国家基本公共卫生服务规范第三版

□/□/□/□/□ 6.其他
本次访视日期 年 月 日
下次随访地 点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签 名
姓 名： 月龄
随访日期 体 重/kg
1～8 月龄儿童健康检查记录表
3月
6月
满月
龄
龄
编号□□□－ □□□□□
8月 龄
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
身 长/cm
上 下 中
上 中下
上 中下
上下中
头 围/cm 面色 皮肤
前囟
1 红润 2 黄 染 3 其他 1 未见异常 2 异常
闭 1合 ２未闭
cm ×
c m
红润 2 黄染 3
1 其他
1红润2 其他 1红润2 其他
未见异常 2 未见异常 2 未见异常 2
1 异常
1 异常
1 异常
２未
２未
２未
1 闭合 闭
1闭合 闭 1闭合 闭
cm
cm
cm c
× cm
× cm
×m
颈部包块 眼睛 耳 听力 口腔
姓 名：
□□□□□
性别
1 男 2 9 未说明的性
女
别
0 未知的性
别
出生日 期 □
□□□□ □□ □□
身份证 号 父 亲 姓名 母 亲 姓名
职业 职业
家庭住 址 联系电 话 联系电 话
出生日 期 出生日 期
出生孕 周
母亲妊娠期患病 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血
周 情况
压 4 其他
助产机构名 称：
□
心肺听诊 1 未见
异常
2 异常
□ 胸部 1 未见异常 2 异常
□
腹部触诊 1 未见
异常
2 异常
外生殖器 1 未见
异常
2 异常
□ 脊柱 1 未见异常 2 异常
□
□
脐
2 脱 3 脐部有
带
1 未脱 落 渗出
4 其他
□
转诊建
12
议
无 有 原因：
□
机构及科室：
指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保 健指导
1 无 2 遗传 3 精神疾病史 4
家族史 性疾病史
其他
□/□ /□
个人史
1 无特殊 2 吸烟 6 接触放 射线
妇产科手术 史
1无 ２有
（反面） 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话
填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档
案对应项目
的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物
等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表
编号□□□－
体 胸部 格 腹部
检 脐部
查
1有 2 无 未见异常 2
1 异常 未见异常 2
1 异常 — —
未见异常 2 1 异常
未见异常 2 1 异常
未见异常 2 1 异常 1 未 脱落 3 脱2 脐 部有渗出 4 其他
有
有
—
12 无
12 无
—
未见异常 2 异 未见异常 2 未见异常 2
1常
1 异常
1 异常
未见异常 2 异 未见异常 2 未见异常 2
月 龄
3～6 岁儿童健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
3
4
5
6
岁
岁
岁
岁
随访日期 体重/kg 身高/cm 体重/身高
体格发育评 价
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
正常 2 低体 正常 2 低体 正常 2 低体 正常 2 低体
1重
1重
1重
□/□/□/□/□
前
cm
1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4
囟
×
cm 其他
□
眼 睛 1 未见异 2 异常
□ 四肢活动度 1 未见异常 2 异
□
常
常
1 未见异
颈部包
耳外观 常
2 异常
□块
1无 2有
□
1 未见异
鼻
常
2 异常
1 未见异常 2 湿疹 3 糜
□ 皮肤
烂 4 其他
□
口
1 未见异
腔
常
2 异常
□ 肛门 1 未见异常 2 异常
——
7“X” 型腿
7“X” 型腿
7“X” 型腿
—
血红蛋白值
—
g
/
—
L
—
g/L
户外活动
小时 /日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生 素D
发育评估
IU/
日
IU/日
IU/日
——
1.呼唤名字无 反应 2.不会模仿 “再见” 或“欢迎”动 作 3.不会用拇食 指对捏
小物 品 4.不会扶物站 立
1.不会有意识 叫“爸 爸”或“妈 妈” 2.不会按要求 指人或
出生情况 1 顺产 2 胎 3 产钳 4
头吸引
剖宫
5 双多 6 臀位 7
胎
其他
□/□
新生儿窒息 1
无
2有
(Apgar 评分： 5mi
□ 畸型 1 无 2 有
□
1min n 不详）
新生儿听力筛查：1 2 未通 3 未筛查 4 不
通过
过
详
□
新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其 他遗传代谢病
指导
下次随访日期 随访医生签名
养 生长发 2育 疾病预 3防 预防伤 4害 口腔保 5健 6 其他
养 生长发 2育 疾病预 3防 预防伤 4害 口腔保 5健
6其他
食 生长发 2育 疾病预 3防 预防伤 4害 口腔保 5健
6 其他
2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他
姓 名：
棍当马
等待
的性
扮演
骑”等假想游
或轮 流
别
的集体游戏
戏
3.不会模仿画 3.不会独立穿 3.不会用筷子
圆
衣
吃饭
3.不会画方形
4.不会单脚站
4.不会双脚跳 立
4.不会单脚跳 4.不会奔跑
1无 2肺
炎
两次随访间患病情 3 腹
况
泻
4外 伤
5 其 他
1无 2肺 次炎
3腹 次泻
4外 次伤
5 其他
1无
1无
次 2肺炎 次 2肺炎 次
殖器
1 异常
—
血红蛋白值
—
小时/
户外活动
日
未见异常 2 异 未见异常 2
1常 — —
1 异常 g/L
小时/
小时/
日
日
未见异常 2 1 异常
g/L 小时/
日
服用维生素 D
发育评估
IU/日 --------
IU/
IU/日
IU/日
日
1.对很大声音没 有2或.反逗不应引会时不发音
1.发音少，不 会笑出
1.听到声音无 应2人.答和不熟会区分生
1重
3 消瘦 4 生 3 消 生长 3 消 生长迟 3 消 生长迟
长迟缓
瘦 4 迟缓 瘦 4 缓
瘦4 缓
超
5重
5 超重
5 超重
5 超重
—
视力
—
听力
通 1过 2 未过
— —
— —
— —
牙数（颗）/
体 龋齿数
/
/
/
/
格 胸部
检
查 腹部
未见异常 2 未见异常 2 未见异常 2 未见异常 2
1 异常
1 异常
1 未见异常
四 肢 异常 常 异常 常 异常 2 异常 2 异常
步态
1 未见 2 异 1 未见
1 未见异常
————— 异常 常 异常 2 异常 2 异常
2肋
1无 串珠 3肋 沟软骨
可疑佝偻病体 征
4 鸡 胸
5手 足镯
6“O”
型腿
2肋
1无 串珠 3肋沟软骨
4 鸡胸
5手 足镯
6“O”
型腿
1无 2 肋串珠 3肋沟软骨 4鸡胸 5 手足镯 6“O” 型腿
两次随访间患病情 腹
腹
腹
腹
况
3泻
次 3泻
次 3泻
次 3泻
次
外
外
外
外
4伤
次 4伤
次 4伤
次 4伤
次
其
其
其
其
5他
5他
5他
5他
转诊建议
1无 2有 原 因：
1 无 2有 原 因：
1 无 原 因：
2有
1 无 2有
原因：
机构及科 室：
1科学喂
机构及科 室：
1科学喂
机构及科 室：
1 合理膳
机构及科室： 1 合理膳食
次 3腹泻 次 3腹泻 次
次 4外伤 次 4外伤 次
5
其 他
5 其他
转诊建议
1无2有 原 因：
1无 2有 原 因：
1无 2有 原 因：
1无 2有 原 因：
机构及科 室：
机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：
1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食
2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育
1 异常
1 异常
未见异常 2 未见异常 2 未见异常 2 未见异常 2
1 异常
1 异常
1 异常
1 异常
g/
g/
g/
血红蛋白值*
L
L
L
g/L
其他
发育评估
1.不会说自己 1.不会说带形 1.不能简单叙 1.不会表达自
的名 字
容词 的句 子
说事 情经 过
己的 感受或想法
2.不会玩“拿 2.不能按要求 2.不知道自己 2.不会玩角色
1常
1 异常
1 异常
—
通过 2 未通
—
—
1过
—
未见异常 2 异 出牙 （颗 出牙 （颗
1常
数
）数
）
未见异常 2 异 未见异常 2 未见异常 2
1常
1 异常
1 异常
未见异常 2 异 未见异常 2 未见异常 2
1常
1 异常
1 异常
未见异常 2 异
—
—
1常
—
—
未见异常 2
四 肢 1异常
可疑佝偻病
—
症状
—
未见异常 2 异 未见异常 2 未见异常 2
6 其他
1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防
4 预防伤害 5 口腔保健
6 其他
1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防
4 预防伤害 5 口腔保健
6 其他
下次随访日期 随访医生签名
姓 名： 月（年）
龄
12～30 月龄儿童健康检查记录表 编号 □□□－□□□□□
12
18 月
24 月
30 月
月龄
龄
龄
cm × cm
1 闭合 ２未闭 cm c ×m
1 闭合 ２未闭 cm × cm
——
眼睛
1 未见 2 异 1 未见 2 异 1 未见
1 未见异常
异常 常 异常 常 异常 2 异常 2 异常
耳外观
1 未见 2 异 1 未见 2 异 1 未见
1 未见异常
异常 常 异常 常 异常 2 异常 2 异常
1 通过 2
姓 名：
第 1 次产前检查服务记录表
编号□□□－ □□□□□
填表日期
年 月 日 孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年 龄
丈夫电 话
孕次
阴道分
产次
娩
次 剖宫产
次
年 月 日或 预 产
末次月经 不详
期
年 月日
1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血 压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他
既往史
□/□/□/□/□/ □/□
1常
1 异常
1 异常
1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊
3多汗 4 烦躁 3多汗 4 烦躁 3多汗 4 烦躁
2 肋串
2 肋串
1无 珠
1无 珠
可疑佝偻病 体征
— —
3肋软骨沟 3肋软骨沟
1无 2 颅骨软化
5手
5手
4鸡胸 足镯 4鸡胸 足镯
颅骨软化 7 颅骨软化 7
6 方颅
6 方颅
肛门/外生 未见异常 2
新生儿出生体 重
kg 目前体重
出生身 kg 长
□/□ cm
喂养方式 1 纯母乳 2 混合
吃奶
3 人工
□量
吃奶次 mL/次 数
次/日
呕 1无2 吐有
大便 1 糊 稀 3 其他 大便次
□状2
□数
次/日
体
温
℃
面色 1 红润 2 黄染 3 其 他
心率
次/分 呼吸频 钟率
次/分钟
黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足 □
指
3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防
导 4预防伤害 4预防伤害 4预防伤害 4预防伤害
5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健
其
6他
6 其他
6 其他
6 其他
下次随访日 期
随访医生签 名
姓 名： □□□□□
男童生长发育监测图 编号 □□□－
姓 名： □□□□□
女童生长发育监测图 编号 □□□－
—
1 通过 2
听力
未通过
—
未通过
——
体 出牙/龋（齿颗数） /
/
/
/
格
1 未见 2 异 1 未见 2 异 1 未见
1 未见异常
胸 部 异常 常 异常 常 异常 2 异常 2 异常
检
腹部
1 未见 2 异 1 未见 2 异 1 未见
1 未见异常
异常 常 异常 常 异常 2 异常 2 异常
查
1 未见 2 异 1 未见 2 异 1 未见
龄
随访日期
体重 /kg
上中 下
上中 下
/cm
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
面色
2其
2其
2其 红
1 红润 他 1 红润 他 1 红润 他 1 润 2 其他
皮肤
1 未见 2 异 1 未见 2 异 1 未见
未见异常 2
异常 常 异常 常 异常 2 异常 1 异常
前囟
1 闭合 ２ 未闭
其
其
5他
5他
1无
1无
2有
2有
原
原
转诊建议 因：
因：
其 5他