学生健康状况信息登记表

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初三学生健康状况登记表

沧州市xx中学学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。

学生健康状况监测登记表

录）
5月11日（体温记
录）
5月12日（体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况（如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、（正常或症状描述症状情况、时间地点、体（正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日（体温记
录）
4月30日（体温记
录）
5月1日（体温记
录）
5月2日（体温记
录）
5月3日（体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日

学校教职员工和学生健康状况信息登记表

学校教职员工和学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：男女
年龄：
学校名称：
年级：
班级/院系：
国籍：
身份证号/护照号：
在朝居住（暂住）地址：
户籍址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离朝：是否
目的地：
寒假期间是否离朝：是否
目的地：
（若选“否”跳转至体温）
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次）火车（车次）
汽车（发车时间）自驾其它
返程是否经过湖北：
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
体温：℃
本人抵达朝阳前 14 天：
□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：
□近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者（日期：
□其他特别情况（日期：）
□无上述情形
）
）
本人目前健康状况（可多选）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人姓名/身份证号码：
填报人是否是学生的监护人？①是②否
填报日期：

校园学生健康检查记录表

教师或家长签字
教师签字：_________________日期：2022年9月1日
家长签字：_________________日期：2022年9月1日
校园学生健康检查记录表
此记录表用于记录学生的健康检查情况，以便及时发现和处理学生健康问题。请教师或医务工作人员认真填写。
基本信息
项目
内容
学生姓名
**张三**
性别
男
年龄12班级六1）班家庭住址XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式
138XXXX1234
健康检查情况
检查项目
检查结果
是否异常
备注
身高
145cm
正常
体重
35kg
正常
视力
4.5
正常
听力
正常
正常
心肺功能
正常
正常
肝功能
正常
正常
血常规
正常
正常
尿常规
正常
正常
健康状况评估
评估项目
评估结果
综合素质
良好
心理健康
良好
生理健康
良好
医生建议
1.保持良好的作息时间，保证每天8小时的睡眠。
2.饮食均衡，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣食物。
3.加强锻炼，提高身体素质。
4.定期进行眼部保护，减少长时间看电子屏幕的时间。

学生一人一档健康登记表

确认签字本人签名确认：
家长确认签字：年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址是否密切接触疫区人员（湖北，黑龙江，广州，浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑似病例、密切接触者、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名身份证号
身体状况是否良好
返校前近14天是否离开焦作出行方式和交通工具（返校
前14天）
返校前14天内活动轨迹(地点具体到门牌号，时间具体到某日某时
去程
返程
月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日
性别联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过来疫区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
姓名：
性别：
出生年：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
近14天是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过北京、大连、新疆等中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达太原前14天：
□居住/途径北京、大连、新疆等中高风险地区（日期：月日至月日），或赴这些地区旅游（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区实验中学学生健康状况信息登记表
□近距离接触过来疫区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□其他特殊情况（日期：月日至月日）

幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表

幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。

监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。

学生健康状况信息表

学生健康状况信息登记表性别：男女寒假期间是否离津：是
否若选“否”转至体温
交通方式：
飞机（班次）
火车（车次）汽车（发车时间：）自驾
其他
返程是否经过湖北省或吉林省：
是，具体地点为：
否近14日内有无以下情况：
发热
咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
居住/途径湖北省或吉林省（日期：），或赴湖北省、吉林省旅游（日期：）
近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）或吉林省的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
居住/途径外地（除湖北省、吉林省）（日期：），或赴外地（除湖北省、吉林省）旅游（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。

如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。

学生签字：家长签字：填表日期：。

学生健康状况排查登记表

学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。

- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。

我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。

签名：_____________________
日期：_____________________。

2021年学生健康情况登记表

健康状况
日期
健康状况
开学前两周是否离开过居住地
是
否
去哪儿
何时返回
如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况
所接触的人员情况
姓名
与本人关系
是否往返武汉及接触史
健康状况状况
手机
家庭住址
姓名
与本人关系
是否往返上海及接触史
健康状况状况
手机
家庭住址
家长签字
手机
班主任审核
主管领导审核
注：本人提供信息真实有效，无任何隐瞒，否则自愿承担疫情防控相关法纪责任。
2021年学生健康情况登记表
单位：填报时间：
姓名
性别
班级
家庭住址
手机
籍贯
目前居住地
假期行踪(何时去何地)
开学前两周身体状况(体温、症状等情况)
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期பைடு நூலகம்
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□居住/途径外地（除湖北）（日期：月日至月日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期：月日至月日）
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他

《学生防疫健康状况信息登记表》

《学生健康状况信息登记表》填写讲义学生健康状况信息登记表性别：男女寒假期间是否离津：是否若选“否”转至体温交通方式：飞机（班次）火车（车次）汽车（发车时间：）自驾其他返程是否经过湖北：是，具体地点为：否近14日内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）居住/途径外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）其他特别情况（日期：）无上述情形签字（日期）：根据上级主管部门要求，结合我校实际，现要求全校学生认真填写健康登记表，具体要求如下：（1）健康信息记录表填写要使用钢笔或水笔。

字迹要清楚，书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯数字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂写。

（2）在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在实际答案选项后打对勾；对于选择备选答案中“其他”或者“异常”这一选项者，应在该选项留出空白处用文字填写相应内容。

对各表单中没有备选答案的，用文字或数据在相应的横线上或方框内据实填写。

（3）各类健康记录表中涉及的日期，按照年（4位）月（2位）日（2位）顺序填写。

(4)要求字迹工整、不乱涂乱画；(5)不得瞒报，必须实事求是填写所有信息，一旦出现问题，填表人要承担责任。

(6)开学第一天要上交此登记表，检查合格后方可正常复课。

健康信息登记表(学生)

无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
居住/途径外地（除湖北）（日期：），或赴外地（除湖北）旅游（日期：）
其他特别情况（日期：）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾
其他
返程是否经过湖北：

学生健康登记表(丰县广宇中英文学校小学分校

附件3
学校: 班级
丰县广宇中英文学校小学分校
学生健康登记表
班主任姓名
学生姓名
身份证号
家庭详细住址
父亲姓名
电话
母亲姓名
是否去过疫区（包括湖北、温州、台州、杭州）
是否与疫区来人有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ切接触
家庭共同生活成员是否有发热、咳嗽、流鼻涕等症状
学生体温检测记录
3月24日 3月25日 3月26日 3月27日 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 4月6日
家庭电话电话
关于测体温的问题：1，居家不外出的，一天量一次即可。凡外出，至少早晚两次。2，身体不适，如咳嗽，感冒......依情况随时测量。3，37.3度，是临界点。4.测量记录的起止时间为开学前14天起，到开学日止。
家长签字：年月日

学生返校身体健康状况信息登记表

年月日
本人是否接触过过
到过中高风险（
）；确诊、疑似新冠肺
地区
否□；
炎人群
是□ 否□
本人健康状况
发热□咳嗽□ 乏力胸闷□ 无上述症状□
家庭成员健康状况
发热□咳嗽□ 乏力□胸闷□ 无上述症状□
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担
由此引起的一切后果及法律责任。
填报人：填报日期：
附件 1：
XXXX 学院 2021 年春季学期学生返校身体健康状况信息登记表
姓名学院身份证号
性别年级
联系方式班级学号
现居住地
返校日期
到校时间
火车车次（
）飞机航班（
）
出行方式
汽车班次（
）自驾车牌（
）
返校途中是否经停中高风险
地区
是□经停地点
（
）；
否□；
同行人员姓名和联系方式
本

实验小学师生健康状况信息登记表

发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确
学校学生、教职员工健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□男□女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
近21天是否外出：□是□否
目的地：
□居住/途经境外、港澳台
（日期地点：），
或赴境外、港澳台旅游
（日期地点：）
□居住/途经湖北及国内中高风险区域
（日地点：），
或赴湖北及国内中高风险区域旅游
（日期地点：）
□居住/途经外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）
（日期地点：），
或赴外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）旅游
（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒病感染的肺炎疑似/确诊/无症状患者（日期：）
□近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的人员（日期：）
□其他特别情况（日期：）
□无上述情形
本人目前健康状况（可多选）：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻
□无上述异常症状
（日期地点：）
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其它
返程是否经过境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域：
□是，具体地点为：
□否
外出同行人姓名及联系方式：
填表当日体温： ℃
本人返回前14天：
□近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的发热伴有呼吸道症状患者