教学查房-肌无力

护理专业临床实习

教学查房记录

学校、年级专业护士姓名

日期、时间2016-03-17 查房老师姓名

科室神经内科二病区病人姓名

病人医疗诊断化脓性脑膜炎病人床号62床病人ID号记录人

查房内容一.查房老师王将来老师讲明查房目的：

1掌握重症肌无力的临床表现和分型，以及重症肌无力的护理和出院指导；

2.熟悉肌无力危象、胆碱能危象、发拗性现象的区别；

3、了解重症肌无力的预后以及新斯的明实验的方法及注意事项。

二. 查房老师,科室护士及学生汇报病史如下：

患儿，男，11岁，汉族，小学学生，患儿因“重症肌无力9年，吞咽伴呼吸困难10天”于2016年3月5日急诊入院。入院诊断为1、重症肌无力（全身型、Ⅱb型）2、慢性脱髓性多发性神经病？3、线粒体脑肌病？

病程情况：患儿于入院前9年，因单侧眼睑下垂，在外院诊断为“重症肌无力”，一直口服药物治疗（具体药物不详），期间患儿症状无加重，现已停药1年，入院前10+天，无明显诱因出现吞咽困难，已进食时明显，伴阵发性呼吸困难，右侧眼睑下垂，运动后乏力，无明显缓解与加重交替，无晨轻暮重，无抽搐、震颤，伴无手足徐动，步态正常，先后到当地城镇医院及县医院诊治，患儿吞咽与呼吸困难无缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“重症肌无力”收入我科。

既往史：患儿既往体健，无手术外伤史，无食物药物过敏史，按卡计划免疫，家庭及生活环境史无特殊。

护理体检：T 36、2℃，R 18次/分，P 62次/分，BP 101/55mmHg，SPO2 98%，体重33.3kg。疼痛评分无法评估，患儿神志清晰，精神欠佳，面色欠红润、眼睑无浮肿，右侧眼睑稍下垂，右眼球向内聚合障碍，咽部有充血，咽反射减弱，双侧扁桃体Ⅰ度，疼痛评分0分，其余无特殊。

风险评估：无压疮风险

跌倒坠床评分：13分，有跌倒高风险；

社会心理评估：患儿有医疗保险，与父母同住，家属能积极配合治疗和护理；

入院后辅助检查：

甲状腺功能全套+游离甲状腺激素：游离三碘甲状腺原氨酸 3.75（pmol/L）↓，抗甲状腺球蛋白抗体38.2(IU/ml)↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体17.8(IU/ml)↑，

新斯的明实验阳性

病毒抗体3号：EB病毒抗体IgG测定阳性，单纯疱疹病毒抗体IgM 测定可疑阳性。

心电图检查：1、窦性心律不齐2、不完全右束支传导阻滞。

治疗方案：予以甲强龙冲击治疗，丙种球蛋白冲击治疗，溴吡斯的明对症治疗，抗甲素调节免疫治疗，抗感染，甘露醇降颅压，倍清星营养神经，喜炎平抗病毒澳平舒+维生素C保心，醋酸钙颗粒补钙、雾化吸氧等对症治疗。

入院后病情变化：

3.6 10:35完善新斯的明实验，实验40分钟时，患儿出现腹痛、心前区不适、双上肢震颤、稍焦虑不安、予阿托品肌肉注射后好转。

3.6 12:15 予丙种球蛋白12.5g冲击治疗，加用多抗甲素调节免疫后，患儿症状稍缓解。

3.7 07:29 患儿夜间心率低，40+次/分，刺激后无明显上升，心内科急会诊，加用澳平舒+维生素C保心，完善心电图、心脏彩超检查，无心脏病变。

3.9 日间出现低热，最高体温37.7℃，伴咽喉疼痛，加强对症支持治疗后，稍缓解。

3.10 加用甲强龙冲击治疗。

3.11 患儿右眼睑下垂，较前好转。

3.14 继续甲强龙冲击治疗。

3.16 病情稳定，予以出院。

出院诊断：1、重症肌无力（全身型、Ⅱb型）

2、肌无力危象

3、心动过缓？

4、上呼吸道感染

三、老师纠正：入院后的检查中，应把与疾病相关的检查结果（如诱发电位检查、胸腺检查、血清学检查）列出来。

四、同学提出护理诊断：

1.有窒息的危险：与疾病导致呼吸肌无力，呼吸困难有关。

2.有受伤的危险：与疾病导致四肢无力、头昏、视物模糊有关。

3.自我形象紊乱：与疾病导致眼睑下垂有关。

4.自理缺陷：与全身无力导致运动、语言障碍等有关。

5．知识缺乏：缺乏疾病护理的相关知识。

6．焦虑：与父母担心患儿预后不好有关。

五、同学提出护理措施：

1. 有窒息的危险：与疾病导致呼吸肌无力，呼吸困难有关。

1)安置患儿于监护室予重症监护；2)告知患儿家属日常用药的方法，可碾成粉末服用，必要时可用胃管服药；3）保持病室安静，减少刺激、搬动，护理操作集中进行；4）饮食指导，指导患儿家属给予患儿营养易消化的软食，若有咀嚼无力、吞咽困难时，应安排在用药后15-30分钟药效较强时进餐；5）病情观察，密切观察患儿的呼吸频率、节律与深度的改变，观察有无呼吸困难、发绀等现象。

老师补充：肌无力危象的患儿会有分泌物增多的现象，为防止窒息，

应评估患儿的呼吸功能，鼓励患儿咳嗽和深呼吸，及时吸痰、清除口腔和鼻腔的分泌物，遵医嘱给予氧气吸入，床旁备好抢救物品。

2. 有受伤的危险：与疾病导致四肢无力、头昏、视物模糊有关。1)告知患儿家属24小时留陪，患儿在床上时，需要拉高床挡，注意防止坠床、跌倒等意外发生；2）要保持病房环境安全整洁，地面无阻碍物和水渍，尖锐物应远离患儿身边；3）护理操作应轻柔小心，注意无菌原则，注意在穿刺时要固定好患儿，防止患儿挣扎时被针刺伤；4）指导患儿充分休息，活动宜选择清晨、休息后或肌无力症状较轻时进行。

老师补充：提醒患儿家属要注意患儿的保暖，预防感冒、受伤等诱发肌无力危象发生的事情以及指导患儿及家属要让患儿穿大小合适的衣物和鞋子，防止跌倒受伤。

老师提问：怎样区分肌无力危象、胆碱能危象？

老师和同学补充回答：首先肌无力危象与胆碱能危象的诱发因素不同，肌无力危象的诱发因素是感染、药物应用不当、突然停药和手术等原因引起，而胆碱能危象是由于用药过量引起。其次两者的表现也不同，肌无力危象的表现是身体、四肢还有咳嗽的无力、饮水呛咳、和呼吸困难等，严重的会导致呼吸功能不全，胆碱能危象主要表现为呼吸困难、常伴瞳孔缩小、多汗、唾液分泌增多等，注射新斯的明无效。

3．知识缺乏：缺乏疾病护理的相关知识。

1)做好患儿及家属的用药、日常、出院的健康宣教，提醒患儿家属勿擅自停药减药改变用药时间2)注意患儿日常要充分休息，防止感冒等诱发因素的发生。3）讲解清楚疾病的发生与治疗方法及预后，指导家属对患儿的日常护理。

4．焦虑：与父母担心患儿预后不好有关。

1）做好心理护理，讲解清楚疾病的发生、治疗方法及预后。2）指导患儿家属调节情绪，保持心态平衡，同时要相信科学，让患儿保持愉快的心情去战胜悲观、恐惧、急躁等不良心理。3) 及时给家属反馈有关疾病的检查结果；

同学补充护理诊断及护理措施：

3.自我形象紊乱：与疾病导致眼睑下垂有关。

1）做好心理护理，讲解清楚药物治疗的效果以及眼睑下垂不是永久性的2）告知患儿及家属用药的方法及注意事项，指导患儿按时定量服药，按时随访，不要随意停药、减药的重要性。

六、老师补充护理诊断及护理措施：

4.自理缺陷：与全身无力导致运动、语言障碍等有关。

1）协助患儿进行洗漱、进食、穿衣、个人卫生等活动。2）将患儿常用物品及床头铃放置患儿触手可及的地方。3）及时巡视，观察患儿的病情，注意患儿的需求，做好与患儿的沟通，防止患儿因语言障碍而导致的沟通不畅。

七、老师对此病知识点补充：

1.什么是重症肌无力？