医养结合机构(养护院养老和医院住院)入住协议书

XXX养护院

养老入住协议书

甲方：

乙方：性别：公民身份证号：住址：。丙方（连带责任人1）：公民身份号码：与乙方关系：。住址：单位：联系电话：。丙方（连带责任人2）：公民身份号码：与乙方关系：。住址：单位：联系电话：。

甲方是经市民政局登记注册的养老机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理或精神支持服务等一系列养老服务；乙方经实地考察甲方，结合身体状况需要，要求入住甲方养护院，接受甲方的养老生活护理服务；丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，愿意与乙方共同负担乙方养老生活护理服务等相关费用。乙方自年月日起在甲方入住，接受养老生活护理服务，因此，本着诚实信用、平等自愿的原则，经甲、乙、丙三方协商同意签定下列有关协议，明确三方权利和义务，共同遵守。

一、甲方的权利和义务：

（一）按民政部门有关规定，规范生活护理行为，为乙方提供生活护理照料等服务，按相关规定收取相关费用。

（二）根据乙方老年人入住时的健康状况和生活自理能力，确定护理等级，根据老年人在入住过程中的病情变化变可以更护理等级，调整相应的床位，并及时通知乙方/丙方，乙方/丙方需予以配合并负担与乙方护理等级相对应的相关费用。

（三）乙方老年人在入住期间，若发生疾病或者病情变化需住院治疗、转院或者请外院专家会诊时，甲方应及时通知乙方/丙方，征得乙方同意，产生的费用由乙方承担。若发生紧急情况可能危及乙方生命时，甲方有权先行将乙方直接护送转院治疗再通知丙方，且可直接使用乙方住院押金支付医疗费用，住院押金不足支付的，由乙方和丙方补齐。

（四）为保证乙方老年人安全，甲方拒绝乙方自备药品和外送食物。若乙方擅自使用自备药品或外送食物出现的异常反应如过敏、中毒等，甲方有权紧急处置，但不承担因此而产生的责任和费用。

（五）乙方老年人因年龄、疾病等因素致身体各系统功能衰退，如视力和听力下降、肌肉萎缩、骨质疏松、反应迟缓、意识障碍等，时常会发生意想不到的情况，如自杀、走失、呛噎窒息、摔伤，或睡眠、行走过程中突发猝死等，甲方应及时积极处理抢救，乙方承诺不追究甲方责任。

（六）甲方不提供乙方贵重物品的保管。若乙方不听甲方劝告而造成贵重物品和现金丢失，甲方不承担由此造成的后果和经济赔偿。乙方不得擅自带剪刀、刀具及电器入住，防止火灾和其他意外发生。

（七）甲方严格按物价部门核定的收费标准收费，为乙方提供费用清单。

（八）乙方老年患者在住院期间因疾病出现精神异常、打骂他人、伤害自己等行为时，甲方随时采取保护性约束，以防意外伤害发生，若乙方不同意保护性约束造成伤人或自伤，乙方承担一切责任与后果。（同意口，不同意口）保护性约束，签名。

（九）乙方去世后，为避免影响养护院的正常工作及对其他老人造成不利影响，甲方有权要求丙方或有关亲属在乙方死亡后3个小时内将遗体接走，否则甲方有权直接联系市殡仪馆将老人运至殡仪馆存放，产生费用由丙方支付。

二、乙方权利和义务：

（一）乙方入住期间，应遵守甲方的入住老人管理的各项规定，乙方老人入住时应如实陈述病史，不得隐瞒，由隐瞒病史引起的后果由乙方承担，入住前需要进行体检，入住期间需要进行定期体检，相关诊疗、检查费用由乙方支付。

（二）乙方对甲方的收费标准、服务项目具有知情权；乙方有权向甲方了解老人的身体状况和护理等级，甲方应尽告知义务。乙方需要按甲方规定按时缴纳各项费用，不得拖欠。

（三）未经甲方同意，乙方老年人入住期间不得擅自外出，如因特殊情况需请假外出，必须书面申请，经医生、科主任许可，并报颐养中心领导批准后方可离院，时间不超l2小时，请假外出期间发生意外，如走失、自杀、摔伤、猝死等，乙方承担一切责任和费用。

（四）丙方承诺自己是入住老人的法定继承人和监护人，代表所有家属的意见，需要经常来院看望老年人并提供所需生活用品，承担监护人应尽的义务和责任，处理老人入住期间的一切事宜。丙方需有2人以上共同签名，若仅有1人为入住老人的法定继承人和监护人，需要双签名。

（五）因老人病情变化，丙方接到甲方的电话／短信通知后应及时回复或来院，配合甲方共同处理相关事宜，如不能及时来院，造成的后果自行承担。乙方／丙方电话、手机号码变更应及时通知甲方，请务必保持电话24小时畅通！

（六）老人出院或死亡后，乙方／丙方应及时结算一切费用并承担善后事宜。

三、乙方入住期间费用包括以下各项：

（一）乙方/丙方应按甲方目前收住标准确定的养老生活护理等级每月向甲方支付养老生活护理服务费元/月，乙方住院期间的伙食由甲方提供，伙食费元/月（按天计算），其它按照入住规定需要支付的费用，由乙方/丙方按月支付。乙方入住期间由甲方有偿提供生活用具等特需生活用品，费用由乙方住院时一次性付清；乙方住院期间的取暖费、空调费，由乙方/丙方按实

际使用情况费用清单向甲方支付相关费用。

（二）乙方与丙方应于本协议签订之日付清第一个月的养老生活护理服务相关费用，此后应于当月的25-30号前付清下月养老生活护理服务相关费用。若乙方或丙方根据乙方身体情况要求提前出院的，应提前3个工作日向甲方提出申请，并与甲方结清乙方入住期间的所有费用。

（三）乙方应于本协议签订之日交纳入住押金元。乙方出院时，剩余的押金，则甲方予以退还（不计息）。床上用品：元。

四、丙方对乙方按本协议约定应支付的所有费用（包括诊疗、检查等费用）负连带给付义务。

五、乙方入住期间可以参加意外伤害保险。

六、乙方住院期间有下列情形之一的，甲方有权解除本协议：患传染性疾病或精神性疾病的；入住时隐瞒身体状况、病情病史、或者入住期间身体状况及自理能力发生变化已不适合养老生活护理活动的；不遵守甲方入住老人管理规定，擅自外出或不听劝阻严重影响其他入住老人的休息或妨碍其他入住老人的养老生活护理等活动的；逾期支付养老生活护理服务费或其他费用的。出现以上任一项情形的，甲方除可解除本协议外，还可联系乙方子女工作单位或户口所在地派出所将乙方遣回。

七、补充事项：本协议有效期限年月日至年月日。自双方签字之日起生效，具有法律效力。乙方／丙方认真阅读本协议后，签字后视为同意本协议各项条款。本协议未尽事宜，由本协议当事人签订补充协议规定，补充协议规定同样具有法律效力。

本协议经当事人签字或盖章/压印后生效。协议书一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。因履行本协议发生争议协商不成时，由甲方住所地人民法院调解或裁决。

甲方受委托人签字：乙方签字：

丙方1签字：

丙方2签字：

年月日年月日