35%） CMR=complete molecular remission(bcr/abl 阴性）（<1%）
慢性期治疗
治疗前处理
白细胞总数>10万/mm3 通常先行血细胞分离仪分离去除白细胞以减轻肿瘤负荷并减少化疗所致细胞溶解综合征的可能.

髓系细胞白血病诊断标准

髓系细胞白血病的诊断标准主要包括以下几个方面：

1. 骨髓涂片中可见不同数量的各阶段嗜酸性粒细胞，一般增多但有时＜5%，无明显成熟停滞。

2. 骨髓中可见原始细胞≥20%（FAB分型）或≥25%（WHO 分型），伴嗜酸性粒细胞增多。

3. 原始细胞和嗜酸性粒细胞比例明显增高，但一般＜30%。

4. 嗜酸性颗粒通常较正常不成熟嗜酸性粒细胞的颗粒大些，呈紫色，有些细胞颗粒过于密集模糊了细胞核形态。成熟嗜酸性粒细胞偶见核分叶过少。

5. 免疫学检查：髓系白血病细胞表达系列相关抗原，确定其来源，帮助判定疾病的分型以及对治疗有提示作用。

6. 细胞化学染色如髓过氧化物酶、糖原染色、非特异性酯酶等可用于协助形态鉴别各类白血病。

7. 有时外周血原始细胞≥20%，骨髓原始细胞18.5%，可诊断为急性髓系白血病。

慢性髓性白血病诊疗规范(2021年版)

慢性髓性白血病

一、概述

慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia, CML）是一种以髓系增生为主的造血干细胞恶性疾病。CML全球的年发病率为1-2/10万，占成人白血病总数的15%～20%左右，各个年龄组中均可发生，随着年龄增长而发病率逐渐增加，中位诊断年龄在亚洲国家偏年轻，约为40-50岁，欧美国家年长，约为55～65岁，男女比例约1.4∶1，自然病程为3～5年，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用使CML的病程彻底改观，对于绝大多数患者来说，CML已经成为一种慢性可控制的肿瘤。

二、诊断标准

1. 诊断

如果患者出现WBC增高或伴脾脏肿大，外周血中可见髓系不成熟细胞，应高度怀疑CML。存在Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性是诊断CML的必要条件。

2. 鉴别诊断

疑诊CML时，需注意患者有无其他疾病史（如感染、自身免疫性疾病）、特殊服药史、妊娠或应激状况。如果WBC 增高不能以类白血病反应解释，需要进行细胞遗传学和分子学检查，鉴别是否为CML或其他髓系增殖性肿瘤等疾病。

（1）类白血病反应：见于感染、药物、妊娠、恶性肿

瘤、应激状态等。

有相应与原发病相关的临床表现。WBC可达50×109/L或以上，外周血中可见中、晚幼粒细胞，但少有原始细胞，也无嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增高，原发病控制后血象恢复正常。Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。

（2）髓系增殖性肿瘤

1）CML：常伴有PLT增高和脾脏肿大，具有特征性的细胞遗传学和分子学标志：Ph染色体和BCR-ABL融合基因阳性。

白血病骨髓细胞学诊断标准

根据骨髓象的分类和特点，白血病的骨髓细胞学诊断可分为以下几种类型：

1.急性淋巴细胞白血病：

（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃，以原始淋巴细胞为主；

（2）幼稚淋巴细胞增多，占骨髓细胞总数的20%以上；

（3）淋巴细胞体积增大，形态不规则，核染色质粗糙，核仁明显；

（4）血小板和红细胞减少；

（5）骨髓细胞化学染色：过氧化物酶（POX）染色阴性，糖原（PAS）染色阳性。

2.急性髓系白血病：

（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃，以原始髓系细胞为主；

（2）幼稚髓系细胞增多，占骨髓细胞总数的20%以上；

（3）髓系细胞体积增大，形态不规则，核染色质粗糙，核仁明显；

（4）血小板和红细胞减少；

（5）骨髓细胞化学染色：过氧化物酶（POX）染色阳性，糖原（PAS）染色阴性或弱阳性。

3.慢性淋巴细胞白血病：

（1）骨髓增生活跃，以成熟淋巴细胞为主；

（2）淋巴细胞体积正常或略大，形态规整，核染色质细腻，核仁不明显；

（3）血小板和红细胞减少；

（4）骨髓细胞化学染色：过氧化物酶（POX）染色阴性，糖原（PAS）染色阳性。

4.慢性髓系白血病：

（1）骨髓增生活跃，以成熟髓系细胞为主；

（2）髓系细胞体积正常或略大，形态规整，核染色质细腻，核仁不明显；

（3）血小板和红细胞减少；

（4）骨髓细胞化学染色：过氧化物酶（POX）染色阳性，糖原（PAS）染色阴性或弱阳性。

诊断白血病时，需结合患者的临床表现、骨髓象特点、骨髓细胞化学染色结果等综合判断。在确诊后，还需进行进一步的分型，以指导治疗方案的制定。不同类型的白血病，治疗方法及预后差异较大，因此，精确的诊断和分型至关重要。

血液科慢性髓性白血病医学知识

1960s以前，可用的治疗方案很少
FDA批准伊马替尼治
疗CML
2010年及以后
FDA批准达沙替尼、尼洛替尼作为CML-
CP患者一线治疗
Leabharlann Baidu 治疗目标
CML治疗目标：尽可能减少患者体内白血病细胞（BCRABL+）负荷。
注：黑点代表患者体内的白血病细胞
疗效评价标准
血液学反应（HR）
细胞遗传学反应（CyR）分子学反应（MR）*
• 进行性脾脏增大或白细胞计数增高。
自然病程
急变期（BP/BC）符合下列任何一项：
• 外周血或骨髓中原始细胞≥0.20； • 骨髓活检原始细胞集聚； • 髓外原始细胞浸润。
慢性髓性白血病诊断
诊断标准临床表现实验室检查预后评估鉴别诊断
诊断标准
典型的临床表现
+ Ph+或 BCR-ABL+
•血小板<450×109/L
•白细胞计数<10×109/L
外周血中无髓系不成熟完全细胞，嗜碱性粒细胞（CHR） <5%
完全（CCyR）部分（PCyR）
次要（mCyR）
Ph+ 0%
定量检测未
Ph+ 1%~35%
检测到BCR-
完全
（CMR） ABL转录本
Ph+ 36%~65%

mcr诊断标准

MCR（Myeloid Cell Leukemia Syndrome, MCLS）是一种髓系细胞白血病综合征，它是一组具有髓系细胞增生的临床症状和实验室检查特征的疾病。MCR并不是一个独立的疾病，而是多种髓系增生性疾病的总称，包括髓系肉瘤（SM）、慢性髓系白血病（CML）、急性髓系白血病（AML）等。

MCR的诊断标准并没有一个固定的模式，因为它可能包括多种不同的疾病。通常，MCR 的诊断需要结合临床表现、血液和骨髓的实验室检查、以及影像学检查等综合判断。以下是一些可能用于诊断MCR的常见标准：

1. 血液检查：白细胞计数升高，特别是髓系细胞，如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞。

2. 骨髓检查：骨髓增生明显，髓系细胞比例升高，可能出现异常髓系细胞。

3. 影像学检查：如CT、MRI等，用于评估器官肿大、骨髓病变等情况。

4. 分子生物学和细胞遗传学检查：如FLT3基因突变、染色体核型分析等，有助于确定疾病的亚型。

5. 组织活检：在某些情况下，可能需要对受影响的组织进行活检，如皮肤活检用于诊断髓系肉瘤。

6. 临床症状：包括不明原因的发热、盗汗、体重减轻、皮肤肿胀、骨痛等。

中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南2013年版

＋未达到ＣＣｙＲ（Ｐｈ细胞＞０）未达到ＣＣｙＲ
达到ＣＣｙＲ或ＢＣＲＡＢＬ ≤１％
ＩＳ获得ＭＭＲ（ＢＣＲＡＢＬ．１％） ≤０
ＩＳ
ＩＳ＞１％ＢＣＲＡＢＬＩＳ＞０．１％）未获得ＭＭＲ（ＢＣＲＡＢＬ
治疗反应血液学反应ＣＨＲ）完全血液学反应（细胞遗传学反应（ＣｙＲ）
完全部分次要微小无
定义
ＢＣＲＡＢＬ激酶突变分析临床试验
９ＰＬＴ＜４５０ ×１０／Ｌ；ＷＢＣ＜１０× ９１０／Ｌ；外周血中无髓性不成熟细胞，
ＩＳ
６６％～９５％）或ＢＣＲＡＢＬ＞１０％
＋细胞达到ｍＣｙＲ但未达到ＰＣｙＲ（ＰｈＩＳ３６％～６５％）或ＢＣＲＡＢＬ＞１０％
ＩＳ
wk.baidu.com
＋细胞＞６５％）未达到ｍＣｙＲ（Ｐｈ
·４６４ ·
Ｎｏ．５中华血液学杂志２０１３年５月第３４卷第５期ＣｈｉｎＪＨｅｍａｔｏｌ，Ｍａｙ２０１３，Ｖｏｌ．３４，

慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南(2020年版)

慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版）

慢性髓性白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的15%[1]，全球年发病率为1.6/10万~2/10万[2]。我国1986至1988年在全国22个省（市、自治区）46个调查点进行的全国白血病发病情况调查显示CML的年发病率为0.36/10万[3]。此后国内几个地区的流行病学调查显示CML的年发病率为0.39/10万~0.55/10万[4,5,6,7]。中国CML患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄为45~50岁，而西方国家CML的中位发病年龄为67岁。

一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85%~90%[8]，尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗CML能够获得更快更深的分子学反应，逐步成为CML患者的一线治疗方案之一[9,10,11]。目前愈来愈多的临床研究数据表明，TKI治疗获得持续的深度分子学反应（DMR）超过2年的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（treatment free remission, TFR），即功能性治愈[12]。尽快获得完全细胞遗传学反应（CCyR）以及更深的分子学反应是CML治疗近期目标，改善生活质量和功能性治愈是CML治疗的长期目标。功能性治愈成为越来越多CML患者追求的治疗目标。需要注意的是，停药对DMR 水平、停药后监测以及随访具有严格的要求，停药的长期安全性尚不明确，建议在临床研究中进行。有条件的中心在临床实践中应谨慎选择患者，应在充分知情的情况下进行停药，做好定期随访和监测。异基因造血干细胞

慢性髓系白血病教学设计

慢性髓系白血病（CML）是一种骨髓液性肿瘤，其特点是慢性期和急变期的转变。在患者骨髓中，常见到成熟的骨髓细胞、幼稚的骨髓细胞以及幼稚细胞增多和骨髓增生得不协调。本文将介绍关于慢性髓系白血病的教学设计，以帮助学生更好地了解和掌握该疾病的病因、病理生理、临床表现、实验室检查和治疗原则等知识。

一、教学目标

1. 了解慢性髓系白血病的病因及发病机制；

2. 掌握慢性髓系白血病的病理生理特点；

3. 熟悉慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查方法；

4. 了解慢性髓系白血病的分类和分期；

5. 认识慢性髓系白血病的治疗原则和目标。

二、教学内容

1. 慢性髓系白血病的病因及发病机制

慢性髓系白血病的病因尚不完全清楚，但已经发现与染色体上的BCR-ABL融合基因的产生密切相关。教师可以结合课本和相关文献，讲解BCR-ABL基因突变在白血病发生中的作用机制。

2. 慢性髓系白血病的病理生理特点

慢性髓系白血病的病理生理特点包括骨髓增殖异常、幼稚细胞

数量增多以及成熟骨髓细胞减少等。教师可以通过骨髓涂片的观察

和解读，引导学生理解这些特点，并进一步讨论其对患者造成的影响。

3. 慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查

慢性髓系白血病的临床表现主要包括乏力、贫血、出血、脾肿

大等，教师可以通过病例分析的方式，让学生学会如何根据患者的

临床症状进行疾病诊断和鉴别诊断。此外，实验室检查如外周血象、骨髓涂片、遗传学检查等对慢性髓系白血病的诊断和分期也具有重

要意义。

4. 慢性髓系白血病的分类和分期

慢性髓系白血病可以根据骨髓象的分类和分期，教师可以向学

慢性髓细胞白血病症状

文章目录*一、慢性髓细胞白血病症状1. 慢性髓细胞白血病的症状2. 什么是慢性髓细胞白血病3. 慢性髓细胞白血病有什么临床表现*二、慢性髓细胞白血病如何鉴别*三、慢性髓细胞白血病如何饮食

慢性髓细胞白血病症状

1、慢性髓细胞白血病的症状本病患者中有一部分可无任何症状,往往在定期健康查体时,或因其他疾病就诊中发现脾肿大

和/或血白细胞增高而发现。

代谢增高综合征。患者有一系列代谢增高的表现,如乏力、多汗、消瘦、低热。原因是白血病细胞的代谢高于正常细胞,尤其在白血病细胞负荷明显增加时,如血白细胞50×109/L时症状更为突出。

白血病细胞浸润造成的脏器肿大及相应表现。大多数患者因白细胞在脾内大量浸润、堆积致脾明显肿大,通常为左肋缘下3～4cm,部分肿大至脐水平(即肋缘下7cm),少数可达脐下,伸入盆腔,且向右过中线达右中上腹,并可触及脾切迹。肿大的脾脏质地硬,大多无压痛,但明显肿大的脾脏可压迫周围脏器,产生左上腹不适、腹胀、食欲减退等症状。

此时则出现左上、中腹剧痛,呼吸时更加重,并有明显触痛,有时可出现摩擦感,叩诊时有摩擦音。部分病人可伴肝肿大,但程

度轻,大多在右肋缘下2～3cm。浅表淋巴结肿大在慢性髓细胞白血病较少见。少数患者白血病细胞浸润皮肤及皮下组织,可形成皮肤结节,质地偏硬,无压痛,皮肤色泽也无变化。

胸骨压痛是本病仅次于脾肿大的重要体征,且特异性较强,尤其在血白细胞明显升高者更为突出。有时患者尚有自发的胸骨疼痛。

2、什么是慢性髓细胞白血病慢性髓细胞(髓性,骨髓性,粒细胞性)白血病是骨髓中髓细胞恶变产生大量异常粒细胞的一种疾病,是造血干细胞克隆性恶性疾病。其特点是病程较缓慢,常有脾脏肿大,粒细胞增多且不成熟,嗜碱性粒细胞增多,90%以上病例PH染色体(+),BCR/ABL(+)。临床上分慢性期、加速期和急变期三期。慢性期平均2-3年,加速期平均6个月,急淋变后一般生存3-6个月,急粒变2～4个月。但随着酪氨酸激酶抑制剂(TK1)(如伊马替尼)的应用,cML的生存期已明显提高。

cmml 诊断标准

CMML（慢性髓系白血病）的诊断标准通常是基于世界卫生

组织（WHO）和国际工作组的建议。下面是一般的诊断标准：

1. 骨髓穿刺检查：必须在血液和骨髓中发现足够的形态学上显示出存在恶性增生或异型增生的细胞。

2. 骨髓增生异常：骨髓中的增生异常通常表现为高度成熟的粒细胞和巨核细胞增生，但其他细胞系（如红细胞和淋巴细胞）也可能参与并且异常。

3. 再生障碍病：骨髓内存在继发于造血功能异常的单核细胞增生。

4. 转型：CMML还可转化为急性髓细胞白血病（AML）。

进一步的分类取决于骨髓中单核细胞增生的程度：

- CMML-1：骨髓中单核细胞占总髓系细胞数的≤ 10%。

- CMML-2：骨髓中单核细胞占总髓系细胞数的> 10%。

诊断CMML时，还应排除其他可能的类似疾病，如骨髓纤维化、慢性髓细胞白血病、原发性真性多血症等。

此外，为了确诊CMML，还需要评估患者的临床表现、血液

学参数、免疫学特点等综合信息。医生通常会对病史、体格检查和实验室检查结果进行综合分析来进行诊断。

白血病分类记忆口诀

白血病，即白血病，是一种恶性血液疾病，其特点是骨髓和外周血中存在大量异常细胞。根据类型和进展速度的不同，白血病可以分为多种不同的亚型。为了更好地了解白血病的分类，我们可以使用一个简单易记的口诀来帮助记忆。下面，我将介绍关于白血病分类的口诀。

急性和慢性，以及淋巴和髓系

白血病分类口诀的首要要素是急性和慢性，以及淋巴和髓系。这些是区分白血病类型的基本方面。

•急性白血病（Acute Leukemia）：发展迅速，病情进展较快。

•慢性白血病（Chronic Leukemia）：发展较缓慢，病情进展较慢。

•淋巴系白血病（Lymphocytic Leukemia）：异常细胞起源于淋巴细胞系。

•髓系白血病（Myeloid Leukemia）：异常细胞起源于髓系细胞。

通过记住这些关键词，我们可以轻松区分白血病的急性和慢性，以及淋巴和髓系类型。

急性白血病的分类

急性白血病有两个主要的亚型：急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病。下面是记忆口诀的关键词：

•急性淋巴细胞白血病（ALL）：好幼稚，早早归天堂。

•急性髓系白血病（AML）：A榜崇高，早早上天堂。

这些关键词有助于记忆不同类型的急性白血病。记住词语

中国慢性髓性白血病诊疗监测规范(完整版)

近几年，血液学、细胞遗传学和分子学监测已成为慢性髓性白血病(CML)治疗的重要组成部分。中华医学会血液学分会、中国CML联盟组织专家根据国外指南或推荐，结合国内研究经验，起草制定了中国CML 诊疗监测规范，以期为国内血液科医师提供有关CML诊疗的重要参考。

一、CML疗效监测的临床意义

CML是首个被识别的发病与特定染色体或基因相关的肿瘤性疾病，其标志性特征为Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)，致病基础为位于9q34上的c-ABL易位至22q11上BCR基因3'端，形成BCR-ABL融合基因。CML治疗从化疗时代的追求缓解症状或血液学反应，到干扰素时代的追求细胞遗传学反应，转变为造血干细胞移植(HSCT)和酪氨酸激酶抑制剂(TKI)时代的追求分子学反应，体现了CML诊疗和监测理念的变更。

干扰素使得少数Ph染色体减少或消失的患者生存期显著延长，显示了细胞遗传学监测的意义。HSCT后BCR-ABL基因转录本持续阳性或高水平表达、由阴性变为阳性或表达水平逐渐升高预示疾病复发，体现了分子学监测的重要性。在接受TKI治疗后，80%～90％新诊断CML慢性期(CP)患者获得了完全细胞遗传学反应(CCyR)，高度敏感的实时定量PCR(RQ-PCR)技术成为评估CCyR患者体内白血病负荷的唯一手段。大量研究证实，TKI治疗早期(3、6和12个月)的细胞遗传学或分子学反应程度与患者远期的无疾病进展生存(PFS)和总生存(OS)有显著相关性：治疗3个月时能否达到国际标准化BCR-ABL(BCR-ABLIS)<10％被证实为早

慢性髓细胞白血病描述

（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP）活性减低或呈阴性反应
–治疗有效时--恢复 –疾病复发--下降 –合并细菌感染--增高
(三）骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，
其中中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。红细胞减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少。
ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。另外也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kit和血小板衍生的生长因子受体（PDGF-R）活性。
治疗剂量：400mg/d 终生服用不良反应：恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、水肿、
皮疹，血象下降较常见，重者需减量或暂停药。
（五）血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，血
清乳酸脱氢酶增高。
二、加速期
①血或骨髓原粒细胞≧10%； ②外周血嗜碱性粒细胞>20%； ③不明原因的血小板进行性减少或增加； ④除Ph染色体外又出现其他染色体异常； ⑤粒单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加而集落减少； ⑥骨髓活检显示胶原纤维显著增生。
移植前风险评估
欧洲血液和骨髓移植组（EBMTG）根据5个移植前变量提出了风险评估积分（0-7）系统，以提示移植相关的死亡风险和治愈的可能。对≤2分者，因移植相关的死亡率≤31%，AlloSCT 可作为一线治疗；对≥3分者，可先行伊马替尼治疗，进行BCR-ABL和染色体动态观察，治疗无效时再行AlloSCT；也可考虑 NST，由于其移植的相关死亡率低，对部分患者、尤其对年龄较大不适合常规移植者已取得了初步较好的疗效。

慢性髓系细胞白血病

CML在髓系肿瘤中的定位-Myeloproliferative neoplasms-Chronic mye ogenous leukaemia,BCR--ABL1 positive-Myelodysplastic/ yeloproliferative neoplasms-Atypical chronic myeloid eukaemia,BCR-ABL1 negative-Myeloid and lymphoid neopl sms with eosinophilia and-abnormalities of PDGFRA,PDG RB or FGFR1-Myelodysplastic syndromes-.Acute myoloid eukaemia and related precursor neoplasms
Zygote-Totipotent stem cell-全碗-weΨ-Embryonic stemESce ls-Pluripotent stem cells-五分站-Adult tissue-Developmen al potential-Multipotent-muscle,eye,neural,skin,liver etc.-绝-tissue-specific stem cells-o,d←-CLP-CMP-享-Olig potent-precursor cells-北，-Unipotent-Pro-T-Pro-B-GMP-M P-Specialised blood cell lineages-Specialisation