1例预激综合征酷似下壁心肌梗死误诊分析
食管心房调搏诊断不完全性潜在性预激综合征1例
图 ３为患 者 射 频 消 融 术 后 Ｅ Ｃ Ｇ， 其显示 ： 窦 性 心律 ， 频率 ９ ３次／ ｍ ｉ ｎ ； Ｑ Ｒ Ｓ波群形 态 除 Ｖ 导联 ｒ ｐ 波 消失 外 ， 其 余 导联 Ｑ Ｒ Ｓ波 群形 态 与房 室折 返性 心动 过速（ Ａ Ｖ Ｒ Ｔ ） 时相 同。证 实该 例 为 不完 全 性潜 在 性 预激 综合 征 。
ｇ ｅ ｌ ａ ａ ｔ ｉ ｒ ａ ｌ ｐ ａ ｃ ｉ ｎ ｇ ， Ｔ Ｅ Ａ Ｐ ） 检查。查体： 生命体征平稳， 心
Ａ
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Ｂ 。 ， 舢来自“ １ 厂ｍ。
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扒
ａ Ｖ Ｒ（ １ ０ ）
性 右 束 支 阻滞 图 形 。Ｔ Ｅ Ａ Ｐ诊 断 ： 顺 向型 房 室 折 返
患者 射频 消 融 术 后 １ ２导 联 心 电图
讨论
不完全性潜在性预激综合征是指当经
频 消融术 后 窦性 心律 Ｑ Ｒ Ｓ波 形 与 Ａ Ｖ Ｒ Ｔ时相 同 ， 与
旁路下传时间等于或略小于经正路下传 时间时 ， 旁 路下传心室虽不快于正路 ， 但仍能使旁路连接心室
Ⅱ、 ｍ、 ａ ＶＦ导 联 呈 Ｑ Ｓ型 ， 各 导 联 未见 预 激 波 ， Ｑ Ｒ Ｓ
波群 振 幅 Ｉ ＋Ⅱ ＋Ⅲ导 联 ＜１ ． ５ ｍ Ｖ。Ｅ Ｃ Ｇ初 步 诊
断： ① 窦性心律 ； ② 下壁导 联异常 Ｑ波疑陈 旧性
心肌 梗 死 ； ③ 肢 导 联 ＱＲ Ｓ低 电压 。 图 １ Ｂ为 Ｔ Ｅ Ａ Ｐ 诱 发 心 动过 速 ， 频率 １ ５ ３次／ ｍｉ ｎ ， 节律规整 ， Ｒ Ｐ 为 １ ４ ０ ｍ ｓ ， Ｒ Ｐ ＜Ｐ Ｒ， 为顺 向型 房 室 折 返 性 心 动 过 速
浅谈预激综合征
浅谈预激综合征作者：贺耀宗来源：《家庭医学》2010年第09期所谓预激综合征，就是部分心室肌先于正常提前激动，形成一个有特征的预激波。
这部分激动不是沿正常传导径路下传，而是沿一条附加径路(旁路)下传到心室。
属于先天性异常，大多无器质性心脏病，但可伴随后天性或先天性心脏病，男性较女性多。
本病多无自觉症状，一般预后良好，但也有意外死亡者。
尤其是合并房颤者，易诱发心源性猝死。
心电图：诊断的基本手段房室旁路具有前传功能，心电图可表现出典型预激图形，这就是显性预激。
如同时合并室上性心动过速，则称为经典的预激综合征，占预激综合征的大部分。
如不合并室上性心动过速，则只能称为心室预激。
如旁路前传间歇出现，预激图形时隐时现，则称为间歇性预激。
此外，还有仅PR间期缩短而无预激波的LGL综合征及变异型预激综合征多种。
典型的预激综合征患者心电图特征明显，一般按预激波的除极方向将预激综合征分为三型：一型(A型)，右胸导联上出现主要为正向的QRS波，易和右心室肥大及右束支传导阻滞相混淆；二型(B型)，右胸导联上出现主要为负向的QRS波群，易于和左束支传导阻滞相混淆；中间型，预激波的除极方向介于一二型之间。
预激综合征图形变异较多，给诊断和鉴别诊断带来一定困难。
临床具有重要性约70％～80％的预激综合征患者常反复发生室上性阵发性心动过速。
值得注意的是，此时预激波常常消失，给诊断带来困难。
应特别注意和室性心动过速相鉴别，以免发生意外。
鉴别的要点是：室上性阵发性心动过速者常无明显器质性心脏病，而且心动过速反复发作，发作前心电图上有预激波，用刺激迷走神经的方法可使心动过速突然终止。
当伴有房颤时，易被误诊为室性阵发性心动过速，两者治疗和预后显然不同。
若伴快速型房颤，常被误诊为房颤伴柬支传导阻滞。
此种误诊具有严重的预后意义，如单用洋地黄类药，不仅不能控制心室率，相反会使心室率更快，最后使患者死于室颤。
作者建议，预激综合征患者就医时一定先告知医师，医师也要考虑到此种可能，以免造成不可挽回的后果。
预激综合征与心肌梗死
PR间期（旁路下传时间）δ波大小（二者下传时差）PJ间期（正路除极结束）
缺血/梗死累及到旁路或正路时均可影响预激表 现
累及旁路：I°-Ⅲ°B → δ↓→消失 + PR↑→正常
累及正路：AVB
→ PJ↑ + QRS(δ)↑
BBB
→ PJ↑+ QRS形态、终末
同时累及：均I°B → PR↑ + PJ↑（δ：两者延迟的差）
预激综合征与心肌梗死
前言
预激综合征是指在正常房室传导系统外， 存在房室旁路通道，是心房的冲动提前激 动心室的一部分或全部。房室旁路可位于 左侧、右侧、间隔，使预激的心电图图形 有所不同，一些呈现心肌梗死的表现形式， 甚至与心肌梗死并存，给临床对急性心肌 梗死诊断带来困扰，掌握并理解二者的相 互影响，显得尤为重要。
三者的鉴别如表：
2.诱现预激表现（间歇、隐性）
缺血累及AVN或影响自主N（旁路不应期/窦周期）可 诱现预激
累及AVN： 正路传导（延迟） > 旁路→预激波显现
或延长
PR不缩短
自主神经：交感↑（前壁）→旁路不应期↓
迷走↑（下壁）→心率减慢∕旁房端不应期↓
旁路不应期 < PP间期→诱现预激波
PR缩短
缺血诱现预激心电图Fra bibliotek一、预激综合征对心肌梗死的影响
• 预激综合征心电图产生的示意图
一、预激综合征对心肌梗死的影 响
2.WPW对心肌梗死影响的具体表现
+δ 波掩盖坏死性Q波；-δ 波酷似坏死性 Q波；如图8；
旁路位置 似
易误诊为或酷 病例
后间隔
图1
下壁梗死
右侧 梗死
前间隔 图2
左侧 侧壁梗死
预激综合征的心电图诊断
３９％ 的病 例 可发 生 心 房 扑 动 与 心房 颤动 ，偶 Ⅱ丁诱 发 心 室 颤 动 。频 梗塞 ，又可夸大心肌梗塞波形 ，此 时又可掩盖高侧壁心肌梗塞。本
率过 于快 速 的 心 动 过 速 ，可 导 致 充 血 性 心 力 衰 竭 、低 ｆｆ［【压 甚 至 例患者射频消融旁道 以后 ，旁 道被 阻断 ，预激消失 ，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联
于存在着异常房室 间加速纤维 （旁 道）所造成 的。异常通道有 ｊ 心房波经 Ｊａｍｅｓ束达到房室结 下部或希 氏束 ，绕过房室结 ，故 Ｐ—
种 ：（１）房室旁道（Ｋｅｎｔ柬 ，肯特 氏束 ）；（２）房结旁道 （Ｊａｍｅ束 ，詹 Ｒ间期缩短 ，随后激动经 由正常房室 传导系统 到达心室 ，故不产
房室结传下来 的激动到达之前 ，预先发 生了激动 ，而其余 部分心 改 变 。
室肌仍由房室结传下的激动所 除极 。心电图上 ＱＲＳ波 群发生 的 ４ 病 例 分 析
早 ，故 Ｐ—Ｒ间 期 短 ，而 全 部 心 肌 结 束 除 极 的 时 间 仍 与 正 常 相 同
患 者 ，男 ，６９岁 。反 复发 作 心动 过 速 ３０余 年 。临 床诊 断 ：预 激
效果等资料 ，提出推 测旁道 位
１ — １７６．
置的方法 ，可以确定 １Ｏ个旁道定位 点 一有前 间隔旁 、有前壁 、右 ［２］卢喜烈 ，帅莉 ，李乐燕 ，等．１２导联 同步心 电图 图谱．北京 ：科
侧壁 、右后 壁 、右后 间隔旁 、左 后间隔旁 、左后擘 、左侧壁 、左前壁 、
射频消蚀术 （ＲＦＣＡ）治 疗预 激综合 征是 近来年用 于ＩＩ缶床 治 疗难治性快速心律失常的新方法 ，具有安全 、有效等优点 。方法 ：
门 ，故 Ｐ—Ｒ间期缩短 ，出现典型预激波 ，ＱＲＳ波群 时间增宽 。分 用大头导管 电极将射频电流输入到旁道所在部位 ，使旁道发生热 为 三 型 。Ａ型 ：Ｖ，～Ｖ 主 波 均 向 上 。Ｂ型 ：Ｖ ～Ｖ 主 波 向 下 ，Ｖ 凝而失 去传 导 功 能 ，达 到 根 治旁 道 参 与折 返 传 导 的快 速 心律
Wellens综合征1例并心电图特征分析
Wellens综合征1例并心电图特征分析Wellens综合征是一种与冠状动脉左前降支严重狭窄有关的心电图T波异常改变，其特征为心绞痛发作时心电图正常，而缓解后发生T波改变，即胸闷症状与心电图变化分离。
其属于高危不稳定型心绞痛，应尽早行介入检查治疗，否则可能会发生严重心血管病事件。
临床医生应熟悉这一特征性的心电图改变与左前降支病变致急性心肌梗死有关。
标签：Wellens综合征；左前降支T波综合征；急性冠脉综合征；心电图特征1临床资料患者，女，54岁，因”间断上腹痛半月，加重3d”入院。
患者于入院前半月来间断出现上腹部疼痛不适，多于凌晨4～5时发作，疼痛性质为烧灼感，每次持续15min左右缓解，发作时伴大汗症状。
既往有高血压病病史10年，平时血压控制可，疼痛发作时心电图基本正常，收住我院消化科。
PE：T：36.7℃，P70次/min R20次/min BP120/60mmHg，神志清楚，查体合作，心肺听诊无异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
辅检：血尿粪常规正常，隐血试验隐性，心肌酶谱正常，胰腺CT、腹主动脉彩超正常，胃镜示慢性非萎缩性胃炎。
在消化科予抑酸、护胃等治疗病情无缓解。
患者入院时心电图基本正常，每日夜间腹痛发作当时行心电图检查无明显变化，发作过后白天行心电图示T波异常改变，我科会诊后考虑冠心病转入心内科治疗。
转科后行冠脉造影术示：左前降支近中段90%狭窄，左主干、回旋支及右冠未见狭窄。
并行PCI治疗，在左前降支近段预扩后植入3.5*26mm支架一枚。
术后予抗血小板、调脂、延缓心肌重构、减轻心肌耗氧、扩管等治疗，患者至今腹痛未发。
2 讨论1982年，Wellens报道在急性冠脉综合征不稳定型心绞痛患者中，由于左前降支近段血管严重狭窄，当患者胸闷胸痛症状发作后，心电图胸前导联出现持续性T波对称性深倒或呈双向改变，也称为左前降支T波综合征[1] 。
其特点为以反复发作严重心绞痛而即刻心电图正常、缓解期发生T波改变，即胸闷症状与心电图变化分离为特征[2]。
预激综合征与心肌梗死的心电图鉴别诊断
激综 合 征 ， 心 电 图特 征 为 右 侧 胸 前 导 联 的 ＱＲ 其 Ｓ 综合 波 呈 ＱＳ型 ， 似 Ｌ Ｂ 类 Ｂ Ｂ。另 有 一 种 少 见 的 类 型称 为 Ｃ型 的 预激 综 合 征 。 可 能是 由 于左 室 侧 壁 提前 受 激 动 昕致 ， 心 电 图特 征 为左 侧 胸 前导 联 的 其 ＱＲ Ｓ的综 合 波 呈 ＱＳ型 。 下 列 几 种 心 电 图表 现 可 能误 认 为 是 心 肌 梗 死 。 （ ） 型 预 激 综 合 征 中 ， １Ｂ ＱＲ 、 呈 ＱＳ型 ， 能 被 误 认 为 是 前 间 壁 梗 ＳＶ，Ｖ， 可 死 。而 且 ， ＱＳ的 下降 支 处所 看 到 的倒 置 的 △波 在 可能 认 为是 ＱＳ上 的切 迹 。（ ） 及 Ｂ型 的预 激综 ２Ａ 合征 中 ， 肢 导 联 （ 、 、ＶＦ） 的 ＱＲＳ综 合 波 下 Ｉ Ⅲ ａ 上 可呈 ＱＳ Ｑｒ 或 ｗ 型 ， 为 下 壁 梗 死 。 （ ） 型 或 （ ） 疑 ３Ａ Ｃ型 的 预 激 综 合 征 中 ， 侧 胸 前 导 联 的 高 大 Ｒ 波 右
右所 致 。
状 动脉 粥 样 硬化 。 在 冠状 动 脉 粥样 硬 化 的基 础上 ，
冠 状 动脉 的某一 支突 然 完全 闭 塞 ， 一部 分 心 肌 由于
严 重缺 血 而 致心 肌 梗 死 。
此 外 ， 预激 综 合 征 的 心 电 图上 ， 可 有 继 发 在 还 的Ｓ Ｔ—Ｔ的 变化 ， 现 为 ： ＱＲＳ综 合 波 以 Ｒ波 表 在 为 主 的导 联上 出现 Ｓ Ｔ段 下降 及 Ｔ波 倒 置 而且 ＱＳ 波 （ 以 Ｓ波 为 主 ） 或 的导 联 上 则 出 现 Ｓ 段 上 升 及 Ｔ
预激综合征合并心肌梗死的诊断
预 激综 合 征 依 ８波 和
Ｑ Ｓ主波 方 向分 为 Ａ、Ｂ、ｃ三 型 ：Ａ型 ，Ｖ Ｒ 一Ｖ ６
导联 ８ 波和 Ｑ Ｓ Ｒ 主波方 向向上 ，代表左侧旁路 ；Ｂ
型 ，Ｖ 、Ｖ 导联 Ｑ Ｓ主 波 方 向向下 ，Ｖ Ｒ 一Ｖ 导 联
Ｃ Ａ Ｇ Ｑｎ ｈａ Ｉ ｅｇａ ｇ Ｈ Ｎ ｉｇｕ ，ＬＵ Ｒ ｎｕ ｎ
（ ｈ ｉｔ ｆｌ ｔ ｏｐｔｌ ｆ ｉ ｎｎ ｄｃｌ ｎｖｒ ｔ， ｉｚｏ ２ ０ １ ｈｎ ） Ｔ ｅＦｒ ｆｉｅ Ｈ ｓｉ ａ ｉｇＭｅｉａ Ｕ ｉ ｓｙ Ｊ ｈ ｕ１１０ ｉａ ｓ Ａｉ ａ ｄ ａｏ Ｌ ｏ ｅｉ ｎ Ｃ
Ｊｉｎｇ ｅｃａ ｉ ｖ １Ｊ． （） ａ ｇ ｄｉｌ Ｕ ｒ …“ ｏ ｄａ ｎ ｉ … ｌ ｔ Ｊ Ｌｏ ｉ Ｍｅ ｉ ｎ ｖｓ ２ ２ ｕ ３ ３ ａ ｎ Ｍ ｃ Ｕ ｅ ０ ｎ ３
ｎ ｎ
辽 孝 压 学院
揠
２３ ５
预 激 综 合 征 合 并 心 肌 梗 死 的 诊 断
１ 预 激综 合征对 心肌 梗 死 的心 电图 的影 响
常 清华 ，刘 仁光
（ 宁 医 学 院 附 属 第 一 医 院 心 血 管 病 研 究 所 ，辽 宁 锦 州 １ １０ ） 辽 ２０ １
摘 要 ：预 激 综合 征 易掩 盖 和 酷 似 心 肌 梗 死 心 电 图 ，预 激 综 合 征 合 并 心 肌 梗 死 多年 来 一 直 是 临床 心 电 图 诊 断 的难 点 。现 结合 文 献 和 我 们 的 研 究 简述 预 激 综合 征 与 心 肌 梗 死 心 电 图 的 相 互 影 响 和 预 激 综 合 征 合 并 心 肌 梗 死 的
Ａｂｔａｔ ｈ ｌ —Ｐ ｒｉｓｎ—Ｗｈｔ ｓｎ ｒｍ （ ｗ ｙ ｄｏ ｅ ｓ ｃ：Ｔ ｅＷｏ ｒ ｆ ａ ｎｏ ｋ ｉ ｙｄｏ ｅ ｗＰ ｓｎ ｒｍ ）ｍａ ｏｈｓ ｌ ｅｍ ｏａｄａ ｉ ａｃ ｏ ｎ ｅ ｙｂｔ ｉ ａ ｙｃｒｉ ｆｒｔｎａ ｄ ｍｕ ｔ ｌｎ ｉ
不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析
不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析张秀艳1孙明娟1 张利环2（1吉林省通化市新站社区卫生服务中心134001；2吉林省通化市中心医院 134001）【中图分类号】R542.2+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0192-02【关键词】不典型急性心肌梗死误诊漏诊急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。
其首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。
急性心肌梗死(AMI)典型发作时较易做出诊断，但对于首发症状不典型AMI患者，有很多是以其他部位的疼痛为临床表现，有近1/3的患者缺乏典型症状，近年又有向年轻化发展的趋势，再加上患者对AMI不典型症状的认识不够，由于基层医院因缺少冠状动脉造影等介入技术及各种条件的限制，则有可能导致诊断误诊或漏诊，延误治疗，甚至危及生命。
近3年来在临床工作中遇到3例临床少见的特殊类型的心肌梗死患者，分别误诊为急性胃肠炎、短暂性脑缺血发作、口腔科疾病、等，为引起基层医院医生的高度警惕，本文就其临床资料进行分析。
一、临床病例例1. 患者，男，66岁。
自诉以往时常出现生气后上腹痛、恶心、呕吐伴腹泻，服止泻药多自行缓解，自认为是肠炎。
因2h前无诱因稀便3次(无脓血)，同时上腹痛较以前加重，恶心呕吐2次(吐物为胃内容物)入院。
查体：面色苍白，痛苦表情，心肺听诊正常，腹软，上腹压痛。
初步诊断为急性胃肠炎。
经静脉点滴庆霉素，加用山莨菪碱，肌注爱茂尔等药物治疗，2h后病情仍不减轻，急查心电图示：Ⅱ、Ill、aVF导联ST段明显抬高，I、aVL、V导联的sT段下移，心肌酶增高。
诊断为：急性下壁心肌梗死。
经吸氧，含服消心痛，静滴极化液、硫酸镁、丹参、速尿后症状略缓解。
经治疗临床痊愈出院。
例2.患者，男，60岁。
打麻将时突发头晕，眼发黑，继而右侧肢体运动不灵活，语言不清。
无心前区疼痛及呼吸困难。
6～7min后肢体运动恢复正常，言语转清，自诉胸闷。
急性心肌梗死心电图误诊分析
急性心肌梗死心电图误诊分析标签：急性心肌梗死；心电图；误诊分心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血所导致的心肌缺血坏死。
临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列心电图特征性演变以及血清心肌酶和心肌肌钙蛋白的变化。
心肌梗死的原因是由于冠状动脉突然闭塞引起的。
多数病例是由于病变血管中的血栓形成阻塞冠脉；偶尔可见由于血管内膜下出血，动脉粥样硬化斑块被撬起形成冠脉阻塞；还可见于正常血管发生痉挛也可引起血管闭塞。
心电图在心肌梗死不同时期的表现多种多样，也可见于非梗死性疾患，甚至于正常变异。
现就一些心电图容易误诊的心肌梗死做一分析。
病例1.患者，男，15岁。
因腹痛、腹泻一周，上腹剑突下疼痛加重伴胸闷一天来诊。
患者一周前在外进食后出现发热、腹痛、腹泻症状，在当地卫生所治疗，腹泻症状有所减轻。
一天前患者上腹剑突下疼痛加剧，并出现胸闷，气促而来我院就诊。
心电图检查示：窦性心动过速（118次/分），QRS波形态：V1-V2呈QS型，V3呈rS型，V4呈RS型，V5-V6呈qRs型。
V1-V4ST段弓背状上抬0.3-0.5mv，抬高幅度V2、V3最明显（0.5mv），STV5-V6、I、avL、II、III、avF水平型下移0.05-0.10mv，TV5-V6，II、III、avF倒置。
心电图考虑：急性前壁心肌梗死。
血化验示：白细胞14.6*10 9/L，红细胞沉降率28mm/1小时末。
CK 687U/L（参考范围38-170U/L），CK-MB 159U/L（参考范围0-25U/L）；心肌肌钙蛋白T：0.85ng/ml（参考范围1：640。
心脏彩超提示：左室壁心肌运动弥漫性减弱。
第二天复查心电图无明显变化。
经卧床休息及补充营养，抗病毒，用干扰素，促进心肌代谢治疗，一周后患者症状明显减轻。
出院诊断：重症病毒性心肌炎。
讨论：心肌炎是指心肌本身的炎性病变，近年来，所谓特发性心肌炎相对增多，其病因多认为是病毒感染所致。
间歇性预激综合征与舒张晚期室早的鉴别诊断1例
间歇性预激综合征与舒张晚期室早的鉴别诊断1例间歇性预激综合征和舒张晚期室早是常见的心电图异常，两者在临床上具有一定的相似性，容易误诊。
鉴别诊断对于指导治疗和预后评价具有重要意义。
下面将介绍一例间歇性预激综合征与舒张晚期室早的鉴别诊断。
患者男性，22岁，偶有心慌、胸闷、头晕，整个发作过程数秒至十数秒，发作时突然出现心率增快，频发室上性期前收缩，有时可发作心动过速，有时自行缓解。
心脏超声显示正常。
心电图检查时发现窄QRS波群，突然出现呈宽大畸形的QRS波群，频率110次/分钟左右，波形类似束支内传导阻滞伴旁道传导。
心电图检查还发现心室颤动、扑动和完全性房室传导阻滞。
心电图检查结果显示心室内逸搏心律。
在静卧时，突然出现舒张晚期室早，其R波刚好位于T波降肢上一处，呈频率一致的连续发放，途径心室内逸搏继发于逸搏周期之前。
根据临床症状和心电图表现，我们可以初步怀疑该患者可能患有间歇性预激综合征和舒张晚期室早。
为了确诊，还需要进一步分析和鉴别诊断。
间歇性预激综合征是指窦性心律下，偶尔出现带有正常QRS波群和呈宽大畸形的QRS 波群的心电图表现。
它是由于心室内旁路突然传导失代偿所致，常见的传导途径有房室旁道和房室结内旁路。
间歇性预激综合征的发作与迷走神经张力、饮食、情绪和药物等因素有关。
其典型心电图表现为窄QRS波群代替呈现宽大畸形的QRS波群，称为预激现象。
而舒张晚期室早是指室性早搏发放时机处在T波降肢上的室性早搏，其心电图表现为室性早搏QRS波群的R波刚好位于T波降肢上一处。
舒张晚期室早可导致心室颤动、扑动和完全性房室传导阻滞等严重心律失常。
在本例中，患者已经明确诊断为间歇性预激综合征和舒张晚期室早。
根据病史和心电图检查结果，以及间歇性预激综合征与舒张晚期室早的特点，我对两者进行了进一步分析和鉴别诊断。
根据心电图检查结果，间歇性预激综合征的心电图特点是窄QRS波群同时存在预激QRS波群，而舒张晚期室早的心电图特点是R波位于T波降肢上一处。
误诊为心肌梗死6例病人的临床分析
误诊为心肌梗死6例病人的临床分析【摘要】在2000～2004年的临床实践工作中,作者遇到初诊误诊为心肌梗死病例6例,现就误诊原因分析报道。
【关键词】误诊;心肌梗死;分析1临床资料我院自2000～2004年收治住院初诊心肌梗死病人75例,男女之比为11:4,其中非心肌梗死而误诊为心肌梗死病人6例,占同期全部初诊诊断为心肌梗死病例的8%。
男4例,女2例,年龄33～62岁。
2病例分析本组病人临床表现复杂,易误诊为心肌梗死,依病因归纳为以下5类。
2.1心肌缺血误诊为非Q波心肌梗死本组1例,女,62岁,体型胖,无明确冠心病史,以“右膝关节滑膜炎”于局麻下行右膝关节冲洗术。
术前心电图正常,T波于V1轻微倒置,V2～V3低平,V4～V6直立。
术后第2天,行走时发作胸痛,平卧休息并应用硝酸甘油及杜冷丁后症状缓解,查心电图示:T波于V1轻微倒置,V2～V6略低平。
此后,T波于V5、V6导联直立,V1～V4渐倒置并加深,术后第4天,T波倒置至最深,V1～V4分别倒置0.40、0.75、0.70、0.30mV,此后倒置开始变浅。
到术后第8天,T波回到正常,在V1轻微倒置,V2～V6直立,符合心肌梗死T波演变,临床医师诊断为急性前间壁非Q波心肌梗死,但其间多次查血清LDH、GOT、CPK均无升高,故排除心肌梗死,诊断为急性心肌缺血。
治疗15d后,患者痊愈出院。
2.2早期复极综合征误诊为急性心肌梗死1例,男,54岁,食管癌术后2年,以间断剧烈胸痛入院,心电图示ST在V2～V4抬高0.2mV,初诊为急性前间壁心肌梗死。
经应用硝酸甘油,胸痛无缓解,意识到胸痛性质、诱因与心绞痛不符,嘱其适量活动后,ST段下降,确诊为早期复极综合征。
后查明患者食管癌扩散,胸痛可能与此有关。
2.3预激综合征误诊为心肌梗死1例,女,33岁,4年来间断发作胸闷,心悸,可自行缓解。
2h前症状再次发作,持续约40min自行缓解,急诊入院。
心电图示:窦性心律,P-R间期0.12s,ST段在avR稍压低,在V5、V6导联抬高约0.lmV,在V5、V6、I、avL可见“异常Q波”。
心电图危急值的识别与处理【60页】
2024/7/26
17
Wellens综合征
2024/7/26
18
Wellens综合征
胸痛症状与心电图改变非同步性
➢患者常有心绞痛发作病史 ➢心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时 或数天（多数在24h内）
2024/7/26
19
Wellens综合征
We性广泛前壁心梗
31
2024/7/26
室扑、室颤
临床表现
心电图特征
临床上最危重的心 律失常，其发生时， 心脏失去排血功能， 有晕厥、阿-斯综合 征表现
如处理不及时、可 使患者在短时间内 死亡
室扑：无正常QRS-T波群，代 之以连续快速而相对规则的大 振幅波动，频率多在200250bpm 室颤：QRS-T波群完全消失， 出现大小不等、极不匀齐快频 率波；频率达200-500bpm
发生机理
与缺血周围急性损伤阻滞有关，易引起室颤
2024/7/26
21
2024/7/26
巨 R型 ST 段抬高
巨R波
ECG：V1-V3呈QS 型，ST抬高0.21.5mV，V4-V6呈巨 R波。
心率快时P波融在T 波中，易误认为室 性心动过速
加强对巨R心电图 改变的认识对急性 心肌梗死早期诊断 、鉴别和治疗有意 义
2024/7/26
3 临床心电学杂志，2017; 12(6):401-402.
心电图危急值的建议（二）
2024/7/26
三、严重缓慢心律失常 1.严重心动过缓、高度及三度AVB，室率≤35bpm 2.长RR间期伴症状≥3.0s，无症状≥5.0s
四、其它 1.严重低血钾心电图表现（QT(U）显著延长，出现快 速心律失常） 2.严重高血钾心电图表现（窦室传导） 3.疑似急性肺梗塞心电图表现 4.QT延长：QTC ≥550ms 5.显性T波电交替 6.RonT型室性早搏
心肌梗死的心电图辨伪
前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序旳变化
2、左前分支阻滞(LAH)： LAH有时能够掩盖心肌梗死旳体现，例如 在某些病例中，心前导联能够体现为qrS 波或qRS波，即在V1、V2导联出现qRS波 或qRS波。
LAH与前间隔心肌梗死合并发生时怎样鉴别也 是心电领域研究旳主要课题，
单纯LAH时，V1、V2出现 qRS波或qS波，其q波 旳时间一般应不超出0．02秒。
鉴别要点是CLBBB时全部导程旳QRS波均增宽，出 现经典旳CLBBB旳图象，而无ST-T旳动态变化 (无急性心肌梗死旳演变过程)。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序旳变化
完全性左束支传导阻滞 ②CLBBB合并前间隔心肌梗死旳鉴别要点是，
CLBBB时只会在Vl、 V2出现QS波，V3不 会 出 现 QS 波 ， 若 V3 也 出 现 Q 波 ， 则 阐 明 CLBBB合并有前间隔心肌梗死。
下壁心肌梗死辨伪
急性肺心病(肺栓塞) 鉴别要点：SI、QⅡ、TⅢ与下壁心肌梗 死旳鉴别较困难。 一般来说，急性肺心病时，Ⅱ导联上不 会出现异常Q波；而下壁心肌梗死时则往 往出现。
下壁心肌梗死辨伪
急性肺心病(肺栓塞)与下壁心梗鉴别：
另外，aVR为rS波时，支持下壁心肌梗死，aVR 上为qR或QR波，多为急性肺心病。下壁心肌梗 死时，因为心室除极旳初始向量指向上。因而 使aVR导联上出现r波，形成rS或RS波形；而急 性肺心病时，Ⅲ与 aVF导联旳Q波是因为心脏 位置变化所致，下壁除极向量并不丧失，在额 面上，心室除极旳初始向量一般指向右，终末 向量指向上、右，因而在aVR导联上显示出qR 或QR波，不会体现为rs波。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大
1．左室肥大 V1～V3导联能够出现QS波，但是V4导联 及I、aVL导联不应该有QS波。
典型预激综合征
根据如V1导联Delta波正向且以R波为主， 则一般为左侧旁路；
典型预激综合征的心电图分型
• A 型预激综合征总是相当于左侧或后间隔旁
路。室上性激动从左心室的后基底部进入 心室。心室的除极由后向前，预激波的平 均向量指向左、前、下方。心电图表现为 预激波和QRS波主波在各胸前导联(V1～V6) 全部向上。此型易误认为右心室肥厚、右 束支阻滞或下壁心肌梗死，应注意鉴别。
病因
3.家族性预激综合征 系常染色体显性遗传性疾病。现已证
实家族性预激综合征的相关基因位于染色 体7q3上，与7q3上D7S505、D7S483和 D7S688三个位点均连锁以D7S505 Lod值最 高。
Байду номын сангаас
发病机制
• 发病机制：WPW综合征旁路产生来源至今尚无一
致意见。正常纤维环是分开心房与心室的纤维组 织。在胚胎发育长到10～15mm时房室环开始发 育。早期是一种较薄的纤维层，上面有一些小孔， 孔内有连接心房与心室的肌束通过后来由于纤维 层的发育及孔内肌束的萎缩退化小孔最后完全封 闭，形成完整的较厚的纤维环，此时心房与心室 完全分离，各自进行着收缩与舒张活动房室纤维 环无传导激动的功能。
经旁路预先下传激动心室的一部分，形成δ 波，另一方面激动沿正常房室传导系统下 传心室，并与旁路下传的激动在心室内发 生绝对干扰，形成一特殊类型的室性融合 波，此称为不完全性预激综合征。
实验室检查
• 其QRS 波的前段由预激波构成，中段及后
段由正常室内传导形成。当激动沿旁路下 传激动心室所占成分越大则预激波振幅亦
鉴别诊断
• 鉴别要点是WPW综合征的心电图表现：①
在其他导联上有典型的向上的δ波QRS波增 宽。②P-R间期＜。③缺乏心肌梗死的原发 性ST-T改变。
不典型预激综合征误诊1例
不典型预激综合征误诊1例
李保芹;周梅;姜玲
【期刊名称】《邯郸医学高等专科学校学报》
【年(卷),期】2002(015)005
【摘要】@@ 预激综合征心电图表现可与心室肥大,束支传导阻滞,心肌梗死等类似,还可能掩盖心肌梗死的心电图改变.我院曾遇1例酷似急性下壁心肌梗死的不典型Mah Aim型预激综合征患者,在乡医院曾被误诊、误治,现介绍如下.
【总页数】2页(P504-505)
【作者】李保芹;周梅;姜玲
【作者单位】山东省高唐县人民医院心电图室,252800;山东省高唐县人民医院心电图室,252800;山东省高唐县人民医院心电图室,252800
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7R542.2
【相关文献】
1.B型预激综合征合并完全性左束支传导阻滞误诊1例 [J], 毛晓娟
2.预激综合征患者发生冠状动脉痉挛致室性心动过速误诊一例 [J], 刘娜娜;楚建民;浦介麟;邵春丽;陈旭华;杨跃进;张澍
3.不典型预激综合征的表现形式--假性不完全性右束支阻滞五例 [J], 张丰富;陈绍良;贾海波;罗骏;段宝祥
4.1例预激综合征酷似下壁心肌梗死误诊分析 [J], 殷晓梅;马卫宁;陈咪咪
5.预激综合征合并心房纤颤9例误诊分析 [J], 黎明;汪雅丽;吴子君
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间歇性预激综合征1例报告
间歇性预激综合征1例报告
刘福星;丁英娈
【期刊名称】《神经药理学报》
【年(卷),期】2004(021)006
【摘要】间歇性预激综合征往往以潜伏形式存在，临床容易被忽略。
我院收治1例间歇性预激综合征并发阵发性室上性心动过速(PSVT)患者，报告并分析如下。
【总页数】1页(P32-32)
【作者】刘福星;丁英娈
【作者单位】河北农业大学校医院,071000;河北农业大学校医院,071000
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7
【相关文献】
1.预激综合征与酷似间歇性预激综合征的室性期前收缩的心电图鉴别诊断 [J], 俞晓珍
2.间歇性预激综合征1例报告 [J], 刘福星;丁英娈
3.间歇性预激综合征1例报告 [J], 杨永红;梁莹
4.间歇性预激综合征合并急性下壁心肌梗死一例报告 [J], 赵沛伟;赵国喜;张瑞云
5.间歇性预激综合征——附3例报告 [J], 朱伯卿;范维琥;查娟娟;戴瑞鸿
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WPW综合征体表心电图酷似心肌梗死临床研究
WPW综合征体表心电图酷似心肌梗死临床研究
张勋;邵墨沁
【期刊名称】《中外医学研究》
【年(卷),期】2011(009)032
【摘要】目的报告5例酷似心肌梗死的WPW综合征,探讨其体表心电图(EKG)特征.方法回顾性分析了15例诊断为WPW综合征患者的临床资料,其中5例EKG 表现酷似心肌梗死,后均行心脏电生理检查(EPS)以明确旁道位置.结果 5例酷似心肌梗死的WPW综合征中:2例为左侧壁房室旁道,2例为左后壁房室旁道,1例为后间隔房室旁道.结论不同房室旁道位置会导致EKG出现类似心肌梗死表现,临床工作中应予以重视.
【总页数】2页(P12-13)
【作者】张勋;邵墨沁
【作者单位】无锡市扬名街道社区卫生服务中心,江苏,无锡214031;无锡市人民医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.预激综合征酷似下壁心肌梗死1例 [J], 肖玲;何萍桂;李建华
2.LGL综合征伴左束支传导阻滞酷似WPW综合征1例 [J], 张雪杰;信文深
3.1例预激综合征酷似下壁心肌梗死误诊分析 [J], 殷晓梅;马卫宁;陈咪咪
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5.酷似急性心肌梗死的Takotsubo综合征临床特点及预后分析 [J], 刘君;赖俊;何咏聪;张晓雪
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1例预激综合征酷似下壁心肌梗死误诊分析作者：殷晓梅马卫宁陈咪咪
来源：《中国医学创新》2013年第15期
【关键词】 B型预激综合征；心肌梗死；扩张性心肌病；心肌桥；误诊
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.050
1 病例介绍
患者，男，62岁。
主诉反复心慌、胸闷、气短七年，加重10天。
近1周自感胸闷，心前区疼痛，故来本院就诊。
查体T 36.3 ℃，P 67次/分，R 20次/min，BP 140/100 mm Hg。
听诊双肺呼吸音清，两肺底可闻及湿性啰音，心界不大。
心率67次/min，律齐，心音正常。
各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹平软，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无水肿，门诊心电图检查（图1）下壁心肌梗死（分期不明）；B型预激综合征。
图1 心电图情况
超声心动图提示，瓣口水平以下左室下壁，后间隔内膜回声增强。
运动幅度显著降低。
左房、左室大，主动脉硬化，主动脉窦部及升主动脉内径增宽，左室舒张功能降低。
以冠心病，心功能Ⅱ级收入住院。
入院情况：1周前患者无明显诱因出现胸闷，心前区疼痛，疼痛剧烈有频死感。
伴左肩背放射疼，无出汗，无恶心、呕吐，无黑朦及晕厥，无双下肢浮肿，持续约30 min。
自服胃药，症状稍有缓解。
1周来仍有胸闷，心前区不适感，服用丹参滴丸，症状时有发作。
病程中食纳夜休可，大小便正常。
既往否认高血压、糖尿病、肝病等慢病史。
无食物药物过敏史，无手术、外伤、输血史及家族遗传病史。
查体：双肺正常，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋左锁骨中线内侧约0.5 ㎝处，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音略低，各瓣膜未闻及杂音，无心包摩擦音（表2）。
全腹查体正常，胸后前位拍片：报告心影大。
表2 心脏浊音界表
右边（cm）肋间左边（cm）
2.0 Ⅱ 2.0
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ 8.0
注：左锁骨中线距前正中线8.5 cm
检验科检查：血钾3.34 mmol/L，血常规、肝肾功、血糖、血脂、心肌酶、凝血系统均正常。
患者于次日下午在局麻下行冠状动脉造影术及可能支架植入术，手术过程顺利，生命体征平安，患者无不适感，造影结果显示：LAD远端心肌桥，收缩欺压迫约20%～30%，D1开口90%狭窄。
LCX未见狭窄。
RCR远端轻度不规则。
余冠脉未见明显狭窄，无需支架植入。
术后诊断：⑴扩张性心肌病，心功能Ⅲ级；⑵心肌桥；⑶ B型预激综合征。
门诊心电图在无ST-T变化时，只靠QS波图形及患者自觉症状不能诊断心肌梗死，必须结合患者病史等全方面信息综合分析。
2 讨论
本例患者虽然心电图在Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈QS型，但无心肌梗死病史，可排除陈旧性心肌梗死。
无ST段异常改变规律。
应排除急性心肌梗死。
但结合心脏超生诊断，左室下壁后间隔内膜回声增强，左房、左室增大，左室舒张功能降低，可考虑有扩张性心肌病，因此患者胸闷气短应考虑是扩张性心肌病引起的症状。
心肌梗死的诊断属于误诊。
B型预激综合征：预激波在V1V2导联呈QS型，貌似前间壁心肌梗死。
若发生在Ⅲ、AVF导联中，貌似下壁心肌梗死[1]。
而此病例的Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈QS型。
再加之心动超声提示：左室扩张功能降低，左室下壁、后间隔内回声增加，运动幅度显著降低，患者自诉近几日胸闷气短症状加重，因此就误诊为下壁心肌梗死。
故两者鉴别应仔细询问病史，是否有心梗症状及诊断依据，特别应注意心电图ST段的演变过程。
另一方面由于预激综合症初始向量有改变，可使心肌梗死确实存在的异常Q波受到掩盖。
所以对有预激心电图的患者要观察是否为心肌梗死急性期，观察ST-T演变规律，有助于鉴别诊断。
在愈合期要用消除预激波的方法来观察心电图的原貌。
预激综合症ST-T改变是继发性心肌除极顺序的异常而发生的，一般无临床意义。
心肌桥-壁冠状动脉（MB-MCA）。
冠状动脉节段性走行于心肌纤维下或环周1/2以上被心肌包绕，而其近远端走行在心外膜脂肪组织中，该段冠状动脉称为壁冠状动脉（MCA），覆盖于其上的心肌称为心肌桥。
此类患者劳累、运动、情绪激动时可出现心肌缺血的表现或症状加重[2]。
大多患者表现出胸闷、气短症状，无须治疗。
扩张性心肌病（DCM）。
定义为无引起整体收缩功能障碍的异常负荷因素（高血压、瓣膜病），或冠状动脉疾病而发生的左心室扩张合并左心室收缩功能障碍性疾病[3]。
临床表现，胸闷气短，甚至有频死感等症状，属于比较严重的器质性心脏病。
该患者因扩张性心肌病、心肌桥均可造成胸疼、胸闷、气短等症状，故而出现预激综合征合并下壁心肌梗死的误诊。
参考文献
[1] 黄苑.临床心电图学[J].第4版.北京：人民卫生出版社，1988：376.
[2] 古今，史同水，韩萍，等.不完全性与完全性心机桥-壁冠状动脉的CT影像特殊分析[J].中华心血管病杂志，2011， 39（1）：40-48.
[3] 于进超，赵世萍.扩张性心肌病与左心室心肌致密化不全临床及磁共振对比[J].中华心血管病杂志，2010，38（5）：392-397.
（收稿日期：2012-12-18）（本文编辑：车艳）。