全科医生签约服务实施方案解读

狮湖卫〔2013〕24号
石狮市医院分院湖滨社区卫生服务中心
全科医生签约服务实施方案（试行）
为进一步贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《福建省卫生厅关于全面开展城市社区全科医生签约服务工作的通知》（闽卫农社〔2013〕45号）和《泉州市卫生局关于全面开展城市社区全科医生签约服务工作的通知》（泉卫基妇〔2013〕113号）文件和省、市卫生工作会议精神，充分发挥社区全科医生“健康守门人”作用，逐步实现“人人享有家庭医生”的目标，结合我社区实际，特制定本方案。

一、指导思想
基层医疗卫生体制改革是医改的重点，也是群众享受“看得见、摸得着”医改惠民措施的最主要途径，“全科医生签约服务工作”就是这一改革体制的重要体现，而全科医生做为工作的执行主体，更是要认识到签约服务的重要性，必须坚持为人民健康服务的方向，以加强健康管理为目标，以签约履约为抓手，逐步建立起签约家庭与全科医生及其团队之间长期稳定、连续、可及的服务关系，进一步提高本辖区居民对社区卫生服务的信任程度，引导居民在社区卫生服务中心就近就诊，更好地提供基本医疗和基本公共卫生服务，逐步实现社区首诊、双向转诊，提高社区居民健康保障水平。

二、工作原则
（一）坚持“全面开展、循序渐进、稳步推进”的原则。

（二）坚持“全面管理、满足需求、良性互动”的原则。

三、工作目标
实施以人为中心，以家庭为单位，重点与本辖区65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签订服务协议，截至2013年底签约服务人口不少于辖区服务人口的30％（指的是常住人口8.5196万人）；并能与签约家庭建立相对稳定的契约服务关系，深化基本医疗和基本公共卫生服务内涵，提高服务质量。

（备注：其中本地户籍人口数3.2256万）
四、服务主体
全科医生签约服务工作的服务主体是“全科服务团队”，社区医生作为签约医生，社区护理人员、其他公共卫生人员，以及团队服务片区内实行一体化管理的社区卫生服务站的医务人员为团队成员。

每个“全科服务团队”的签约服务人口控制在2000人左右。

中心由全科医生组成若干个“全科服务团队”，并为团队提供保障和支持。

签约医生是社区全科服务团队的核心，签约医生的选择应符合以下条件：
1.应参加过省级全科医师培训；
2.至少有2年以上的社区卫生工作经验；
3.接受过包括团队服务在内的卫生管理相关培训，参与过团队服务或科室管理等工作，具备一定的团队管理能力。

五、服务对象
2013年服务对象分为三大类：一是重点人群，主要至本辖区内65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压患者、糖尿病患者、精神病患者等人群；二是特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低保障对象、下岗失业人员、优抚对象等；三是除上述外的有签约服务需求的普通健康人群。

六、服务内容
（一）基本医疗服务（急诊、抢救除外）
常见病、多发病的诊疗预约、主动上门服务；有双向转诊需求
的签约对象，可由家庭医生按相关规定代患者联系转诊事宜。

（二）基本公共卫生服务
1、建立居民健康档案：为签约家庭建立统一、规范、完整的居民电子健康档案，并执行动态管理。

2、重点人群健康管理服务：每年为65岁以上老年人提供1次免费全身健康体检；每年为高血压及糖尿病患者提供4次入户或电话随访，并免费测血压、血糖、体格检查、健康指导等；对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行随访评估，病情许可情况下可提供健康体检服务；为孕12周前的孕妇建立《孕产妇保健手册》和初次孕检，在孕期指导或督促孕妇进行5次产前检查，并进行产后访视和产后42天健康检查；为新生儿进行家庭访视，并为其建立儿童预防接种本，为3岁以内婴幼儿提供保健查体及常见病的预防指导，为4至6岁儿童提供相关健康管理服务等。

以上服务均要根据各类居民对健康服务的实际需求而由家庭医生提供个性化服务。

3、健康咨询和评估：根据签约居民不同的健康状况和需求，以老年人及慢性病患者为主要服务对象，提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。

每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康方案，使居民了解自己健康状况的同时，知道如何进行有针对性的预防保健。

4、健康教育服务：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。

（三）另可根据实际，为签约家庭提供切实可行的个性化服务。

七、主要任务
明确服务目标，确保服务质量。

到年底，每个“全科服务团队”的签约服务人数达到2000人左右，折合家庭户数为500户左右，提高服务质量，满足居民的需求。

八、明确职责，责任到人
中心团队负责责任区域名单：
团队一陈裕峰、责任片区（曾坑）
团队二王景秀、责任片区（湖边、林边）
团队三出云娥、责任片区（新湖、仙迹）
团队四施文强、责任片区（长福、花园城）
团队五庄妙玲、责任片区（玉湖、金林）
九、具体方法
（一）科学规划，转变观念，提高服务质量。

把过去的“上门要我服务”转变为“我要主动上门服务”的理念。

(二)做到五公开，五统一，每个服务责任区域（包括居委会、服务站、老人会）公示服务团队责任医生姓名、职称、服务内容、联系方式等。

并加大签约服务的宣传。

（三）签约服务方式，全科服务团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。

签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约（协议样式见附件4），并采取先签约、后服务的方式向居民提供健康管理服务。

（四）逐步完善签约服务，体现家庭医生落到实处，签约责任医生每季度至少在责任区域内安排1次服务活动。

形式多样化，如与慢性病随访、老年人体检、健康教育讲座、社保如何使用等等，确保社区居民正真感受到签约服务的好处。

（五）强化服务意识，引导签约居民首诊在社区。

为社区首诊的签约患者提供更加优质、实惠的服务，引导城乡居民逐步形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理念。

（六）社区中心建立“双向转诊绿色通道”。

与石狮市（华侨）医院签订双向转诊协议，确定专科专人负责签约医生预约转诊事宜，对家庭医生预约上转的门诊或住院病人有优先收治，上级医生将患者治疗情况反馈家庭医生，或在治疗过程中，安排患者责任医生参加住院病人查房、讨论等治疗活动。

签约医生做好转诊病人的跟踪服务。

（七）充分利用新农合、医保等相关优惠政策，在签约家庭中加大宣传农保卡在基层医疗机构就诊的报销政策，对于符合条件办理特殊病种的由签约医生办理，以解决患者的就诊需求。

（八）统一服务形象，塑造全科医生的社会影响力
签约医生服务团队成员应按照要求统一着装，配戴统一的工作牌，配置统一的交通工具（目前为电动摩托车）和服务包，做到统一社区家庭医生形象，让社区居民逐步认识、了解、熟悉全科医生。

十、实施步骤
第一阶段：制定工作方案。

制作相关签约合同、签约服务卡（服务卡模式详见附件5）；签订双向转诊协议，搭建双向转诊平台，构建双向转诊绿色通道。

该阶段定在五月份底。

第二阶段：通过公示、宣传单、媒体报道等形式大力宣传实施全科签约服务。

该阶段定在五月底、六月份。

第三阶段：通过联系石狮市便民服务中心平台（12345）将湖滨社区全科医生团队进行推广，签约家庭可以随时拨打便民服务热线“12345”直接转到分管片区签约医生电话，并由签约医生进行提供相关服务，进一步方便签约家庭。

该阶段定在六月份实施。

第四阶段：签订“湖滨社区居民全科签约服务协议书”。

该阶段在工作实施中逐步开展，可根据各责任片区情况按需执行，但在11月份之前要完成每个团队2000左右的人数目标。

第五阶段：在服务责任片区全面推行全科医生签约服务，将服务落实到位。

该阶段5月底开始持续到年底，各团队对于已经签约的对象按要求进行服务。

十一、保障措施
（一）强化组织领导
要积极联系分管责任片区居委会，引导他们成立相应的责任人、工作机构，具体负责全科医生责任制的执行、实施工作；要为全科医生开展工作创造条件，确保签约医生进得了小区，小区居民对家庭医生认同度高、参与度高，确保可持续实施。

（二）强化政策宣传
各团队小组负责人、分管片区居委会、服务站等相关部门要密切配合，充分利用社区广播、宣传栏、新闻媒体，大力宣传家庭医生责任制；各医疗机构要大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊理念；引导社区居民积极参与签约活动。

（三）加强培训，提高能力
对各服务团队进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容的业务培训。

着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，赢得社区居民的信任。

（三）强化经费保障
根据实施全科签约服务的需要，建立稳定的经费保障机制，保证签约服务有序开展。

本医疗机构要根据家庭医生服务团队所提供的服务内容、服务数量和质量，结合本单位的绩效分配方案，给予
签约医生及团队成员合理的、有吸引力的岗位补贴，引导更多的医生、护士参加全科医师、全科护士转岗培训，进而从事全科医生服务工作。

（四）强化监管考评
建立全科医生的评价、投诉、反馈和退出机制，医院办公室负责处理签约对象的服务投诉及相关问题的咨询等。

分管领导定期组织对全科医生签约服务工作进行考核评估。

重点考核评价全科医生的签约率、核心任务的完成率以及签约家庭基本服务需求的反应性、服务结果等，逐步引入第三方考评机制，将考核结果与绩效分配挂钩。

附件：
1、石狮市湖滨社区全科医生签约服务领导小组名单
2、石狮市湖滨社区全科医生签约团队名单
3、石狮市湖滨社区全科医生签约服务责任制度
4、石狮市湖滨社区全科医生签约服务协议书
5、石狮市湖滨社区全科医生签约服务卡
石狮市医院分院湖滨社区卫生服务中心
2013年6月15日
附件1
石狮市湖滨社区全科医生签约服务
领导小组名单
组长：蔡东华石狮市湖滨社区卫生服务中心主任
副组长：何闽石狮市湖滨社区卫生服务中心副主任陆秋英湖滨社区卫生服务中心公共卫生科科长成员：王景秀主治医师
陈裕峰医师
施文强医师
出云娥医师
庄妙玲医师
黄钟鸣医师
黄清雅儿保医师
邱美珠妇保医师
附件2
湖滨社区全科医生签约服务团队名单团队一陈裕峰、责任片区（曾坑）
助理：黄清雅. 邱美珠.黄钟铭
团队二王景秀、责任片区（湖边、林边）
助理:黄清雅. 邱美珠.施教猛
团队三出云娥、责任片区（新湖、仙迹）
助理:黄清雅. 邱美珠.吴振明
团队四施文强、责任片区（长福、花园城）
助理:黄清雅. 邱美珠
团队五庄妙玲、责任片区（玉湖、金林）
助理:黄清雅. 邱美珠
附件3
石狮市湖滨社区全科医生签约服务责任制度
一、全科医生责任团队队长，要发挥团队合作精神，积极调动团队内部人员的积极性，合理分配各项工作任务，带领团队认真履行家庭医生服务合同。

二、对签约服务对象的健康问题实行首诊负责制，为签约家庭建立完整的、规范的个人健康档案和家庭健康档案，做到妥善、有序保管，并及时更新。

三、了解所辖区域内社区居民的健康状况，根据存在的健康问题和健康危险因素开展针对性的个性化健康管理服务。

四、带领团队开展社区义诊、巡诊服务时，一定要做到统一制服、统一佩戴胸牌、统一携带家庭医生工作包、统一交通工具、统一文明用语。

五、全科医生有责任为签约家庭成员提供健康咨询（生理和心理）、健康指导、预约门诊、联系上级转诊医疗机构等服务,并为患者保护好个人隐私，不得随意泄露患者信息。

六、全科医生有责任为签约服务对象就合理支出卫生经费问题提供建议，起到健康理财顾问的作用。

七、做好本团队工作量的统计、工作记录和工作资料的收集，帮助社区卫生服务中心（卫生院）做好绩效考核工作；要有目标管理意识，做到每月有计划，每周有小结。

八、带领团队树立全心全意为人民服务的思想，实现从医疗服
务到预防服务，从技术服务到社区服务，从生理服务到心理服务，承担家庭健康卫士之责。

附件4：石狮市城市社区居民全科医生签约服务协议
户主姓名：
家庭地址：
社区医生：
签约日期：
甲方：社区卫生服务中心
乙方：（户主或家庭代表）
家庭成员人数：联系电话
为提高本社区居民健康管理水平，推进社区卫生服务契约化，甲、乙双方本着平等、自愿的原则签订本服务协议，在法律法规、服务规范、卫生政策许可范围内提供和接受社区卫生服务，并履行相应义务。

一、服务条款
甲方利用本中心支持保障、医疗护理、社区康复、妇幼保健等资源为乙方提供下列卫生服务：
1.为居民建立家庭电子健康档案、实施动态管理。

2.为糖尿病、高血压慢性病病人开展规范管理。

3.为家庭成员65岁以上老年人提供保健管理（包括每年1次健康体检）。

4.为家庭成员按需提供健康教育、预防接种、妇幼保健、精神卫生、传染病控制等公共卫生服务。

5.为符合条件的家庭成员提供家庭病床及上门服务。

6.为符合条件的家庭成员提供双向转诊服务。

7.根据政府指令，开展社区卫生服务。

二、双方义务
1.甲方应严格按照《国家基本公共卫生服务规范》规范提供基本公共卫生服务项目。

2.甲方应严格按照诊疗规范，落实合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，全面实施国家基本药物制度实行药品零差率销售。

3.甲方严格落实保密制度，对乙方有关信息实行保密管理。

4.乙方应配合甲方工作，向甲方提供必需的家庭成员相关信息。

三、其他约定
本协议经双方签名或盖章后生效，有效期1年，期满双方无异议则自然顺延。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份。

甲方（盖章）：乙方家庭代表签字：
家庭责任医师：
年月日年月日
家庭成员一览表
抄送：石狮市卫生局、石狮市医院。

石狮市医院分院湖滨社区卫生服务中心2013年6月15日印发
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。

2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

3、读书破万卷，下笔如有神。

4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。

——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤。

6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。

——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。

8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。

10、一日无书，百事荒废。

——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。

12、一日不读口生，一日不写手生。

13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。

——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。

——陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。

——笛卡儿
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17、学习永远不晚。

——高尔基
18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。

——刘向
19、学而不思则惘，思而不学则殆。

——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。

——培根
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