慢性支气管炎模板

2012-08-23，8:30 首次病程记录
1.老年女性，既往体健。

2.患者于一月前始出现咳嗽，咳白粘痰，痰中无血丝，无潮热、盗汗及消瘦，伴喘
息，最近3天，患者因受凉后上述症状加重，胸闷，气短，活动后为重，无胸痛
及放射痛，无发冷、发热及寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，于外口服药物
及输液（具体用药不详）治疗，效不佳而入院。

3.T36.5℃P 80 次/分R 20 次/ 分BP 160/ 80 mmHg 神志清，精神不
振，喘息貌。

口唇紫绀，咽部充血。

颈静脉怒张。

桶状胸。

双肺呼吸音低，可闻
及干湿性罗音。

心率76 次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，
无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。

双下肢中度水肿。

4.血RT wbc 9.5 x 109N :.82 L: 0.17 胸部正位片示胸廓呈桶状，双肺透光度增
强，双肺纹理增粗，模糊，紊乱。

初步诊断：1.慢性支气管炎并肺内感染
2.慢性阻塞性肺气肿
诊断依据：
1.咳喘、咳痰五余年，加重伴胸闷11天
2.精神不振，喘息貌。

口唇紫绀。

桶状胸。

双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。

孝
鸣音，心音低，无杂音。

3.辅助检查见上。

鉴别诊断：
1.支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺
满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。

支气管舒张试验阳
性。

2.支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。

合并感染时有多量
脓性痰。

查体常有肺部固定湿性罗音。

部分胸部X片示肺纹理粗乱或呈卷
发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

3.肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝
杆菌，胸部X线可发现病灶。

治疗计划：
1. Ⅱ级护理。

2. 低盐饮食。

3. 止咳化痰平喘，抗感染等改善心肺功能治疗。

4.完善入院相关检查，以利临床治疗。