循证护理

象
尿液pH值>6.8者发生堵塞的机率比pH <6.7者高10倍
应动态监测尿液的pH值
pH >6.8： 更换导尿管的时间为2周
pH <6.7：4周
4.将研究结果应用于临床护理实践中
5,评价新措施的护理效果
• 注意观察临床效果
• 必要时开展进一步研究
• 认真学习总结 • 促进学术水平和护理质量提高 • 也是自身进行继续教育和提高临床水平的过程
循证护理实践应用举例
1.确定需解决的问题
• 留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？ 2.文献检索:以“导尿管”、“更换时间”、““留置时间”、 “更换频率”、“泌尿系感染率”及相应的英文等为检索词 检索国内外数据库 3.得出结论：一般硅胶导尿管在使用3-4周后才发生硬化现
证据金字塔/Evidence Pyramid
Meta-Analysis Systematic Review Randomized Controlled Trial Cohort studies
Case Control studies
Case Series/Case Reports Animal research
（二）文献检索
首先寻找可靠的系统评价
其次寻找高质量的大样本RCT
确定关键词 检索相关文献
检索范围宜广 （国内外，发表或未发表）
举例
例如本研究以“留置尿管”“会阴护理 ”“indwelling urinary catheter”“perineal care ”等为关键词分别检索中英文数据库（ 国外的如cochran、pubmed、ovid等，国内 如万方知网等，善于利用谷歌学术、百度学 术） 结果：缺少系统评价，有RCT，护理用液有 碘伏、温开水、生理盐水、沐浴露联合温水 、中药方剂等
目前国际通常采用的EBM证据分级
推荐等级的评估、制定与评价 （GRADE）分级
• GRADE分级对证据质量的定义：
• 高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估 结果的可信度 • 中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估 结果的可信度，且可能改变该评估结果 • 低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估 结果的可信度，且该评估结果很可能改变 • 极低质量：任何疗效评估结果都很不确定
证据很重要！！
主要内容
循证护理的概念 循证护理实践的方法
一.循证护理的概念
循证护理及相关概念 循证护理
（Evidence-based nursing, EBN） 其概念与循证医学一致，是在进行护理过程
中，审慎、准确和明智地应用当前所能获得的最
佳的研究证据，结合熟练的临床知识和临床经验
,参照病人的价值和愿望，制定出符合患者需求
的护理决策的过程。
临床医护
求新寻证 生病就医
三要素
最佳证据
（科学决策）
病
人
最佳诊疗效果
循证医学/循证护理实践示意图
何谓证据（实证）
• 定义
可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念
• “实证”指三者的有机结合
科研结果 临床经验 病人需求
什么样的证据是高质量的证据？
循证医学证据质量分级
• 循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历 了“老五级”、“新五级”、“新九级”和 “GRADE”四个阶段。
• PICO原则：
• P（population）：问题的对象，患者或人群
• I（intervention）：干预方式 • C（comparison）：对照方式 • O（outcome）：结局指标
举例
提出问题：留置尿管患者进行会阴护理最 适宜的液体？ P：留置尿管患者 I：某种会阴护理方式例如温开水 C：其他护理方式，例如碘伏 O：患者舒适度、尿培养细菌阳性率、尿 路感染发生率。。。
循证护理实践
2017-11
青岛大学 蒋家翔
留置尿管患者会阴护理的最适宜液体是？
化疗相关口腔炎护理的最佳措施？ 集束化护理对患者压疮的护理干预效果？
RCT结果就一定准确吗？
临床护理实践的最佳证据到底是什么？
为什么要循证？
对于我们护理专业来说，很多临床问题都缺乏定论，那么 如何去选择最佳实践证据就是所有临床护士所必需的一项 能力。 期刊发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密 的临床相关性强的。 传统医学是以经验医学为主，但是经验的就一定是准确的 吗？
（三）文献评价
从以下方面进行评价： 1.研究设计 2.研究对象 3.结果观察 4.资料的收集整理 5.统计分析
（四）应用最佳证据，指导护理实践
• 将所获得的最佳证据（如系统评价） • 与护理专业知识和临床经验、病人需求相结合 • 指导临床决策——制定出护理计划 • 有条件做一个Meta分析
（五）评价证据应用效果
• 系统评价者检索了全世界的相关研究 • 通过对研究文献的评价 • 最后纳入了7个RCT • 其中6例都认为无效，只有1例认为有效 • 经过系统评价（Meta） • 最后证实阿司匹林对预防心肌梗塞有确切疗效
提供最佳证据的国际组织
• Cochrane协作网
• 目前全世界已发展建立了15个Cochrane研究中心
时间
人力需求
广泛协作
足够的时间和精力
二、循证护理实践的方法
实施循证护理过程中——必须明确： ①找什么证据？ ②如何发现证据？ ③用这些证据做什么？
五个环节 （步骤）
发现问题—寻找证据—解决问题的过程
• • • • •
确定问题 文献检索 文献评价 应用证据 评价效果
（一）确定问题 临床问题的构建方法:
全面收集，有明确检索策略
资料检索 无严格规定，易偏倚
文献筛选 无严格规定，易偏倚
评价 数据合成 推论 无一定标准 多采用定性的方法 有时是有根据的
有明确严格的标准、公平应用
有严格评价指标 多采用定量方法（Mata分析） 通常是有依据的
Meta分析
（“荟萃分析”）
• 是将同一问题的多种研究结果合并
• 进行定量分析的系统评价方法
系统评价（Systemபைடு நூலகம்tic Review）
• 全新的文献综述形式
• 针对某一具体临床问题
• 系统全面收集相关的研究文章（发表或未发表）
• 严格评价筛选出符合标准的文章
• 对所收集的研究结果统计分析
• 得出可靠的结论
• 及时更新
一般综述与系统评价的区别
特点
问题
一般综述
通常面较广
系统评价
通常为一临床具体问题
• 能有效地提高文献资料的利用率及
文献研究结果的价值
系统评价包括对研究结果的定性合成和定
量合成，后者即为Meta分析。
为什么要进行系统评价？

从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不 RCT，也不一定可靠。（n小，样本无代表性，实 验设计不严谨）
一定真正有效
经典例子 阿司匹林预防心肌梗死
阿司匹林预防心肌梗死
• 中国Cochrane中心于1999年3月成立于四川大学华西医院
• 负责全面收集和系统评价随机对照实验研究论文
• 向全世界的临床医护人员推荐最佳研究证据，以帮助制定最 好的治疗方案
循证护理与疾病护理的区别
疾病护理
护理模式 关注点 判断指标 个人经验 疾病 中间指标 个人操作
循证护理
经验 + 研究证据 病人 终点指标