2014年抗菌药物学习培训内容

改用其他有效药物；给药途径不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。

三．合理用药涉及的问题：
应用抗菌素及联合用药的适应症；抗菌素的药动学和药效学；抗感染的经验用药；抗菌素的剂量、疗程和给药方法；抗菌素的不良反应和防治；细菌耐药性的变迁与预防；特殊情况下抗菌素的应用等等。

四．抗菌素应用的基本原则：
1．及早确立感染性疾病的病原学诊断。

2．熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。

3．按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。

4．常用抗菌素的合理使用。

5．选用适当的给药方案、剂量和疗程。

6．下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。

7．强调综合性治疗措施的重要性；
五．抗生素的经验应用：
在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有β-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。

抗菌素经验性应用时，应根据临床
资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。

不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。

常用抗菌素的抗菌活性：
青霉素：革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体和大多数牛放线菌。

分类：青霉素G，苯氧青霉素，耐酶青霉素（苯唑西林），广谱青霉素（氨苄西林、氧哌嗪青霉素），作用于革兰氏阴性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。

头孢霉素：抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应少，可分为三代：第一代主要用于革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌的感染，对β-LA的耐受较差。

第二代对大多数β-LA稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰氏阴性菌的作用较强，但对肠杆菌属和绿脓杆菌的活性较差。

第三代对大多数β-LA稳定，对革兰氏阴性菌的活性甚强，但对G+球菌的作用不及第一、二代强。

其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用，头孢三嗪的半衰期较长，达8小时。

头霉素类：头孢西丁，对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌或需氧菌均有较强活性，对β-LA高度稳定。

单环β-内酰胺类抗菌素：氨曲南，对革兰氏阴性菌作用强，对酶稳定，交叉过敏发生率低。

氨基糖甙类：对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性，某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用，不同品种之间可存在交叉耐药性，有耳、肾毒性，并可有神经肌肉接头的阻滞作用，有抗菌素的后作用。

四环素类：米诺环素、多西环素、四环素、土霉素。

抗菌谱广，口服方便。

对立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。

氯霉素类：氯霉素。

大环内脂类：主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体。

组织浓度高。

有不完全的交叉耐药性。

林可霉素和克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌。

多肽类：万古霉素和去甲万古霉素。

主要对各种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用：MRSA、MRSE和肠球菌。

氟喹诺酮类：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依诺沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等等。

特点：广谱，对多重耐药（其他抗菌素）有良好抗菌活性，体分布广，组织浓度高，蛋白结合率低（14 - 30%），大部分由肾排出，尿药浓度高，半衰期长，口服吸收良好，有抗菌素的后续作用。

各品种之间有一定的交叉耐药性。

六．外科预防用药：
1．外科手术后预防用药的适应症：
手术视野有显著传染；手术范围大、时间长、传染机会大，异物植入手术，如：人工心瓣膜移植；手术涉及重要器官，易发生感染造成严重后果；高龄或免疫缺陷患者。

2．预防用药的抗菌素选择条件：安全有效；不良反应少；易于给药；价格低。

3．抗菌素的给药时间：在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。

4．用药的期间：<24小时。

5．不同器官组织手术时，抗菌素的选择：抗菌剂；针对主要的可能致病菌。

七．抗菌素的联合疗法：
联合用药的适应症:较单独用药更为严格：
病因未明的严重感染；单一抗菌素不能控制的严重感染；单一抗菌素不能有效地控制的混合感染；较长期用药细菌有产生耐药的可能；联合用药使病毒性较大的药物的剂量得以减少。

分类
1.繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类。

2.静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类。

3.快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素。

4.慢效抑菌剂：磺胺类。

联合用药的结果：
第一类+第二类：协同作用第一类+第三类：拮抗作用？
第二类+第三类：累加或协同作用第一类+第四类：累加作用？
第三类+第四类：累加作用第二类+第四类：累加作用？八．细菌耐药性变迁及其防治：
对常见致病菌耐药监测的意义：
1．供临床选用抗菌素。

2．控制细菌耐药性的产生。

抗感染面临细菌耐药的严重性：
1．耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）。

2．耐万古霉素的肠球菌（MRE、VRE）。

3．耐青霉素类的肺炎球菌（PRSP）。

4．G –杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和诱导酶(I
5．耐万古霉素的葡萄球菌（VIRS）。

耐药性产生的机制：产生灭活酶；膜通透性改变；作用靶位的改变；反泵机制。

耐药性产生的方式：内源性耐药：天然耐药；
外源性耐药：获得性耐药：
1）染色体突变；2）质粒介导。

抗菌素的压力选择作用：β-内酰胺类抗菌素的使用,能促进细菌：β-内酰胺酶；产生大量染色体β-内酰胺酶；产生质粒介导的β-内酰胺酶；产生超广谱变型β-内酰胺酶。

社区呼吸道感染病原菌的耐药性已构成严重威胁，其主要的耐药菌是：
1．肺炎链球菌：青霉素结合蛋白（PBP2b）靶位点改变。

2．嗜血流感杆菌：产β-内酰胺酶。

3卡他莫拉菌：产β-内酰胺酶。

社区（门诊）呼吸道感染的主要病原菌：
病原菌占分离株的总体（%）
肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌
抗菌药物分级原则
根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类：
1.非限制使用
2. 限制使用
3.特殊使用
非限制使用：
经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用：
与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用
特殊使用：
不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级管理
医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。

在使用过程中如果发现有严重不良反应、耐药率增高、具有潜在用药风险的，经医院药事管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药物级别。

抗菌药物使用原则
抗菌药物使用原则
1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
3.危重患者先给予抗菌药物经验治疗：
4.根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌；结合当地细菌耐药状况
5.获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案
6.抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

A病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感
B单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染
C单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染
D需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌
病
E由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少
7.一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。

8.对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用抗菌药物治疗。

9.特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

使用权限
1.临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。

2.患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

3.“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

4.紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。

并做好相关病历记录。

围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准:
预防用药易犯的错误
1.抗菌药物选择不当
2.给药时机不当
3.用药时间过长。