心血管系统体格检查共131页文档
浙江大学医学院
浙江大学医学部心血管系统体格检查内容细则周围血管检查体检前准备受检者仰卧颈部血管1.暴露颈部2.观察颈静脉主要观察颈静脉充盈状况，请受检者取立位或坐位时，正常者一般见不到颈静脉显露；受检者平卧位时，在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3之内见到颈静脉充盈属正常情况。
受检者取坐位或头部和躯干抬高30-45°度的半卧位，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常征象。
3.测量颈静脉压通过测量颈静脉压可粗略估计中心静脉压。
方法：首先找到右侧颈外静脉搏动最高点，测量此点和胸骨角的垂直距离。
此距离加上5cm即为该病人的中心静脉压。
正常人半卧位时，最高点不超过胸骨角上3cm，一般成人胸骨角约位于右心房上5-7cm，故颈静脉压约5-10cm水柱。
颈静脉压升高常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液和因机械梗阻引起的上腔静脉综合征。
4.检查肝颈静脉回流征（参见腹部肝脏触诊检查）5.触诊颈动脉搏动观察颈部有无异常颈动脉搏动，正常人的颈动脉搏动不易察觉。
在颈的下半部分胸锁乳突肌前缘间隙内，触诊颈动脉，注意其搏动的强度与节律，双侧对比，但严禁双侧同时按压检查。
6.听诊颈部有无血管杂音（左、右颈动脉和颈根部）使用听诊器膜型体件听诊左、右颈动脉和颈根部，注意有无血管杂音。
上肢7.测量血压（参见生命体征检查。
一般先测右上肢，如发现高血压，加测左上肢，如怀疑血管病变引起的继发性高血压，加测双下肢血压）正常成人血压变动范围较大，并随年龄增长而升高，平均为90~130/60~85 mmHg (也可以用kPa为单位，1kPa=7.5 mmHg)。
收缩压与舒张压之差为脉压，约30~40 mmHg。
三分之一的脉压加舒张压为平均动脉压，约70~105mmHg。
初诊高血压至少应测双上肢血压后才能确定,健康人两上肢血压之差可达5~10mmHg。
当怀疑血管病变如主动脉狭窄、多发性大动脉炎、夹层动脉瘤，应测下肢血压。
测下肢血压时让被检者取俯卧位，气袖束于小腿（气袖下缘位于内踝上3~4cm）或大腿（气袖下缘位于腘窝上部约3~4cm处），用手扪足背或胫后动脉，当脉搏搏动初现时约为收缩压，下肢收缩压比上肢稍高（约20~40mmHg）或相等。
体格检查(心脏血管)评分表
5
【评分点】
时间把握得当，时间控制在5分钟内（2’）
物品基本复原(2’)
整理患者衣服，表示感谢(1’)
监考教师：
满分
得分
备注
100
2、桡动脉触诊（脉律、脉率、动脉弹性等）(4’)；
3、周围血管征(8’)；
总体评价
3.1操作熟练、无漏项
11
【评分点】
操作熟练(2’)、稳重，手法准确（5’）操
4
【评分点】
操作时态度认真严谨(1’)，沟通时有礼貌（1’），操作过程中注意患者的反应（2’）
体格检查（心脏血管）评分表
项目
具体内容
标准分
实得分
备注
操作前准备
1.1物品准备,与患者的沟通
6
【评分点】
准备和检查物品是否齐全完好（2’）[物品检查过程中漏项不给分]
核对患者的姓名(1’)[未核对不给分]
自我介绍[姓名、职务] (1’)
解释体格检查的目的（1’），安抚、取得病人同意配合(1’)
操作过程
4、听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、额外心音、摩擦音）(12’)；听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）(3’)；听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音(3’)；听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）(3’)。
2.3背部肺脏和胸膜检查
14
【评分点】
1、充分暴露腕部(2’)；
2.1当受检者在场时洗手，正确暴露胸部
2
【评分点】
操作者手清洁(1’)
协助患者采取舒适体位，暴露胸部(1’)
2.2心脏检查
58
【评分点】
1、充分暴露胸部(2’)；、观察心尖、心前区搏动，心前区外形(6’)；（切线方向观察）(3’)
心血管体格检查
心血管疾病体格检查循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机构组成。
其功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质、酶和激素等供给组织并将组织代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢的进行。
此外，循环系统尚有内分泌功能。
循环系统的解剖生理特点：心脏、大血管及其分支直至交织成网的毛细血管，构成了循环的管道系统。
毛细血管网遍布全身各部位的组织器官中。
循环系统的运输功能是通过心脏的泵血功能来维持。
一、心脏心脏处于循环系统的中心，由左、右心房和左、右心室四个心腔以及左、右房室瓣和半月瓣四个瓣膜组成。
其有节律地收缩和舒张，如同泵一样推动血液循环：将自腔静脉回流来的含氧量低的血液（血氧饱和度66％－88％）泵入肺动脉；又将自肺静脉回流来的在肺泡壁毛细血管氧合后含氧量高的血液（血氧饱和度95％-100％）泵入主动脉，供应全身各个脏器。
心脏泵血主要依靠心肌细胞的舒缩功能。
构成心脏重量一半以上的是圆柱状的心肌细胞，其中心房肌细胞较小，心室肌细胞较大。
心房和心室肌细胞有横纹并分叉，细胞外为功能复杂的细胞膜（肌膜），内有束状肌原纤维。
肌膜凹陷形成管状结构（横管），横管延伸于细胞外间隙与细胞内部。
一些肌细胞可有几个细胞核。
丰富的线粒体散布在肌原纤维间和紧靠肌膜下，其功能是产生三磷酸腺昔（ATP）以满足维持心脏收缩功能和离子梯度的能量需要。
心肌舒缩的基本单位是组成肌原纤维的肌节。
肌节由粗细两种肌丝交错排列构成：粗肌丝为肌凝蛋白，位于肌节中央；细肌丝为肌动蛋白，位于肌节的两旁，并与肌凝蛋白部分重叠。
在肌动蛋白上还有两种调节蛋白―肌钙蛋白与原肌凝蛋白的复合体，在心肌舒张时它们阻碍了肌动蛋白与肌凝蛋白的结合，使两者保持分离状态，肌节弛展。
当心肌细胞除极时，膜外的钙离子随同钠离子内流，经肌膜进入肌管系统（肌浆网和横管系统），刺激肌浆网终池中储存的钙离子大量释放，后者作用于调节蛋白复合体，使肌动蛋白上的受点暴露，肌凝蛋白的球形末端遂与之结合，形成横桥，位于两旁的肌动蛋白向肌节中央滑行，导致肌节缩短、心肌收缩。
心内科体格检查
心脏听诊
左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关
闭 振动较大
2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进)
S1减弱： 1 、二尖瓣关闭不全 2、心室肌受损
S1 强弱不等: 1、心房颤动 2、室性心动过速 3、完全性房室传导阻滞 (大
炮)
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S2强度改变：
S1、S2的鉴别 鉴别点 最响部位 声音强度 S1和S2间距离 与心尖搏动关系
心脏听诊
S1 心尖区 响
较短 一致
S2 心底部
弱 较长 不一致
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心脏听诊
第三心音：出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，室 壁振动。 听诊特点： 1、心尖部及其内上方听诊较清晰 2、S2之后0.12一0.18s 3、音调低(＜50Hz) 、强度弱 4、持续时间短(0.04s) 5、仰卧位或左侧卧位清晰
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心脏听诊
第四心音：出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。 听诊特点：
1、出现在心尖部及其内侧 2、在S1之前约0.1s 3、低调沉浊
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心音改变
心脏听诊
包括强度、性质改变、心音分裂三种 强度改变： S1强度改变
影响因素：心室充盈与瓣膜状况，心室收缩力与收缩速率等
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S1增强： 1、 二尖瓣狭窄：
心脏叩诊
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心脏叩诊
正常的心浊音界
右（右c（m）cm） 2-3
2-3 2-3
2-3 3-4
3-4
肋间 肋间
Ⅱ Ⅱ
Ⅲ Ⅲ
Ⅳ Ⅳ
Ⅴ Ⅴ
左（左c（m）cm） 2-3
2-3 3.5-4.5
3.5-4.5 5-6
心内科体格检查
心脏听诊
心脏听诊
产生原因
血流速度加快，> 72cm/s时瓣膜口狭窄器质性狭窄如MS、AS、PS等相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄。瓣膜口关闭不全器质性关闭不全如MI、AI等相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产生旋涡而引起杂音。血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。
心脏听诊
又称重叠奔马律：
即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率减慢而不重叠时，听诊呈四个音响，称为四音律。临床意义：常见于心肌病、心衰。
心脏听诊
中期奔马律：
心脏听诊
心包叩击音见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连，在S2后约0.1s，较响的短促声音。
概 念：是指心音之外的持续时间较长，性质特异的声音。产生机制： 各种原因使血流由层流变为湍流(骚动 血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生 振动而发出声音。
心脏听诊
心脏听诊
S2强度改变：A2增强：由于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。主要见于AS、AI、主动脉瓣粘连或钙化。P2增强： 由于肺动脉内压增高所致。见于MS、MI、左心衰竭、左至右分流的先心病。P2减弱： 由于肺动脉内压力降低所致。主要见于PS、PI等。
包括强度、性质改变、心音分裂三种强度改变：S1强度改变影响因素：心室充盈与瓣膜状况，心室收缩力与收缩速率等
1
心音改变
2
心脏听诊
3
S1增强：二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振动较大心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进)S1减弱：、二尖瓣关闭不全 2、心室肌受损S1 强弱不等: 心房颤动 2、室性心动过速 3、完全性房室传导阻滞 (大炮)
心内科体格检查
心脏听诊
左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关
闭 振动较大
2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进)
S1减弱： 1 、二尖瓣关闭不全 2、心室肌受损 S1 强弱不等: 1、心房颤动 2、室性心动过速 3、完全性房室传导阻滞 (大炮)
精品课件
S2强度改变：
精品课件
心脏听诊
6）分级：（Levine 6级分法） 1 级: 极轻,需仔细听诊才能发现 2 级: 较轻,不太响亮 3 级: 中度, 较响亮且粗糙 4 级: 响亮, 粗糙传导 5 级: 很响, 粗糙传导广泛 6 级: 极响, 震耳听诊器离开胸壁仍能听到
舒张期杂音仍参考上述6级分级法
精品课件
心脏听诊
体位、呼吸对杂音的影响： 体 位：
左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显 坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显 仰卧位：可使MI、TI和PI的杂音更明显 呼 吸： 凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如TS、TI、PI、 PS增强。 凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如MS、M、AI、 AS增强。
精品课件
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心脏听诊
S1、S2的鉴别
鉴别点 最响部位 声音强度 S1和S2间距离 与心尖搏动关系
S1
S2
心尖区 心底部
响
弱
较短
较长
一致 不一致
精品课件
心脏听诊
第三心音：出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，室 壁振动。 听诊特点： 1、心尖部及其内上方听诊较清晰 2、S2之后0.12一0.18s 3、音调低(＜50Hz) 、强度弱 4、持续时间短(0.04s) 5、仰卧位或左侧卧位清晰
心脏听诊
A2增强：由于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主 动脉粥样硬化。