亚健康体检中医问诊表
中医问诊单(常规)
中医问诊单
问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：
婚否：工作：身高：体重：KG
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？
答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？
答：
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？
答：
八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？
答：
九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？
答：
十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？
答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：
十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：
十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？
中医问诊单
出生年月日：
性别：
身高：
居住地：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰：多少：颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：
热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方：无
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。
数一下脉搏次数。
感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔：分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润）：（最好能发图片）
主要病情和症状：其他补充情况：
曾经治疗情况和效果：
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单
最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况
姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：
身高：cm 体重：公斤
地址：电话：
二、病证简述
主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状
1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？
8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状
心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
中医问诊单
中医问诊单
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：
请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？
以下是详细问诊病情：
一）寒热情况
1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。○近火、
加衣被可以缓解寒冷。○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬
季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。○冬季
睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。○体温不高但有热感。○午后或入
夜有热感。○下午发热更为严重。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热交替。○XXX不退。○低热持续。
二）汗出情况
平时容易出汗，活动后尤其明显。○平时不出汗。○睡觉
时出汗。○醒后出汗。○只有头部出汗。○XXX出汗。○半身出汗。
三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹
部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关
节（请注明哪一个）。○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
四）、饮食、口味情况
1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
中医问诊单
舌质 正常淡红红淡白绛舌淡紫绛紫红绛 青紫其他：
舌形 正常胖大肿胀瘦薄点刺裂纹 光滑齿痕其他：
舌态 正常强硬萎软颤动歪斜吐弄短缩舌麻痹 苔色 白黄灰黑绿其他： 苔质 厚薄剥落无根润泽滑利干燥燥裂腐苔
腻苔浮垢苔脓腐苔霉腐苔其他： 声音 音哑失音声亢有力声音重浊语声轻微呻吟
不止沉默寡言烦躁多言语言謇涩自言自语谵 语郑声笑骂狂言呼吸如常气喘喉间痰鸣咳 嗽呕吐嗳气太息喷嚏肠鸣其他： 浮沉迟数洪细虚实滑涩弦紧结代 促长短缓濡弱微散芤伏牢革动疾
复诊
姓名 年龄 职业 住址 主诉 现病史
胃纳 大便 体重增减 汗出 口干 体能 饮食偏好 疼痛性质 胸胁 孔窍 生育史
神志 面部 口唇 浮肿 体温 呼吸 乳房 腹部
舌诊
闻诊
脉诊
其他 处方
性别 婚姻 联系方式
男 女
夜寐 小便 寒热 皮肤感觉 口味 情志 疼痛部位 头部 四肢 月ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ史（仅妇女填写）
他证 精神 皮肤 眼睑 体型 血压 心率
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（）；您的年龄：（）
2、您的身高：（）；体重（）
3、您的主诉症状：（）
发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）
服过什么药物（）
4、您的脸色：（）
A.正常；
B.较白；
C.苍白；
D.偏黄；
E.偏红；
F.偏青；
G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）
A.不怕冷怕风；
B.比较怕冷怕风；
C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）
A.经常手脚冰凉；
B.经常腹部冰凉；
C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）
A.脸部发热；
B.身上发热；
C.手脚心发热；
D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）
A.正常活动时比别人出汗更多；
B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。C 不易出汗。其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）
9、您舌头的胖瘦：（）
假如可以，请提供舌头照片
A.舌头比较胖；
B.舌头比较胖，舌边有齿痕；
C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）
A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）
A.舌苔很少；
B.舌苔很厚；
C.没有舌苔；
D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）
A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（）
A.较湿润；
B.水滑；
C.干燥；
D.像涂了一层油脂。
中医问诊单
按：本表格由乡村土中医潘冠通编制原创。请详细填写下列表格相关内容资料，或参照“填中医养生调理身体咨询表格必读”一文。比如：做过内脏手术的话，是做什么内脏手术。生病时间统一填写阳历，要注明年、月、日。没有或不清楚的项目不用填写。填好后发至邮箱：****************
间最好不要喝酒。
2.之前看过中医的，最好把服用药方一并告知，有条件的发一张舌苔图片。
3.肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。
中医问诊表
姓名：
现主要不适症状及诊疗过程：
既往疾病及诊疗情况：
烟酒史：
父母、兄弟姐妹、子女、配偶人数及健康状况：月经史、末次时间，经色、经量、带下情况：寒热：
汗：
头身：
便：
饮食：
胸腹：
聋、渴：
睡眠：
情志;
舌脉：
表格式中医问诊单
表格式中医问诊单
中医问诊单是中医师在进行问诊时使用的表格。它通常包含以下内容：
1. 姓名：患者的姓名。
2. 性别：患者的性别。
3. 年龄：患者的年龄。
4. 职业：患者的职业。
5. 主诉：患者的主要症状和不适。
6. 现病史：患者目前的病情发展情况。
7. 既往史：患者过去的疾病史、手术史等。
8. 个人史：患者的生活方式、饮食习惯等。
9. 家族史：患者的亲属中是否有类似疾病。
10. 体格检查：中医师对患者的舌苔、脉搏等进行观察和检查。
11. 诊断：中医师根据患者的症状和体格检查结果进行的诊断。
12. 治疗方法：中医师根据诊断结果制定的治疗方案。
13. 处方：中医师开具的中药处方，包括药名、用量和用法等。
14. 随访：预约患者的随访时间及方式。
以上是一个常见的中医问诊单的表格格式，不同中医师和医院可能会有一些细节上的差异。中医问诊单的目的是为了方便中医师了解患者的病情、制定治疗计划以及记录患者的随访情况。
表格式中医问诊单
中医问诊单
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
填表日期：
提示：
1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走
窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片
亚健康体检中医问诊表
亚健康体检中医问诊表
时间：年月日姓名性别年龄职业
家庭住址联系方式
生活习惯抽烟□喝酒□打牌打麻将□看电视□看手机□晚睡□其他
易患疾病感冒□咳嗽□咽炎□鼻炎□哮喘□腰腿痛□颈椎痛□胃肠道疾病□其他：
病史
检查情况
治疗情况
既往病史及家族病史
自诉情况
选择下列项目所对应的身体状况
总体精神状态很好□一般□不好□精神倦怠□
形体正常□胖□瘦□浮肿□生活状态正常□喜静□喜动□呼吸咳□喘□气粗□短促□头发情况浓密□稀疏□
声音声高□声低□脉搏强□弱□（次/分钟）
舌象舌体颜色：深□谈□舌苔颜色：白□黑□舌体：胖□瘦□
舌苔：厚□薄□干燥□湿润□
舌下血管：明显□突出□不明显□颜色：淡红□紫红□深紫□色青□
饮多□喜凉□喜热□平时不爱喝水□食欲好□一般□差□
食多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻□清淡□
大便便秘□（日/次）溏泻□（日/次）大便不成型□干湿不定□大便正常□小便多□少□畅□不畅□颜色：黄□清长□
睡眠轻□沉□失眠□多睡□多梦□易醒□正常□
面部
面色：红□黄□白□黑□青□
斑：有无雀斑黄褐斑斑色具体分布位置
眼睛干□酸□胀□痛□易流泪□视物模糊□视力下降□
耳左耳鸣□右耳鸣□听力下降□听不清□耳聋□
口苦□干□酸□咸□口臭□无味□目前无状况□
胸满□闷□胀□痛□无症状□具体位置（）
腹肿□胀□痛□满□无症状□具体位置（）
心烦□悸□慌□痛□胆小□具体位置（）
胃胀□痛□满□酸□凉□热□无症状□
头痛□晕□麻□木□昏□沉重□偏头痛□后侧痛□额前痛□无症状□项脖子发紧□脖子怕风□颈椎病□手臂麻木□无症状□
腰酸□重□痛□凉□热□胀□左□右□中间□无症状□
中医问诊表3
中医问诊表
一、问诊须知
（1）所填内容严格保密并由专业师傅查阅，请务必放心。
（2）所填内容须属实（作为参考资料）
（3）提前准备清晰舌照一张（参考）舌照
（4）填好请务必点击文档左上角文件保存（快捷键ctrl+S）
（5）上交文档后请耐心等待10-15分钟为您介绍最佳调理方案二、个人信息
三、症状描述
四、问答部分
1.是否有：尿频、尿急、尿分叉、尿等待尿滴沥（尿不尽，净）？症状是否明显？
答：
2.尿滴白、尿无力、尿道灼热、尿道刺痛症状有没有？明显吗？
答：
3.小腹、会阴部、睾丸、肛周、腰部、后尿道等部位坠胀、不适或疼痛哪些有？
答：
4.大腿根部放射性疼痛、阴囊潮湿有吗？
答：
5.有没有性欲淡薄，早泄阳痿、勃起不坚、射精无力、性冷淡、射精后疼痛、滑精、遗精？
答：
6. 有没有：失眠多梦、记忆力减退、头晕耳鸣、脱发、心烦易燥、焦虑抑郁？答：
7.有没有：四肢乏力、四肢不温、腰膝酸软、脸色发黄，动则气喘，体力不支，容易疲劳？
答：
8.有没有便秘，口干舌燥，尿液发黄，手心脚心出汗，盗汗，精液发黄？
答：
9.平时吸烟喝酒多不多？
答：
10.平时的饮食习惯怎么样？辛辣饮食吃的多不多？
答：
11.肠胃吸收怎么样？
答：
12.有久坐、熬夜？
答：
13.其他补充症状
答：
五、舌苔照
请贴在下方表格，为了更好的辩证您的体质，请尽量提供
六、后言
我们坚信，辩证治疗才是最好的，我们会认真对待每一位患者，真正做到良心药、管用的药。
祖训：炮制虽繁，不吝人工；品味虽贵，不惜物力
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号匾：但愿世上无人病，哪怕架上药生尘
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同仁医院中医亚健康体检表
同仁医院
中
医
健
康
体
检
表
“治未病”亚健康管理中心
中医亚健康体检表
姓名：性别：年龄：电话：
住址/单位：职业：婚否：
体检日期：年月日体检医师：
中医健康体检疼痛问诊表
回答“是”10~16个为中度症状，17个以上为重度症状。
中医健康体检和健康评估
一、什么是中医健康体检？
中医健康体检是指在中医理论指导下，根据人的时间生命信息规律，运用“天人合一”、气血阴阳平衡、五脏相生相克的原理，用传统的望、闻、问、切“四诊”合参，对人的神、色、形态进行观察，加上舌质、舌苔等舌象检查，以及把脉、询问受检者的整体情况，对受检者的身体做一个综合判断，最后确定被检者的先天病理体质状况及当前身体健康状态。然后针对不同的体质和健康状况给出中医治疗方案和日常自我养生调理的指导，包括中药内服治疗、药膳调补、中医外治调理、精神调养、运动处方、环境色彩调理、健康习惯培养和饮食禁忌、四季进补注意事项等等。
二、中医健康体检的特点
中医倡导“治未病”，强调以预防为主，中医健康体检也是积极主动的，提倡及早发现和调理，力求将疾病消灭在萌芽状态，“治未病”就是中医体检的一个最大特点。此外，中医体检还有省时省钱、方便快捷、安全无创伤等特点。
1、中医健康体检花费一般在几十元到一百多元，大概只是在医院做个彩超的钱。
2、中医健康体检免去了奔波之苦，西医体检往往要穿梭于不同科室、楼层完成。
3、中医健康体检一般二三十分钟就可以完成，在医院里一般只能检查一两个项目。
4、中医健康体检不需要像采血、留样之类提取身体样本，所以对身体完全没有创伤。
三、中医健康体检项目
中医问诊表(模板)
中医问诊表(模板)
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患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 联系方式：
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主要症状
请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：
1. 特定症状的出现时间和频率；
2. 疼痛的程度和位置；
3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；
4. 其他相关的情况。
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病史
请患者提供以下信息：
1. 是否有过类似的病史；
2. 是否有长期病史或慢性病；
3. 近期有无接受过治疗或手术；
4. 其他相关的病史信息。
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饮食惯
请患者提供以下信息：
1. 饮食偏好；
2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；
3. 饮食惯的变化。
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生活惯
请患者提供以下信息：
1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；
2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；
3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；
4. 有无精神压力或情绪波动等。
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体检结果
请患者提供最近一次的体检结果：
1. 血压；
2. 血糖；
3. 血脂；
4. 心电图等。
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其他补充信息
请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。
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以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行
调整和完善。
以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。如有任何疑问，请咨询医生。
亚健康调理中医专家问诊表(新版)
亚健康调理中医专家问诊表
美容院名称店老板名字及电话
顾客姓名性别年龄电话身高体重民族婚否职业家庭住址
自诉情况就诊最想
解决的问题
最明显症状
及持续时间
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
选择下列项目所对应的身体状况（填写方法，符合自己症状的用红色标出，或者刷红）
面部斑痘情况光泽:○有无光泽○润○枯面色：○偏黄○偏白○偏黑○偏青○偏红敏感：○红、痒○红、肿○脓、脂○多长时间
斑: ○有无雀斑○黄褐斑○斑色○具体分布位置
○多长时间
痘：○颜色○形状○位置○身体其他位置伴随情况
○多长时间
寒热情况1、恶寒○虽近火、加衣被不能缓其寒○畏寒：近火、加衣被可缓其寒
○夏天特别怕冷○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）
○冬天特别怕冷，冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
2、发热：○体温升高○体温不高自觉热感○午后或入夜自觉热感○发热下午为甚
○五心烦热○夏天特别怕热○夏天不怕热○寒热往来
○高热不退○低热持续
汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚○平时不出汗○睡时汗出○醒后汗出○但头汗出○手足心汗出○半身汗出
疼痛情况1、疼痛的部位：
○头顶○头左侧○头右侧○前额部○头后部○胸骨后痛○左肋痛○有肋痛○双肋痛○上腹部（左中右）○下腹部（左中右）○腰（左、中、右、双）
○浑身痛○四肢关节（注明哪一个）
2、疼痛的性质：
○胀痛○刺痛○冷痛○灼痛○隐痛○绞痛○重痛○空痛○酸痛○固定痛○走窜痛
饮食口味情况1、饮食：○食欲一般○食欲不振○食欲较好○食欲旺盛○喜清稀饮食○喜干躁饮食