公安院校公安专业招生体检表.doc

公安院校公安专业招生体检表
报考序号：
姓名性别出生年月
民族籍贯政治面貌
照片婚姻状况宗教信仰生源省份
身份证号
外科
内科
眼科耳鼻喉科
备注考生确认体检意见体检结论
身高厘米体重千克
体重指数千克 / 米2
妨碍面容且难以治愈的皮肤病
□有□无
〔如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等〕
外观存在明显疾病特征
□有□无
〔如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等〕
三度单纯性甲状腺肿□有□无
文身□有□无
血压/mmHg
裸眼视力左眼：右眼：
色觉□正常□色弱□色盲
听力左耳：右耳：
嗅觉□正常□迟钝□丧失
本人对以上体检结果无异议。

考生〔签名〕：
年月日
□合格□不合格
主检医师〔签名〕：
年月日
□合格□不合格省级公安机关政工部门〔签章〕：
负责人〔签名〕：年月日
医师〔签名〕：
医师意见：
签名：
医师〔签名〕：
医师〔签名〕：
医师〔签名〕：
医师〔签名〕：
医师〔签名〕：
附：考生的一般高等学校招生体格检查表〔复印件〕
患病经历和有关情况说明
病名有 / 无治愈时间病名有/ 无治愈时间备注心脏病□有□无精神病□有□无
高血压病□有□无神经官能症□有□无
血液系统
□有□无夜游症□有□无
疾病
结核病□有□无精神活性物质
□有□无滥用和依赖史
肺气肿□有□无吸毒史□有□无支气管扩张□有□无结缔组织病□有□无支气管哮喘□有□无血吸虫病□有□无胰腺疾病□有□无血丝虫病□有□无
严峻消化
□有□无颅脑畸形
□有□无
系统疾病颅脑损伤
急慢性肝炎□有□无慢性骨髓炎□有□无肝硬化□有□无胆结石□有□无
恶性肿瘤□有□无泌尿系统
□有□无结石
急慢性肾炎□有□无性病□有□无
肾功能异常□有□无艾滋病□有□无糖尿病□有□无手术史□有□无
甲亢□有□无严峻外伤史□有□无
内分泌系统
□有□无文身□有□无疾病
癫痫□有□无其他□有□无
本人承诺，以上信息均真实、准确。

如有不实，愿承担一切后果。

考生〔签名〕：
考生承诺年月日。