亚健康体检中医问诊表

食欲
好□一般□差□
食
多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻□清淡□
大便
便秘□（日/次）溏泻□（日/次）大便不成型□干湿不定□大便正常□
小便
多□少□畅□不畅□颜色：黄□清长□
睡眠
轻□沉□失眠□多睡□多梦□易醒□正常□
面部
面色：红□黄□白□黑□青□
斑：有无雀斑黄褐斑斑色具体分布位置
眼睛
干□酸□胀□痛□易流泪□视物模糊□视力下降□
亚健康体检中医问诊表
时间：年月日
姓名
性别
年龄
职业
家庭பைடு நூலகம்址
联系方式
生活习惯
抽烟□喝酒□打牌打麻将□看电视□看手机□晚睡□其他
易患疾病
感冒□咳嗽□咽炎□鼻炎□哮喘□腰腿痛□
颈椎痛□胃肠道疾病□其他：
病史
检查情况
治疗情况
既往病史及家族病史
自诉情况
选择下列项目所对应的身体状况
总体精神状态
很好□一般□不好□精神倦怠□
形体
正常□胖□瘦□浮肿□
生活状态
正常□喜静□喜动□
呼吸
咳□喘□气粗□短促□
头发情况
浓密□稀疏□
声音
声高□声低□
脉搏
强□弱□（次/分钟）
舌象
舌体颜色：深□谈□舌苔颜色：白□黑□舌体：胖□瘦□
舌苔：厚□薄□干燥□湿润□
舌下血管：明显□突出□不明显□颜色：淡红□紫红□深紫□色青□
饮
多□喜凉□喜热□平时不爱喝水□
寒热情况
怕寒□怕热□寒热往来交替□无症状□
出汗情况
无汗□自汗□盗汗□出汗□
记忆力
记忆力下降□经常忘事□偶尔忘事□
耳
左耳鸣□右耳鸣□听力下降□听不清□耳聋□
口
苦□干□酸□咸□口臭□无味□目前无状况□
胸
满□闷□胀□痛□无症状□具体位置（）
腹
肿□胀□痛□满□无症状□具体位置（）
心
烦□悸□慌□痛□胆小□具体位置（）
胃
胀□痛□满□酸□凉□热□无症状□
头
痛□晕□麻□木□昏□沉重□偏头痛□后侧痛□额前痛□无症状□
项
脖子发紧□脖子怕风□颈椎病□手臂麻木□无症状□
腰
酸□重□痛□凉□热□胀□左□右□中间□无症状□
腿
痛□酸□重□麻□木□肿□胀□凉□热□软□
左□右□内□外□无症状□具体位置（）
女性
生育：有无生育几胎有无流史几次具体时间是否带避孕环
乳房：有□无□胀痛左□右□有□无□肿块左□右□
哺乳□未哺乳□
月经：多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□提前□滞后□
白带：有□无□多□少□白□黄□紫□腥□臭□