Word版鱼骨图模版
最新给药错误原因鱼骨图分析及整改措施word版本
最新给药错误原因鱼骨图分析及整改措施word版本给药错误的原因分析及整改措施20XX年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
鱼骨图分析方法模板 (15)
Research
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Flowchart
Search
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RESEARCHING PROCESS
Content 2
Content 3
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Inser Text
Content 4
Project Timeline
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Step 06
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Stages Ribbon Process
Leaderships
It would be better to put some details for
this stuff.
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鱼骨图Word模板免费下载
鱼骨图Word模板免费下载
导读：
鱼骨图是一种透过现象看本质的分析方法，多用于团队间的头脑风暴，共同分析原因，也用于生活等各方面分析原因的情况。
鱼骨图是日本管理大师石川馨发明，因其形状像鱼骨，故名为鱼骨图，也称石川图或因果图。
MindMaster思维导图软件拥有极其丰富的鱼骨图模板，用户可以直接套用，省去新创建的麻烦，让工作更加高效。
在绘图过程中，可以通过不同需求，使用主题样式、布局等功能进行调整，画好的鱼骨图，还支持输出为通用的文档格式，比如：图片、Word、PPT、Excel、PDF、SVG、HTML等等，还可以一键保存到团队云，进行团队协作制图。
免费获取鱼骨图模板：
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MindMaster部分鱼骨图模板一览：模板一：
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标准鱼骨图带内容模板(因果、辞职、管理)
鱼骨图（因果图）
测量
标本不足 分析仪超出校准范围
房间太热 房间太冷
大自然
用料
冰不足 塑料袋不符合标准
人手
无法采购标本 患者不在房间
订单延误 讯息延迟 礼貌拜访 识别不佳
方法
没有离心机 缺乏分析仪
机器
注意：在此分析中使用了6M方法，将原因分为人力，材料，度量，母性，方法和机器。
实验结果 延迟
辞职的原因（鱼骨图）
人员的闲置
固定资产的闲置
生产经营 要素闲置
应付业绩
应付问题
应付检查
目标指标 不合理
计划执行
计划编制
不严肃
无依据
管理无“理”可依
管理问题
以上这些问题在日常管理中是经常存在的，但是又是难以度量的，它不象出现废品那样直观，因此而形成的管理成本的隐性 浪费经常被忽视，甚至被视之为理所当然，难以形成消除浪费的动力。因此，我们必须对消除浪费活动的艰巨性和长期性要
有清醒的认识。从消除点滴的管理浪费做起，向着彻底消除浪费的目标一步一步地走下去。
公司名称/作者
关系 与同事
管理
工作量
环境
福利
薪水
不同概念
雇主 缺少通讯
没有激励 苛刻管理
苛刻 高压力
误解
没有晋升
太多工作
鱼骨图模板
监督力度不够
乱
路上未备抢救设备及药品
要 因 分 析（因果图） 健康宣教知晓率 低 的原因 为什么门诊窗口满意度不高
方法
管理者
培训力度不够
病人医技检查途中风险高
要 因 分 析（因果图）
培训力度不
管理不到位
路上未备抢救设备及药品 够
病人医技检查途中风险高
健康宣教知晓率 低 的原因
病人医技检查途中风险高
其它
对散落物品 视而不见
护士
缺乏自觉性
对散落物品只抱 怨，不动手归位
要 因 分 析（因果图）
环境
为何静脉输液执行不准确
意识不够
培训力度不够 培训力度不够 病人医技检查途中风险高
地方小
培训不到位
物 品
包装数量不够醒目或缺少标示
柜
为何静脉输液执行不准确
标示不清楚
杂
健康宣教知晓率 低 的未原做因到 定 时 为何静脉输液执行不准清确洁、整理
无专用利器盒
容器未加盖
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
人
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
医
病人风险意识淡薄
重病人检查前未 联系
技
风险意识淡薄
检
患者身上管道多
未告知风险
查 途
路途远
要因分析（一）
方法
人员
超负荷工作
拆零药品多
工作时 间集中
鱼骨图分析及展开表模板
测量
未经校验合格 校验不充分 分析不充分
检验方法不正确 检验方法无防错 标准样品不正确 限度样品不正确 测试样品不正确
机器
无设备 设备选择错误 设备验收不足 设备精度不足 设备防错不足 设备震动过大 模具验收不足 模具选择错误 模具精度不足
异常1# 可能原因简要描述
材料
方法
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
#N/A
#N/A
性能不符
过程能力不足
外观不符
未经检验合格
环境
温度不合适 湿度不合适
震动过大 粉尘过多 尘埃等级不合适 风力过大 噪声过大 灯光不足
异常1# 鱼骨图
环境
材料
人员
灯光不足 噪声过大
风力过大 尘埃等级不合适
粉尘过多 震动过大
湿度不合适 温度不合适
未经检验合格 过程能力不足 #N/A #N/A
未经校验合格 校验不充分
分析不充分 检验方法不正确
检验方法无防错 标准样品不正确
限度样品不正确 测试样品不正确
#N/A #N/A
测量
方法
外观不符 性能不符 #N/A
激励制度不足 心情不佳
体力消耗过大 身体状况
在岗培训不足 经验不足
资质不足 学历不足
异常1#
#N/A
无设备 设备选择错误
设备验收不足 设备精度不足
设备防错不足 设备震动过大
模具验收不足 模具选择错误
模具精度不足
机器
人员
学历不足 资质不足 经验不足 在岗培训不足 身体状况 体力消耗过大 心情不佳 激励制度不足