2016欧洲血脂异常管理指南解读

(1)TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高危患者，应考虑药物治疗
(Ⅱa，B)；
(2)合并高三酰甘油血症的高危人群，应首选他汀类药物治疗
来降低其心血管疾病风险(Ⅱb，B)；
(3)接受他汀类药物治疗后TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高危患
者，可考虑联合应用非诺贝特(Ⅱb，C)。
(7)疑似纯合子型家族性高胆固醇血症的儿童，推荐至
少从5岁起进行相关检验(Ⅰ，C)； (8)家族性高胆固醇血症儿童应被教导接受适当的饮食， 且在8～10岁时启动他汀类药物干预。10岁以上儿童的 治疗目标值应为LDL-C<3.5 mmol/L(135 mg/dl)(Ⅱa，C)。
在我国，家族性高胆固醇血症患者并不少见，但临床
(1)对于年龄>40岁的无心血管病、糖尿病、慢性肾病或
家族性高胆固醇血症的无症状成年人，推荐应用诸如 SCORE等风险评估系统评估整体心血管风险(Ⅰ，C)； (2)根据确诊心血管疾病、糖尿病或中度至严重的肾脏 疾病、多种心血管危险因素并存、家族性高胆固醇血 症或SCORE评分为心血管高风险可确定患者属于高危人 群，并强烈建议患者对所有危险因素进行积极干预(Ⅰ， C)。 欧洲指南推荐应用SCORE评估系统对患者进行风险评估， 但这一风险模型并不完全适用于我国人群。我国患者 的心血管评估方法应参照我国血脂异常防治指南。
数检验。因条件所限不能检查上述参数者，至少要 检查总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与三酰甘油， 这三项指标是制定治疗方案的主要依据。
(1)推荐LDL-C作为主要的治疗目标(Ⅰ，A)； (2)如果无法检测其他血脂参数，TC应作为治疗目
标(Ⅱa，A)；
(3)非HDL-C可作为次要治疗目标(Ⅱa，B)；
糖尿病是心血管疾病等危证，积极应用他汀类药物治疗有助
于降低心血管事件风险。本指南再次强调了对糖尿病患者进 行血脂干预的重要性，对于我国临床实践具有参考价值。
(1)对于无禁忌证或他汀类药物不耐受病史的急性冠
脉综合征患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后 均推荐尽早启动或继续高强度他汀类药物治疗(Ⅰ， A)； (2)接受他汀类药物最高耐受剂量，但LDL-C仍不达 标的经冠脉介入治疗后的急性冠脉综合征患者，应 考虑联合应用他汀类药物和依折麦布(Ⅱa，B)； (3)应用最高耐受剂量他汀类药物和(或)依折麦布但 LDL-C仍不达标的，应考虑使用PCSK9抑制剂降脂 治疗；对于他汀类药物不耐受或有他汀类药物禁忌 证的患者，PCSK9抑制剂可单独使用或与依折麦布 联用(Ⅱb，C)；
实践中并未得到充分重视。欧洲指南对此作出了明确 的建议，值得我国借鉴。近年来，随着精准医学理念 的推广以及分子生物学技术的广泛开展，我国已经具 备了对家族性高胆固醇血症患者进行深入检查的条件， 这对改善此类患者的治疗效果打下了基础。
(1)确诊心血管疾病的老年患者，推荐应用与中青年患
者相同的他汀类药物治疗策略(Ⅰ，A)； (2)由于老年人常有合并症和药代动力学异常，应该在 降脂治疗开始时给予小剂量药物，然后在密切观察下 逐渐达到与中青年相同的血脂目标水平(Ⅱa，C)； (3)应使用他汀类药物来降低老年患者心血管疾病风险， 尤其对于合并有高血压、吸烟、糖尿病及血脂异常者 (Ⅱb，B)。 虽然欧洲新指南建议老年患者采用与中青年患者相同 的他汀类药物治疗策略，但我国老年人整体胆固醇水 平较低，对大剂量他汀类药物耐受性差，因而我国应 采用以中等强度他汀类药物为主的更为稳妥的药物干 预策略。
Lp(a)水平，且对于临界危险人群应以此进行风险再 分层(Ⅱa，C)；
(7)ApoB/apoAI比值可作为风险评估的替代指标(Ⅱb，C)； (8)非HDL-C/HDL-C比值可作为一种替代指标，但在
HeartScore风险评估系统中HDL-C具有更好的应用价值 (Ⅱb，C)。
不同类型血脂异常患者的心血管风险评估方法不尽相
2016欧洲血脂异常管理指南解读
近期欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲动脉粥样硬化学
会(EAS)联合更新并颁布了2016年ESC/EAS血脂异常 管理指南[1]。新指南结合近年来所获取的最新研究 证据，对不同心血管危险分层患者的血脂异常管理 做出了推荐建议，其要点如下：
在人群中采用健康的生活方式比药物干预更具有成
本效益(Ⅱa，B)。
生活方式干预是治疗血脂异常以及其他心血管疾病
的基石，是最为安全有效且经济的治疗方式之一。 临床医生应根据患者具体情况为每位患者做出改善 生活方式的建议。
心血管风险评估是制定血脂异常干预策略的基础。
不同心血管危险水平的患者其启动药物治疗的时机 以及降胆固醇治疗目标均有所不同。心血管危险水 平越高，药物干预的时机越早，降胆固醇的目标值 也越低。
(3)三酰甘油(TG)可提供更多的信息，推荐用于心血管风
险评估(Ⅰ，C)；
(4)非HDL-C是一个重要的独立危险因素，应被视为
一种风险标记，尤其是在TG增高的患者(Ⅰ，C)；
(5)具备ApoB检测条件时，可将其作为风险标记的替
代指标，尤其是在TG增高的患者(Ⅱa，C)；
(6)对有早发心血管疾病家族史的高危患者，应重视
除LDL-C与非HDL-C作为治疗目标外，新指南也对TG的药物
干预做出了建议，认为TG>2.3 mmol/L者应考虑药物治疗， 首选药物是他汀类药物，经他汀类药物治疗后TG仍高于2.3 mmol/L的高危患者，可在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝 特治疗。
(1)可考虑应用他汀类药物和贝特类药物升高HDL-C，
药物与胆汁酸螯合剂(Ⅱb，C)；
(5)极高危患者，接受最大耐受剂量他汀类药物但
LDL-C仍不达标，应考虑加用依折麦布，他汀类药 物不耐受者，可考虑应用PCSK9抑制剂(Ⅱb，C)。
新版欧洲指南并未效仿美国指南中"唯他汀类药物独尊"的做
法，在充分肯定他汀类药物基石地位的同时，也根据现有研 究证据，肯定了非他汀类药物在某些患者中的治疗作用。例 如对于经过最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀类药物治疗后 胆固醇仍不能达标的患者，建议应用他汀类药物联合依折麦 布治疗；对于不能耐受他汀类药物治疗者或经他汀类药物治 疗后LDL-C不能达标的家族性高胆固醇血症患者，推荐应用 依折麦布、必要时联合胆酸隔置剂、贝特、PCSK9抑制剂等 药物治疗。虽然美国明确排斥他汀类药物联合贝特的治疗方 案，但在新版欧洲指南中仍然认为部分患者可以联合应用他 汀类药物与贝特(但不包括吉非贝齐)。这些推荐建议与美国 指南形成了较大反差。需要强调的是，欧洲血脂管理指南的 适用范围是欧洲居民，不能直接照搬到我国。例如，其中关 于大剂量高强度他汀类药物治疗策略的推荐建议并不符合我 国的具体情况，与以我国人群为基础所完成的临床研究结论 并不一致。
C)；
(5)apoB可作为非HDL-C的替代检验指标(Ⅱa，C)； (6)对于有早发心血管疾病家族史等高危患者，推荐
检测Lp(a)，并用于临界危险人群的风险再分层(Ⅱa， C)；
(7)应检测TC，但对于血脂异常患者开始治疗前仅
仅检测TC是不足的(Ⅱb，C)。
血脂异常患者在接受治疗前应该进行全面的血脂参
(1)对于伴有微量白蛋白尿和(或)慢性肾病的1型糖尿病患者，
无论基线LDL-C水平如何，均推荐将他汀类药物作为首选降 脂药物，使LDL-C至少降低50%(Ⅰ，C)； (2)对于伴冠心病或慢性肾病的2型糖尿病患者，或虽无心血 管病但年龄>40岁且伴一种或更多其他心血管危险因素或靶 器官损害证据的2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C<1.8 mmol/L，次要治疗目标是非HDL-C<2.6 mmol/L以及apoB<80 mg/dL(Ⅰ，B)； (3)对于无其他心血管危险因素和(或)靶器官损害证据的所有2 型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C<2.6 mmol/L，次要治 疗目标是非HDL-C<3.4 mmol/L以及apoB<80 mg/dl(Ⅰ，B)。
(1)心血管极高危患者LDL-C的治疗目标值为<1.8
mmol/L(70 mg/dl)，基础LDL-C为1.8～3.5 mmol/L(70～ 135 mg/dl)的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50%(Ⅰ， B)；
mmol/L(100 mg/dl)，基础LDL-C为2.6～5.2(100～200 mg/dl) mmol/L的患者，其治疗目标为LDL-C降低 ≥50%(Ⅰ，B)； mmol/L(<115 mg/dl)(Ⅱa，C)。
(1)应用SCORE系统评估总心血管风险时应将总胆固醇
(TC)应作为参数(Ⅰ，C)；
(2)在血脂异常的筛选、风险评估、诊断和管理中应将
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为主要的参数。高密度 脂蛋白胆固醇(HDL-C)是一个重要的独立危险因素，推 荐用于HeartScore风险评估系统(Ⅰ，C)；
(1)为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大
耐受量他汀类药物治疗(Ⅰ，A)；
(2)不能耐受他汀类药物者，应考虑应用依折麦布或
胆汁酸螯合剂，或两者联合应用(Ⅱa，C)；
(3)如果没有达到治疗目标，应考虑联合应用他汀类
药物与胆固醇吸收抑制剂(Ⅱa，B)；
(4)如果没有达到治疗目标，可考虑联合应用他汀类
(2)心血管高危患者LDL-C的治疗目标值为<2.6
(3)低或中等风险患者的治疗目标值为LDL-C<3
新版欧洲指南继续延续了前版指南的基本原则，并
未仿效2013年美国降胆固醇治疗指南中的诸多做法。 首先，新版欧洲指南继续以心血管危险分层为基础， 为患者确定个体化的LDL-C或非HDL-C治疗目标值。 这种做法更为务实，有助于以最小的不良反应与经 济学代价获取最佳的治疗获益。其次，对于基线胆 固醇水平较低的患者，新指南建议将LDL-C降低 50%作为治疗目标，从而明确回答了LDL-C接近目 标值时的降脂治疗策略。
(2)推荐通过临床标准做出诊断，有条件者推荐进行
DNA分析(Ⅰ，C)；
(3)对于确诊家族性高胆固醇血症者，应进行家系筛
查(Ⅰ，C)；
(4)推荐家族性高胆固醇血症患者进行强化他汀治疗，
且常需联合应用依折麦布(Ⅰ，C)； (5)治疗目标值为LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。合 并心血管疾病患者LDL-C应<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。 如果无法达标，应考虑使用适当的联合治疗方案最 大程度降低LDL-C(Ⅱa，C)； (6)对于合并心血管疾病的家族性高胆固醇血症患者， 以及合并多心血管危险因素、家族史、高Lp(a)血症 或他汀类药物不耐受等冠心病极高危的家族型高胆 固醇血症患者，应考虑PCSK9抗体治疗(Ⅱa，C)；
同，因而所依据的血脂参数也不完全相同。我国的临 床工作，需要依照我国指南的建议。
(1)LDL-C应作为血脂检验的主要参数(Ⅰ，C)； (2)建议在治疗前检测HDL-C(Ⅰ，C)；
(3)TG可为风险评估提供更多信息，有助于确定诊
断与治疗方案(Ⅰ，C)；
(4)推荐计算非HDL-C，特别是TG增高的患者(Ⅰ，
(4)ApoB可作为次要治疗目标(Ⅱa，B)； (5)不推荐HDL-C作为治疗目标(Ⅲ，A)；
(6)不推荐将apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C比值
作为治疗目标(Ⅲ，B)。 与上版指南相同，新指南再次肯定了LDL-C是血脂 异常干预的主要靶点，总胆固醇与非HDL-C可作为 替代靶点。新指南将ApoB也作为次要干预靶点之一， 但其临床价值尚有待于更多临床试验论证。
其作用幅度相似(Ⅱb，B)；
(2)对于合并2型糖尿病患者，贝特类药物升高HDL-
C的疗效可能会减弱(Ⅱb，B)。
虽然新指南不推荐将HDL-C作为药物干预靶点，但
在个别情况下，仍可考虑予以药物治疗。
(1)对于男性55岁之前或女性60岁之前患冠心病、有
近亲属过早死亡或早发非致死性心血管疾病、近亲 属患腱索黄色瘤、或LDL-C严重增高(成人>5 mmol/L，儿童>4 mmol/L)者，应考虑家族性高胆固 醇血症的可能(Ⅰ，C)；