动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

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上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书

通讯地址________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式依据术中情况决定_）
麻醉意外，心、脑血管意外，有生命危险；
术中出血、失血性休克，有生命危险；
术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤、功能障碍，上肢感觉、运动异常；
术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需要取出；
患者对手术风险的理解：
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
___________________________________________手术。
肾功能衰竭患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
____手术建立透析通路，使用时间长短因人而异，内瘘可能发生近远期闭塞。
其他
________________________________________________________________________________

动静脉内瘘成形术知情同意书

枣庄市立第四医院动静脉内瘘成形术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一、一般项目患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征】_______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他：_______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】_______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1）该手术可能造成神经、肌肉、关节损伤，有可能造成永久的、不可恢复的感觉和（或）运动障碍；2）血管损伤造成大出血，严重者可危及生命；3）手术中出现空气栓塞，造成病人肺栓塞，严重时有生命危险；4）术后伤口渗血、水肿，肢端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重者可能需要截肢；5）术后形成动脉瘤；6）术后继发血栓形成，导致内瘘流量不佳，甚至堵塞，以及并发血栓栓塞；7）术后伤口感染或愈合困难；8）术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、闭塞，导致内瘘失败或不能正常使用；9）术后由于吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。

动静脉内瘘穿刺知情同意书

动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊
断：
电
话：
经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。

需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。

但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1、穿刺失败造成血肿及出血。

2、透析中和透析后活动受限。

3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。

4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。

5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。

告知者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

溶栓治疗知情同意书

重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。

（2）溶栓失败，加重患者病情。

（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。

（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。

（5）其它情况。

其它难以预料的意外情况。

5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

动静脉内瘘同意书

重庆南川宏仁医院
动静脉内瘘手术告知、同意书
姓名：程丽科别：内二科床号：16床病案号：116866患者姓名程丽性别女年龄46 岁，于2017年02月05日入院，诊断为：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血肾性高血压肾性骨病
经医生研究后提出需作右上肢桡动脉头静脉内瘘术手术治疗。

手术参加者
术中、术后有一定的风险，并可能发生以下并发症：
1、麻醉并发症：如呼吸、心跳骤停，危及生命。

2、术中出血，严重者可至休克或死亡。

3、术后出血。

4、桡动脉头静脉内瘘术损伤肌皮神经，可能出现相应部位麻木、肿胀。

5、手术失败，需择期再次手术。

6、若术中发现患者桡动脉血管条件差，使用不成功，必要时给予桡动脉头静脉
直接缝合，但易出现动脉瘤。

7、术后可能出现切口感染；
8、术后可能出现动静脉内瘘口栓塞，经内科处理无效时，需手术治疗。

9、如术前患有心脏病或者隐性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中、术后
突发。

10、其他现代医学不可预测的情况。

医生向我们说明了手术可能出现的各种困难和问题，对手术中、术后可能发生的困难和风险我方已经清楚。

病员或病员委托人意见：
患者或者家属签字：日期：年月日主管医师：上级医师：科主任：审批：
- 1 -。

溶栓治疗的知情同意书

溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。

我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。

静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。

它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。

静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。

根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。

但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。

因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。

具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。

如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。

同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。

在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。

一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。

在此，我们需要征得您的知情同意。

我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。

我们需要您授权多位医生共同进行治疗。

我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。

如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。

最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。

动静脉内瘘溶栓治疗同意书及护理记录单

近一周有出血：是
否
部位_____________________________
超声检查结果：__________________________________________________
溶栓方案选择：__________________________________________________
追踪结果
时间：___________________签名：______________________ 内瘘震颤音：搏动无较前无改善较前改善强；出血：否是部位_______ 肿胀是否疼痛否是程度：+ ++ +++ ++++ 其他__________________ 溶栓结束时间：________年____月____日____时____分；溶栓后血压___________mmhg 溶栓效果评估：搏动：无有搏动增强
3 不实施溶栓治疗可能导致的不良后果：（1）管腔不通畅无法及时进行透析，造成心衰、严重的电解质紊乱、代谢性脑病等危险情况，甚至危及生命。
（2）需要重新进行中心静脉置管。（3）血栓脱落，导致肺栓塞，危及生命。
医生签名：______________
预后及可能出现的不良后果
行前臂动静脉内瘘溶栓治疗是挽救患者血管通路的重要治疗措施，但在实施整个治
通路溶栓史：是否第_____次溶栓发现通路异常至溶栓时间_______________
溶栓过程用药
溶栓过程护理评估
抗凝药物：______________________________________________________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___________________签名：______________________ 内瘘震颤音：搏动无较前无改善较前改善强；出血：否是部位_______ 肿胀是否疼痛否是程度：+ ++ +++ ++++ 其他__________________

动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
◆我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；
2)药物过敏；
3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血；
4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等；
5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术；
6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
陕西省中医医院
动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。
动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择

动静脉瘘栓塞术知情同意书

动静脉瘘栓塞术知情同意书
________人民医院
动静脉瘘栓塞术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我如下动静脉瘘栓塞术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；
术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命可能；
介入治疗后症状不能缓解或加重；
其他意外。
本次手术部分：根据术中具体情况确定具体术式。
动静脉瘘残余、复发；
术后局部脏器或组织缺血，严重者有坏死可能，残留相应功能障碍或局部不适___
栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；

内瘘健康宣教书(动静脉内瘘手术知情同意书)

动静脉内瘘健康宣教动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命线，一个理想的血液通路能够为血液透析提供足够的血流量而且应当使用时间长，并发症少。

下面就告诉你该怎么做。

首先，术前我们需要消除紧张焦虑的心理。

造瘘只是一个小手术，不必紧张。

一定要保护好造瘘侧手臂，不要在造瘘侧进行静脉穿刺，平时注意手臂皮肤的清洁，切勿抓伤碰伤，以利手术的进行，以防术后的感染。

手术前进行皮肤的准备，用肥皂水彻底清洗手臂，并剪短指甲。

手术后你应（1）将内瘘侧手臂肢体抬高至水平以上30度，以利于静脉血回流，减少手臂的肿胀。

（2）您有下列情况请及时通知我们：胸闷、心悸、术侧手指麻木、发冷、疼痛、伤口滲血不止或疼痛难忍。

（3）保持内瘘侧手臂的清洁并保持敷料的清洁干燥，防止敷料潮湿，引起感染。

（4）防止术侧手臂受压，衣袖要宽松，睡眠时避免压迫术侧，手不能提重物，不能戴过紧饰物或手表。

（5）手术后一周即可做空抓，术后两周拆线后每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15分钟；或用止血带压住上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2～3次，每次1～2分钟。

内瘘成熟至少需要一个月，最好在成形术后2～3月后再使用。

动静脉内瘘的自我护理。

保持手臂的清洁，每次透析前肥皂水彻底清洗手臂。

透析结束当日穿刺部位避免接触到水并用无菌敷料覆盖。

如穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24小时后可热敷。

每日自我判断内瘘是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器听有无吹风样杂音，每日3~4次，这样才能早期发现问题。

避免瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，但护腕松紧应适度，不可过紧以免压迫内瘘导致堵塞。

有动脉瘤的患者，应用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

医学院附属医院动静脉内瘘手术知情同意书。

动静脉内瘘术知情同意书

芜湖第二人民医院上肢动静脉内瘘术知情同意书患者姓名性别年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在局部麻醉下行手术。

肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。

手术建立透析通路，使用寿命因人而异，内瘘可能近远期闭塞。

患者对手术风险的理解：医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定）1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。

2)术中出血，失血性休克，生命危险。

3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。

4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。

5)术后出血，必要时需手术止血。

6)术后吻合口狭窄或闭塞，人工血管血栓等，桡动脉狭窄、闭塞，近远期瘘闭塞或狭窄，必要时需再次手术。

7)术后上肢浅静脉扩张、迂曲，皮温升高、上臂肿胀等症状肿胀手综合征。

8)术后上肢前臂或手部缺血症状，重者组织坏疽，需手术重建，重者截肢。

9)术后动静脉瘘流量小，或无法建立动静脉瘘，无法透析使用；术后因动静脉瘘导致心衰等并发症，必要手术修整或结扎。

10) 其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

动静脉内瘘术前知情同意书

动静脉内瘘术前知情同意书
姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：
诊断：
手术目的：尿毒症随时有危及生命可能，病人因病情需要，必须作动静脉内瘘术，以备长期血液透析治疗延长病员生命。

手术并发症：
1、局部血肿、出血、感染、栓塞、动静脉瘤等，诱发或加重
心衰，以及危及生命的其他意外；
2、盗血综合征引起的手部发冷无力、疼痛、麻木、浮肿发绀；
3、内瘘栓塞、血管狭窄、血流量不满意或手术失败，需要再
次行重建手术；
4、肿胀手综合征：因手术静脉回流减少，早期可引起水肿，
多数可缓解，若长期肿胀，不能缓解，需再制作内瘘。

5、血清肿：发生于人造血管搭桥内瘘；不能缓解，需再手术。

6、术后远期在血透穿刺过程可出现出血、血栓、感染、血管
瘤、血管狭窄，需重新造瘘或行长期留置导管术；
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，经医师以通俗语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，决定同意接受该手术。

告知医生签字：日期：
病人签字：家属签字：关系：
单位负责人签字：日期：。

动静脉内瘘穿刺知情同意书

动静脉内瘘穿刺知情赞成书
姓名：性别：年纪：临床诊断：
德律
风：
经大夫告诉,本身因病情须要,须接收血液透析（滤过）治疗.需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗.但因为该操纵具有创伤性和风险性,因个别差别及某些不成预感的身分,穿刺及应用进程中可能会产生不测和并发症,现告诉如下：
1.穿刺掉败造成血肿及出血.
2.透析中和透析后运动受限.
3.血管狭小及血栓形成,影响瘘管流量,需溶栓甚至从新手术.
4.假性动脉瘤,血管局部隆起,影响美不雅.
5.患侧手臂长期痛苦悲伤.肿胀.淤血,指端发冷.无力.麻痹及痛苦悲伤以至坏逝世.
我已具体浏览以上内容,对医师护士的告诉暗示完整懂得,经郑重斟酌我决议_______（赞成或不合意）进行内瘘穿刺.
告诉者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日。

溶栓治疗知情同意书现使用模板

丽水市中医医院姓名：性别：年龄：科室：住院号：溶栓治疗知情同意书临床诊断：。

溶栓治疗存在获益及风险，其适应证如下：1.急性ST段抬高心肌梗死溶栓的适应症如下：根据《2015年STEMI诊断和治疗指南》中指出，溶栓治疗的适应证如下：1.）发病≤3小时，就诊医院不能行PCI。

2.）发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。

3.）发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高>0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。

4.）患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。

2. 肺动脉栓塞适应证：大面积肺动脉栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），由肺动脉CTA检查明确者。

3. 深静脉血栓形成需局部经导管溶栓者。

结合患者情况，目前符合溶栓治疗上述适应证的第（）条，有□无□相关绝对禁忌证。

溶栓治疗的风险如下：1.出血。

1.1颅内出血，为最严重的并发症，发生率1%-2%，发生者近半数死亡。

1.2皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血（呕血、黑便、休克）、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿。

1.3 眼底出血，出现视野缺损，视力下降。

用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测出凝血情况。

2.过敏。

3.溶栓不成功。

4.对于急性ST段抬高患者溶栓治疗后需行PCI。

为更好的疗效及更低的不良反应，建议使用注射用阿替普酶（rt-PA）商品名：爱通立（规格：50mg/瓶）其费用为。

或选择尿激酶。

特此告知。

医师已就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回答了关于抢救诊疗的相关问题，本人已充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考虑：1.同意接受该项操作治疗，愿意承担所需的一切费用。

我并未得到百分之百成功的许诺。

2.同意在实施操作过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整或变更方案。

3.我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

内瘘同意书

透析血管瘘手术知情同意书姓名性别年龄诊断住院号因病情需要，患者需行自体动静脉（或移植血管）血管瘘手术。

本手术是为建立透析患者的“生命线”，但该手术有较高的难度和一定的风险。

鉴于当今医疗水平的限制和病人的个体特异性如血管条件（纤细）、年龄（高龄）、病因（糖尿病、高血压）等因素不同，尽管是有经验的医生手术并且已尽心尽责的前提下，仍有可能发生手术并发症和手术失败导致瘘失功能，故需征得患者及家属的理解和同意。

该手术术中或术后可能出现如下并发症：1.麻醉意外，个别严重者可出现心跳、呼吸骤停2.局部出血，个别可能大出血3.感染，包括局部或全身感染4.血管瘘血栓形成：比较常见，可在术中立即发生，也可在术后发生，使手术不成功。

尤其在糖尿病、高血压、高龄、血管钙化、狼疮肾炎、妇女、血管纤细者更易发生。

一旦发生可能要溶栓治疗和（或）再次手术5.血管瘘血管狭窄，使瘘失功能6.手肿胀综合症7. 窃血综合症：肢体缺血，麻木、变冷、疼痛。

在糖尿病、高龄患者中易发生，可能要再次手术8.移植物变性：在术后数月、数年后可有。

假性动脉瘤、动脉瘤形成：严重者可致动脉瘤破裂，大出血，而需要急诊手术9.相邻组织、神经的损伤10.诱发、加重心功能不全，尤其在老年人、原有心功能不全者、近心瘘中易发生11.因血管条件不佳手术不成功或血管瘘发育不全、血流量不足或短期内失功能12.其他预想不到的意外患者、家属享有知情、选择的权利。

有关手术目的、相关并发症等，医护人员已详细告知。

患者/家属表示理解，同意手术，并愿意承担以上风险和手术相关医疗费用（包括按规定自付部分的费用）。

患者本人签名：患者委托人签名：与患者关系附身份证复印件（有）负责手术医师签名：日期20 年月日。

医院上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书模板

10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
xx医院
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。
患者对手术风险的理解：
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定）
1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。
2)术中出血，失血性休克，生命危险。
3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。
4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
5)术后出血，必要时需手术止血。