儿童营养性疾病管理登记表格模板及专案表格模板
儿童营养性疾病及常见疾病登记表
实验幼儿园儿童营养性疾病登记表
班级姓名疾病名称确诊日期干预与治疗转归中一班段淳耀龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班赵振玥龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班李锦泽龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班王梓瑄龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班张馨予龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班赵梓涵龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班贾佳文龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班王梓铱涵龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班郭子剑龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班柴春沅龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班薛涵予龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班许曌淳龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
1
中二班曲传凯龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中二班朱冠茹龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中二班单多天龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中二班王思灏龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
备注：
1、登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
儿童营养性疾病管理登记表【范本模板】
表1 儿童营养性疾病管理登记表
1
表2 蛋白质—能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产□低出生体重□多胎□
6个月内喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄: 月
既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□
2
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况:孕周周Hb g/dl 铁剂治疗:无□有□(药物: 剂量：疗程: 周）
母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月
儿童既往患病情况：
结案日期：年月日
3
表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：性别: 出生日期：年月日开始管理日期: 年月日母孕期和哺乳期：未补充VitD □日照不足□下肢痉挛□
儿童服用VitD:无□有□（开始服用VitD年龄：月天品名：剂量: IU/d）
儿童既往患病情况：
体征：方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手（足)镯□X型腿□O型腿□
血液检查:血钙: 血磷：血AKP：血25-(OH)D：
X线检查：
结案日期：年月日
4
儿童营养性疾病及常见疾病登记表
实验幼儿园儿童营养性疾病登记表
精品
备注：
1、登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
2、营养不良、贫血、单纯性肥胖儿童应填写个案管理表，并进行个案管理。
实验幼儿园儿童营养性疾病登记表
精品
精品
备注：
3、登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
4、营养不良、贫血、单纯性肥胖儿童应填写个案管理表，并进行个案管理。
5、如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
6、
精品
7、
8、
精品
儿童营养性疾病及常见疾病登记表
实验幼儿园儿童营养性疾病登记表
班级姓名疾病名称确诊日期干预与治疗转归中一班段淳耀龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班赵振玥龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班李锦泽龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班王梓瑄龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班张馨予龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班赵梓涵龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班贾佳文龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班王梓铱涵龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班郭子剑龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班柴春沅龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班薛涵予龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中一班许曌淳龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
1
中二班曲传凯龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中二班朱冠茹龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中二班单多天龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
中二班王思灏龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生
备注：
1、登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
儿童营养性疾病管理登记表
表1儿童营养性疾病管理登记表
表2 蛋白质—能量营养不良儿童专案管理记录1
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
出生史:早产□低出生体重□多胎□
6个月内喂养史:纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月
既往患病情况：
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录2
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
母孕期贫血情况：孕周周Hbg/dl 铁剂治疗：无□有□（药物：剂量:疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄:月儿童既往患病情况:
表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：性别:出生日期：年月日开始管理日期：年月日
母孕期和哺乳期：未补充VitD □日照不足□下肢痉挛□
3
儿童服用VitD:无□有□（开始服用VitD年龄:月天品名：剂量:IU/d）
儿童既往患病情况:
体征：方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手(足）镯□X型腿□O型腿□血液检查:血钙：血磷: 血AKP：血25-(OH）D:
X线检查：
4
儿童营养性疾病管理登记表及专案表
表1 儿童营养性疾病及其它疾病管理登记表
编号姓名性别出生日期年龄家庭住址联系电话评估分度开始管理日期
（年/月/日）
结案日期
（年/月/日）
转归#
1、对低体重、生长迟缓、消瘦、超重/肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理，及时干预，记录转归。
2、儿童营养性疾病与其它疾病要分页记录。转归栏填：痊愈好转转院失访
3、对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。
4、对早产儿、低出生体重儿、单纯性肥胖/、先心病儿童应建立专案在《湖南省儿童营养性疾病及其它疾病管理记录表》进行管理。
.
表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产□低出生体重□多胎□
6个月内喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月
既往患病情况：
检查日期年龄
体格检查
评估存在问题指导检查者身高
（cm）
体重
(kg)
结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□
.
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月
儿童既往患病情况：
检查日期年龄Hb（g/L）存在问题治疗（药物、剂量）指导检查者
结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□
.
表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期和哺乳期：未补充VitD □日照不足□下肢痉挛□
儿童营养性疾病管理登记表
表1儿童营养性疾病管理登记表
#转归：痊愈好转转院失访
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录1
儿童姓名：________ 性别：_________ 出生日期： ________ 年月—日开始管理日期：______ 年—月_____ 日
出生史：早产口低出生体重口多胎口
6个月内喂养史：纯母乳口部分母乳口配方奶口开始食物转换年龄：_______ 月
既往患病情况：___________________________________________________________________________________________________
结案日期：______ 年____ 月___ 日转归：痊愈口好转口转院口失访口
表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
2
儿童姓名：_______ 性别：—出生日期：_________ 年____ 月—日开始管理日期： _______ 年_______月____ 日
母孕期贫血情况：孕周—周Hb ___________ g/dl 铁剂治疗：无口有口（药物：___________ 剂量：_______ 疗程： ___ 周）母乳喂养情况：纯母乳口部分母乳口配方奶口儿童开始添加含铁食物年龄： ________ 月
儿童既往患病情况：_____________________________________________________________________________________
结案日期：______ 年____ 月___ 日转归：痊愈口好转口转院口失访口
儿童营养性疾病管理登记表及专案表
表1儿童营养性疾病及其它疾病管理登记表
1、对低体重、生长迟缓、消瘦、超重/肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理，及时干预，记录转归。
2、儿童营养性疾病与其它疾病要分页记录。转归栏填：痊愈好转转院失访
3、对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。
4、对早产儿、低出生体重儿、单纯性肥胖/、先心病儿童应建立专案在《湖南省儿童营养性疾病及其它疾病管理记录表》进行管理。
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：______ 性别：_______ 出生日期：______ 年月—日开始管理日期：____________ 年—月_日
出生史：早产口低出生体重口多胎口
6个月内喂养史：纯母乳口部分母乳口配方奶口开始食物转换年龄：______ 月
既往患病情况：______________________________________________________________________________________________
结案日期：_____ 年___ 月____ 日转归：痊愈口好转口转院口失访口
表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名：______ 性别：—出生日期：________ 年____ 月—日开始管理日期：______ 年______ 月—日
母孕期贫血情况：孕周—周Hb _g/dl_ 铁剂治疗：无口有口（药物：_________ 剂量： _____ 疗程：—周）母乳喂养情况：纯母乳口部分母乳口配方奶口儿童开始添加含铁食物年龄：________月
高危儿管理表格
表1 儿童营养性疾病管理登记表
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
出生史：早产低体重多胎
6个月内喂养史：纯母乳部分母乳配方奶开始食物转换年龄：月既往患病情况：
结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名： 性别：出生年月： 年月日 开始管理日期： 年月 日
母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无 有 （药物： 计量： 疗程： 周）
母乳喂养情况：纯母乳
部分母乳
配方奶
儿童开始添加含铁食物年龄： 月
儿童既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日
母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足下肢痉挛
儿童服用VitD: 无有（开始服用VitD年龄：月天品名：计量：IU/d
儿童既往患病情况：
体征：方颅肋骨串珠肋软骨沟鸡胸手（足）镯X型腿O型腿
血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D:
X线检查：
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表
地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）
高危儿童专案管理记录编号:
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
转诊单位：高危因素：既往患病情况：
转归：正常转诊拒转诊失访死亡结案日期：年月日
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儿童营养性疾病管理登记表
表1儿童营养性疾病管理登记表
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：______ 性别：_______ 出生日期： ______ 年月—日开始管理日期：___________ 年—月—日
出生史：早产口低出生体重口多胎口
6个月内喂养史：纯母乳口部分母乳口配方奶口开始食物转换年龄：______ 月
既往患病情况：_____________________________________________________________________________________________
结案日期：_____ 年____ 月 ___ 日转归：痊愈口好转口转院口失访口
表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名：______ 性别：—出生日期：________ 年 ___ 月—日开始管理日期： _______ 年_____ 月—日
母孕期贫血情况：孕周—周Hb _g/dl_ 铁剂治疗：无口有口（药物：_________ 剂量：______ 疗程：—周）母乳喂养情况：纯母乳口部分母乳口配方奶口儿童开始添加含铁食物年龄：_______ 月
儿童既往患病情况：________________________________________________________________________________
结案日期：_____ 年____ 月 ___ 日转归：痊愈口好转口转院口失访口
表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：______ 性别：______ 出生日期： _______ 年 ___ 月—日开始管理日期：____ 年—月—日
儿童营养性疾病及常见疾病登记表
幼儿园儿童营养性疾病及常见疾病登记表(表5)
（20 ——20 学年 第 学期）
1.登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
2.转归:如在园期间已痊愈,则在痊愈后及时登记“痊愈”，做结案处理。如至离园时尚未痊愈,写“离园未愈”。
3.此表的目的是不仅是对患以上疾病幼儿进行登记,更重要的是对登记患儿进行追踪，除非转归为“痊愈”外，要定期督促其到医院治疗,并填写“干预及治疗”记录。
4.仅对新发现患儿登记一次，不用每年重复登记（结案后如重新发生仍要登记）。
2015年儿童营养性疾病管理登记表(妇幼院专用,5种)
表1 儿童营养性疾病管理登记表（轻度贫血）
儿童营养性疾病专案管理（表2、3、4、5）花名册
（管理：低体重、消瘦、发育迟缓、中重度营养性缺铁性贫血、佝偻病儿童、肥胖儿童）
编号：表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录手册号：
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
出生史：早产□低出生体重□多胎□6个月内喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□
开始食物转换年龄：月家庭住址：电话：
结案日期：年月日低体重、消瘦、发育迟缓）
结案日期：年月日低体重、消瘦、发育迟缓）
编号：表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录手册号：
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月
儿童既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈□
结案日期：年月日转归：痊愈□
编号：表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录手册号：
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
母孕期和哺乳期：未补充VitD □日照不足□下肢痉挛□家庭住址：电话：
儿童服用VitD：无□有□（开始服用VitD年龄：月天品名：剂量：IU/d）
儿童既往患病情况：
体征：方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手(足)镯□X型腿□O型腿□
血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D：
结案日期：年月日（管理：活动期、恢复期佝偻病儿童）
结案日期：年月日（管理：活动期、恢复期佝偻病儿童）
编号：手册号：
表5肥胖儿童专案管理记录（女童）儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期年月日结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□
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表1儿童营养性疾病及其它疾病管理登记表
登记管理，及时干预，记录转归。
2、儿童营养性疾病与其它疾病要分页记录。转归栏填：痊愈好转转院失访
3、对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。
4、对早产儿、低出生体重儿、单纯性肥胖/、先心病儿童应建立专案在《湖南省儿童营养性疾病及其它疾病管理记录表》进行管理。
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
出生史：早产□低出生体重□多胎□
6个月内喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□
表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
母孕期贫血情况：孕周周Hbg/dl铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月
儿童既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□
表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
母孕期和哺乳期：未补充VitD□日照不足□下肢痉挛□
儿童服用VitD：无□有□（开始服用VitD年龄：月天品名：剂量：IU/d）儿童既往患病情况：
体征：方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手(足)镯□X型腿□O型腿□
血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D：
X线检查：
结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□