健康教育工作日常记录表参考用表

健康教育工作

日常记录表

（参考使用）

年月

健康教育领导小组名单

备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。

院内各科室健康教育工作网络名单

备注：人员如有变动，应及时调整补充。

辖区健康教育工作网络名单

（一）社区卫生服务站

备注：人员如有变动，应及时调整补充。

（二）社区及行政村

备注：人员如有变动，应及时调整补充。

（三）辖区学校

备注：人员如有变动，应及时调整补充。

（四）辖区单位

备注：、单位性质按如下选择依次对号填写：

机关事业，企业，大中型商场，客运站场，其他。

、人员如有变动，应及时调整补充。

健康教育经费投入登记表

备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括：、健康教育设备、器材；

、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作；

、媒体协议费、培训费、劳务费；

、其他健康教育活动经费。

健康教育培训（活动）场所登记表

备注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。

健康教育设备及器材登记表

备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括：

、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、或； 、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型； 、基本健康检查设备：血压计、体重称、量高尺；

、其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。

健康教育培训情况登记表

（一）院内医务人员健康教育技能培训

试、总结等）。

（二）网络单位健康教育专业人员技能培训

备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。

健康教育活动记录表

填表人（签字）：负责人

（签字）：

填表时间：年月

日

健康教育活动汇总表

备注：（）活动形式按选择依次对号填写：咨询,义诊,展板, 录像,互动游戏,其它。

- 14 - / 30

（）发放资料类型按选择依次对号填写：折页,手册,处方,传单,宣传品,其它。

- 15 - / 30

健康教育讲座记录表

填表人（签字）：负责人

（签字）：

填表时间：年月

日

健康教育讲座汇总表

备注：发放资料类型按选择依次对号填写：折页, 手册, 处方, 传单, 宣传品, 其它。

健康教育印刷资料提供一览表

备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。

健康教育资料接收登记表

备注：、资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等；

、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。

健康教育资料分发使用登记表

健康教育宣传视频播放登记表

健康教育宣传栏更换记录表

健康教育宣传栏内容登记表

个体化健康教育干预宣教活动记录表

个体化健康教育记录表

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单位：医生：

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嘉善县学校健康教育工作指导记录表被指导学校（盖章）：

备注：指导记录请根据学校开展健康教育工作情况如实填写，不要简单用“√”或“×”表示。

指导人（签名）：被指导人（签名）：

指导单位：指导日期：