伤口初诊评估记录单
11-6伤口的评估、测量与记录
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口评估及记录 ppt课件
•
辅料纤维或者手术缝线
PPT课件
14
PPT课件
15
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16
• 5、伤口组织损害程度：
• 第一期伤口：皮肤完整、血管受损、出现指压不
•
变白的红印
• 第二期伤口：皮肤破损、但未超过真皮、可出现
•
水泡。
• 第三期伤口：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出
•
现坏死组织和凹洞。
• 第四期伤口：深至筋膜、肌肉和骨头，伤口穿透皮下组
PPT课件
4
• （一）、局部评估
• 1、创面类型和愈合阶段： • 1）、创面类型：以愈合时间/受伤原因/生理结构/愈合类型/愈合过程/颜色分 • 2）、愈合阶段： • 第一阶段：炎症期 • 表现为局部红、肿、热、痛，需清创。此期会持续1-5天；若感染或有坏死组
织存在，则此期延长，会使伤口愈合延迟。
12
PPT课件
13
• 4、创面局部临床表现：
• 1）、伤口基底组织颜色：红、黄、黑
• 2）、坏死组织量与肉芽组织的生长情况
• 3）、渗出物的特点与多少
• 4）、伤口周围皮肤 ：a、颜色、温度
•
b、皮肤是否完整或是开放
•
c、皮肤干燥、浸润或是有水肿及
•
皮肤发红、 水疱
• 5）、异物：环境异物，如灰尘
PPT课件
5
• 2、伤口测量：
• 1）、伤口的长、宽、深和坑洞（结痂伤口需先去除上面
•
结痂，才能测得深度）
• 2）、二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽
• 3）、三维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长
•
和宽，其方向用时钟描述。
• 4）、体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸
伤口分类、评估及记录
伤口分类、评估及记录第一篇：伤口分类、评估及记录伤口分类、评估及记录造口治疗师刘立什么是伤口1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。
2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。
了解皮肤1.人体最大的器官。
2.占体重的16%，约4-5公斤。
3.表面积约两平方米。
4.pH值为4．5-5．5，是弱酸性。
皮肤的结构 1.表皮层 2.真皮层3.皮下脂肪层4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头表皮层1.最外层皮肤2.由上皮组织组成3.身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm4.无血管真皮层1.皮肤的主要部分2.由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成3.真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等皮肤的功能 1.感觉功能 2.保护功能3.体温调节的功能4.维持身体形象的作用5.免疫作用6.助vitD形成的功能伤口愈合的三阶段 1.炎性期 2.增生期 3.成熟期炎性期1.主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细2.细胞的活动现象：凝血、炎性反应3.伤口的特征：红、肿、热、痛4.持续时间：0-3天增生期1.主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞2.细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。
3.持续时间：1-21天4.伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。
成熟期1.主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白2.细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组3.伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。
4.持续时间：21天至数年伤口的分类• 可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。
• 以愈合时间长短分为：急性伤口慢性伤口急性伤口1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间2.能自愈的伤口3.能快速正常的愈合4.愈合起于止血阶段5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口1.愈合时限延长的伤口2.需借助外力才能愈合的伤口3.不能正常愈合4.因血液供应匮乏，缺少止血阶段5.沾染或污染的伤口，发生感染后形成以皮肤组织受损的阶段分类：第一期、第二期、第三期、第四期第一期1.血管受阻2.皮肤完整3.出现指压不变白的红印第二期1.皮肤破损2.但未超过真皮3.可出现水泡第三期1.表皮和真皮完全受损2.深达皮下组织3.可出现坏死组织和凹洞第四期1.深至筋膜、肌肉和骨头2.伤口穿透皮下组织3.有广泛的损坏4.有坏死组织或黑痂以伤口受污染的状况分类1.清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。
伤口初诊评估记录单(优选.)
最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本 --------------------- 方便更改伤口初诊评估记录单病历号姓名性别年龄伤口类型伤口部位致伤原因持续时间初诊时间1、影响愈合的全身因素○糖尿病○贫血○风湿性关节炎○肠炎○自身免疫性疾病○恶性肿瘤○肾脏病○心肺功能不全○血管疾病○吸烟○异物反应○皮肤过敏其他2、最近一周或长期服用的药物<○类固醇激素○细胞激动素○免疫抑制剂○抗生素○止痛剂其他3、营养状态○食欲好○一般○差○吞咽困难，进食少○管饲+营养补充剂○仅管饲○静脉输液○肠外营养○排便异常（腹泻、便秘）4、体重指数（BMI=体重kg/身高m2）○女≤19 ○男≤20 ○女20-24 ○男21-24 ○男≥25 ○最近体重下降 kg○最近体重增加 kg 。
分析原因5、移动能力○正常，不受限制○轻度限制，辅助下能完成体位移动○非常受限，需要别人帮助○不能移动，完全依赖他人帮助6、》7、活动能力就与方式○自主活动○搀扶活动○器械辅助活动（拐杖或轮椅）○卧床不活动○床上活动○室内活动○户外活动○活动有规律○活动无规律8、伤口局部评估（TIME原则）大小（长×宽） cm2，深度 cm,T(tissue):红色 %，黄色 %，黑色 %I（infection/inflammation）:渗液性质（血性，血清性，脓性） ml/24h；渗液颜色（绿色，黄绿色，褐色）；气味（腥，臭，恶臭，无味）M（moisture）:周围皮肤组织（正常，浸渍，湿疹，溃烂）E（edge）：伤口边缘（红肿，紫绀，苍白，增厚，翻卷，有潜行（潜行：点钟方向 Cm，点钟方向 cm，点钟方向 cm，点钟方向 cm））。
；伤口疼痛分级（无，轻度，中度，重度，剧痛）9、伤口问题分析：伤口感染，供血不足，组织水肿，坏死，纤维化，纤维钙化，引流不畅10、伤口局部处理：○细菌培养○病理检查○敷料11、清洗溶液：○生理盐水○碘伏○双氧水○其他最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本 --------------------- 方便更改。
伤口护理评估表
伤口护理评估表
时间
伤口类型：压力性损伤、糖尿病足、手术切口、静脉溃疡、肿瘤伤口、其它
位置
压力性损伤分期：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤、医疗器械相关性损伤、粘膜损伤
大小（长*宽*深）
渗出量：少量、中量、大量
渗出性质：脓性、血性、清水样、浆液样
气味：无、轻微、恶臭、腥臭
组织类型：黑色、范围：25%、50%、75%、100%
黄色、范围：25%、50%、75%、100%
红色、范围：25%、50%、75%、100%
粉色：范围：25%、50%、75%、100%
伤口周围组织：表皮移行、边缘增厚、肉芽水肿、肉芽增生、肉芽纤维化
疼痛：1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分其他：
护理措施：（可多个选项）：1、使用中性温和清洁剂或温水清洁皮肤2、使用皮肤保护膜3、使用尿垫控制潮湿，及时更换4、正确摆放管道，预防管道压迫5、保持床单位、衣物的清洁、平整6、定时翻身
或更换体位（至少Q2H）7、建立翻身卡8、侧卧≦45°9、床头抬高≦30°10、指导/执行肢体主动、被告动运动11、督促坐轮椅者至少每15-30分钟抬臀一次12、骨突部位给予防护13、使用软枕、翻身垫、水垫及其他辅助物支托14、足部避免受压15、使用特殊床垫（如气垫床、海绵垫）16、压力性损伤知识宣教，指导防护方法及目的17、增加营养摄入18、指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法19、解除疼痛20、换药
使用材料：（可多个选项）
透明贴、溃疡贴、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、美盐、清创胶、油纱银、油纱、弹力绷带、弹力袜、自粘敷料。
伤口评估记录表
伤口评估记录表伤口评估记录表患者姓名：_________________________ 性别：__________________患者年龄：_________________________ 患者住院号：__________________入院时间：_________________________ 评估时间：__________________评估者：_________________________ 评估部位：__________________伤口类型：_________________________ 伤口大小：__________________伤口深度：_________________________ 伤口颜色：__________________伤口分泌物：_________________________ 伤口温度：__________________评估项评估结果备注1. 伤口大小 _____________________________________________2. 伤口边缘 ___________________ __________________________3. 伤口深度 ___________________ __________________________4. 伤口颜色 ___________________ __________________________5. 伤口分泌物 ___________________ __________________________6. 伤口温度 ___________________ __________________________7. 周边组织 ___________________ __________________________8. 疼痛程度 ___________________ __________________________9. 伤口愈合程度 ___________________ __________________________10. 周围皮肤状况 ___________________ __________________________11. 其他观察事项 _____________________________________________评估结论：（评估者填写）________________________治疗建议：（评估者填写）________________________医师签名：_____________________ 日期：___________________评估记录表填写指南：1. 伤口大小：测量伤口的最长和最短直径，记录在评估结果中。
伤口评估表
伤口评估表
伤口评估表
一般资料：
门诊/病室住院号床号姓名
性别年龄诊断联系电话
家庭住址：
既往处理史：
全身性疾病：
□神经系统疾病□心、肺疾病□糖尿病□肾功能不全
□血液系统疾病□营养不良□激素使用□免疫抑制剂的使用□其他□备注：
实验室检查：
血红蛋白血清白蛋白
血糖分泌物培养
伤口类型：
□压疮□糖尿病足□外伤/手术切口□烧/烫伤□肿瘤伤口□放射性皮炎□静脉性溃疡□动脉性溃疡□其他：
分期：
伤口部位：
伤口大小：长度cm 宽度cm 深度cm
潜行：点至点窦道：点瘘管：点
创面床：坏死（黑色）% 腐肉（黄色）%
肉芽（红色）% 上皮（粉色）%
其他%
渗液颜色性状、量：
□黄色□绿色□黄褐色
□粘稠□稀薄
□干燥□低量（<5ml/24h）□中量（5-10ml/24h）□大量（>10ml/24h）气味：□无□有
疼痛：□无□只在换药时□间断疼痛□持续疼痛周围皮肤组织：
□正常□苍白□水疱□皮炎□干燥□水肿□浸渍□瘀斑□红/热□色素沉着□其他
10g尼龙丝试验：□阴性□阳性
处理措施：
伤口照片：
评估人：
评估时间:。
伤口评估测量和记录
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
渗出液：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，
有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。
伤口评估内容
部位
大小：长、宽、深，潜行深度、隧道和/或死腔、组织类型、上皮，
肉芽或坏死组织。
渗出液：颜色、气味、量、性质。
按愈合时间长短
急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。 慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、下肢血管性（动
脉/静脉/混合性）溃疡、其他难以愈合的伤口。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
伤口渗出液的描述：干燥、湿润、潮湿、湿透、渗透；性状血性、浆
手割伤的首次护理评估单
手割伤的首次护理评估单患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•入院日期：•就诊科室：•主治医生：伤情描述•伤口部位：•伤口大小：•伤口形状：•伤口深度：•出血情况：•是否有异物残留：•是否有感染迹象：•是否有疼痛：首次护理评估1. 视觉评估•检查伤口的外观，包括颜色、渗出物、肿胀、红肿等情况。
•观察伤口周围的皮肤是否有红肿、渗出物或其他异常症状。
•检查伤口是否有异味。
2. 触觉评估•轻轻触摸伤口周边的皮肤，观察是否有温度异常。
•检查伤口是否有疼痛或灼热感。
•检查伤口是否有触碰痛或压痛。
3. 渗出物评估•观察伤口渗出物的颜色、质地和气味。
•记录渗出物的量，如多少量级的渗出物。
•检查渗出物是否有脓液、血液或其他异常。
4. 感染评估•观察伤口周围是否有红肿、渗出物增多、局部温度升高等感染迹象。
•检查患者是否有发热、寒战、乏力等全身感染症状。
•检查淋巴结是否肿大或疼痛。
5. 出血评估•观察伤口是否持续出血或再出血。
•检查患者的血压、脉搏和呼吸频率，评估出血的程度。
•检查患者是否有贫血症状，如苍白、乏力等。
6. 异物评估•检查伤口是否有异物残留，如玻璃、金属等。
•观察患者是否有异物的症状，如疼痛、不适等。
7. 疼痛评估•询问患者伤口疼痛的程度，使用疼痛评分工具评估疼痛程度。
•观察患者是否有疼痛的表情或姿势。
•询问患者是否有疼痛的影响，如睡眠、进食等。
8. 心理评估•观察患者的情绪状态，是否焦虑、恐惧或烦躁。
•与患者进行交流，了解其对伤口的理解和应对方式。
•提供心理支持和安慰，鼓励患者积极配合治疗。
护理措施1.清洁伤口：使用生理盐水或适当的抗菌溶液清洁伤口，去除异物和污垢。
2.止血处理：根据出血情况，选择适当的止血方法，如压迫、提升患肢等。
3.感染预防：根据伤口情况，选择适当的抗菌药物或局部消毒剂进行预防。
4.伤口包扎：选择合适的敷料进行伤口包扎，保持伤口清洁和湿润。
5.疼痛管理：根据患者疼痛评分，给予适当的镇痛药物或非药物疼痛缓解措施。
伤口评估
最佳伤口处理方案的步骤
1
伤口评估 全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2
确定 伤口需 求
3
5
选择 合适产 品
跟踪 与 教育
伤口护理的一般原则
情况，社会环境及经济能力
最佳5步法
伤口评估及记录
伤口造口专科护士 李莹莹
伤口的定义
广义的定义：身体组织结构遭到破坏。
狭义的定义：皮肤组织受损。伤口 Nhomakorabea床表现分类
粉色伤口
红色伤口 黄色伤口 黑色伤口
伤口临床表现分类
粉色伤口
有粉红色的上皮化组织； 新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。
伤口临床表现分类
红色伤口：
伤口基底部为健康红色肉芽组织
使用测量工具或参照物
伤口尺
棉棒
换药器械
伤口渗出液
量 - 少量(5ml/24小時) 中量(5-10ml/24小時) 多量(>10ml/24小時) - 衡量敷料的干、湿作记录 顏色 - 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色 气味 - 伤口感染所产生的恶臭味 - 除去不透气敷料時会有气味
康惠尔山
伤口临床表现分类
黄色伤口：
伤口基底部为黄色，渗出多
伤口临床表现分类
黑色伤口：
伤口内有坏死组织，软、硬黑痂
伤口评估（wound assessment)
• • • • • • 伤口评估是伤口处理的开始 应该贯穿整个治疗过程 是一个动态过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具
脚
伤口的评估及记录[1]
![伤口的评估及记录[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/5ab49ed789eb172ded63b7aa.png)
NPUAP2007压疮分期 • 可疑的深部组织损伤（Subspected
Deep Tissue Injury）
• • • • •
Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
可疑的深部组织损伤 患者照片
• 白细胞（WBC)：5.32x109/L；中性粒细胞百分比：82 .1 • 空腹血糖:13.17mmol/L • 创面分泌物培养：棒状杆菌生长
临床资料：
• 一般情况：
• 1.全身营养状况：患者身高170cm，体重65kg， • BMI：22.49；
• 2.生命体征：T:36.2 ℃； P：106次/分； BP： 123/82mmhg
不可分期压疮的敷料选用
• 有坏死组织/腐肉、硬痂清创， 去除坏死组织，减少感染
。
1.没有红、肿、浮动或渗出的→ 保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出 时→清创。
伤口清创是基本的处理原则。
坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长
清创方法： 1.外科清创 2.机械清创
3.影响伤口收缩
4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味
伤口愈合过程
传统的伤口处理方式
• 消毒清洁，自然愈合
伤口变干，伤口愈合时间长
传统的伤口处理方式
湿性愈合理论基本原理
• 无痂皮形成 • 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和 内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 • 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机 械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜 的环境。 • 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的 活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进 多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 • 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白 细胞繁殖及发挥功能
伤口护理门诊首诊评估记录表
伤口护理首诊评估记录表日期科室姓名性别年龄岁伤口部位发生时间发生原因一、局部评估：1、伤口类型：压疮手术切口未愈外伤静脉性溃疡动脉性溃疡糖尿病足瘘管放射性损伤癌性伤口其他;2、伤口测量：面积cm 深度：潜行1 cm(点钟）潜行2（钟点) ，伤口2描述3、伤口基底描述：黑痂（%）黄色腐肉（%）红色组织（%）粉色上皮（%）4、伤口气味（无一点中等很明显）无味粪臭腥味腐臭恶臭其他5、伤口渗液：性状（1）浆液状（2）血性：淡红鲜红暗红（3）脓性：黄色黄绿色黄褐色桃红色其他：渗液量：少量——沾湿敷料《25% 中量—沾湿敷料255-75% 大量—沾湿敷料75%—100%6、伤口边缘：整齐不齐水肿增厚翻卷其他：7、伤口合并问题：血管外漏肌腱外露骨外露器官外露线头外露网片外露8、周围皮肤：正常紫红苍白色素沉着硬结腐烂肿胀发热9、伤口疼痛：（0—10分）：分频率：持续间接疼痛时间：处理伤口时走路或下垂时静息时其他10、伤口分泌物培养：有结果无二、全身评估：1、影响愈合的因素：糖尿病营养不良吸烟恶性肿瘤免疫系统疾病血管病变心理因素其他2、近期使用药物：类固醇激素化疗药物免疫抑制剂抗生素其他3、诊断性检查：下肢血管超声血糖检查组织病理X线检查其他结果4、移动能力：活动自由轻度受限非常受限不能移动5、机体内环境指标及异常化验结果三、首次处理方案：1、2、敷料选择3、其他方法：知情同意书：护士已做如上评估并根据评估情况选择处理方法，告知可能会出现出血，局部组织损伤，创面变大，治疗效果不理想等，本人（家属）已清楚治疗方案及可能出现的并发症，并愿意承担相应的风险。
本人（家属）签名：与患者关系：日期：年月日专科护士签名：。
2021年市人民医院伤口评估及护理记录单 (1)
市人民医院伤口评估及护理记录单科室：床号：住院号：姓名：性别： 男□女年龄岁填表说明一、此表描述慢性伤口患者的伤口护理记录，需存入病历。
二、“*”部分填写均用数字或符号代表，具体示意及描述如下：（一）伤口部位1：头部 2：胸部 3：腹部 4：背部 5：髋部 6：骶部 7：坐骨部 8：臀部 9：上肢 10：下肢 11：踝部 12：足部 13：其他（二）伤口损伤程度（分期）1.一般伤口（除2、3、4）： 1：第一期伤口：皮肤完整，出现以指压不会变白的红斑印。
2：第二期伤口：表皮或真皮部分损失，尚未穿透真皮层，伤口底部呈潮湿红润状，疼痛，无坏死组织，出现表层的破皮，水泡或有效浅坑。
3：第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深凹洞，伤口基底无疼痛感。
没有影响筋膜及肌肉层。
可能有坏死组织、死腔、渗出液或感染。
4：第四期伤口：广泛的破坏，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨头，可能有坏死组织，潜行深度、瘘管、渗出液或感染。
伤口底部不痛。
2.压力性损伤：1：1期 2：2期 3：3期 4：4期 5：深部组织损伤 6：不可分期。
3.下肢静脉性溃疡（Widmer分级）：1： I级2：II级3：Ⅲa级4：Ⅲb级。
4.糖尿病足（Wagner分级）：0：0级 1：1级 2：2级 3：3级 4：4级 5：5级。
（三）伤口大小1.伤口大小描述：长、宽、深（含窦道及潜行深度）只使用阿拉伯数字，单位均为cm；深度为区间时，使用“-”连接，如:2-3.5,代表深度为2cm-3.5cm ；2.窦道、潜行及瘘管方向描述举例：（1）窦道方向：4,代表4点方向的窦道；（2）潜行方向：6-9,代表6点至9点方向有潜行；（3）瘘管：10,代表10点方向有瘘管。
（四）伤口渗液（对应项打“√”）1.色/质（1）血性：渗液通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分；（2）血清性：渗液清亮透明，主要成分为血清，含少量细胞；（3）浆液性：渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞；（4）脓性：渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分为白细胞吞噬后的残留物及微生物。
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伤口初诊评估记录单
病历号姓名性别年龄伤口类型伤口部位
致伤原因持续时间初诊时间
1、影响愈合的全身因素
○糖尿病○贫血○风湿性关节炎○肠炎○自身免疫性疾病○恶性肿瘤○肾脏病
○心肺功能不全○血管疾病○吸烟○异物反应○皮肤过敏其他
2、最近一周或长期服用的药物
○类固醇激素○细胞激动素○免疫抑制剂○抗生素○止痛剂其他
3、营养状态
○食欲好○一般○差○吞咽困难，进食少○管饲+营养补充剂○仅管饲
○静脉输液○肠外营养○排便异常（腹泻、便秘）
4、体重指数（BMI=体重kg/身高m2）
○女≤19 ○男≤20 ○女20-24 ○男21-24 ○男≥25 ○最近体重下降kg ○最近体重增加kg 。
分析原因
5、移动能力
○正常，不受限制○轻度限制，辅助下能完成体位移动○非常受限，需要别人帮助○不能移动，完全依赖他人帮助
6、活动能力就与方式
○自主活动○搀扶活动○器械辅助活动（拐杖或轮椅）○卧床不活动○床上活动○室内活动○户外活动○活动有规律○活动无规律
7、伤口局部评估（TIME原则）
大小（长×宽）cm2，深度cm,T(tissue):红色%，黄色%，黑色% I（infection/inflammation）:渗液性质（血性，血清性，脓性）ml/24h；渗液颜色（绿色，黄绿色，褐色）；气味（腥，臭，恶臭，无味）
M（moisture）:周围皮肤组织（正常，浸渍，湿疹，溃烂）
E（edge）：伤口边缘（红肿，紫绀，苍白，增厚，翻卷，有潜行（潜行：点钟方向Cm，点钟方向cm，点钟方向cm，点钟方向cm））。
伤口疼痛分级（无，轻度，中度，重度，剧痛）
8、伤口问题分析：伤口感染，供血不足，组织水肿，坏死，纤维化，纤维钙化，引流不畅
9、伤口局部处理：○细菌培养○病理检查○敷料
10、清洗溶液：○生理盐水○碘伏○双氧水○其他。