胆源性胰腺炎完整病历
胆囊炎的住院病历入院记录
胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。
现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。
此外，患者食欲下降，精神稍差。
既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。
当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。
随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。
参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。
胰腺炎电子病历内容Word编辑
主诉：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。
现病史：该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。
疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。
呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。
病程中未进食水专科检查腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
肠鸣音减弱。
辅助检查胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L病历小结xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”入院。
该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。
疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。
呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。
病程中未进食水。
查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。
急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
肠鸣音减弱。
四肢活动好，双下肢无浮肿。
首次病程记录xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。
以“急性胰腺炎“收入院。
病例特点：1.否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史。
否认肝炎及结核病史。
2.该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。
疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。
呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。
病程中未进食水。
3.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。
急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
肠鸣音减弱。
四肢活动好，双下肢无浮肿。
4.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L初步诊断：急性胰腺炎。
胆胰疾病病例
查体：T 36.8℃，P88 次/分，R 20次/分， Bp164/96 mmHg，神志清，精神可，急 性痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表 淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻 及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂 音。腹肌稍紧，右上腹压痛，无反跳痛， Murphy‘s征（-），肝脾肋下未及，移动 性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常。 双下肢无浮肿。
17 陈婉君，女，52岁 陈婉君，女，52岁
反复中上腹胀痛20年，中上腹胀3月 患者20年前无明显诱因出现中上腹阵发性胀痛， 剧烈，到当地医院就诊，予抗感染等治疗，症 状缓解。后上述症状反复发作，抗感染等治疗 后均可缓解，未行进一步治疗。3月前始再发 腹痛，遂来我院求诊。 入院后查血常规、肝肾功能、电解质、乙肝 三系、肿瘤系列均正常。
郑支柱，男，41岁 郑支柱，男，41岁
中上腹持续性胀痛1天 患者1天前无明显诱因下出现中上腹持续 性胀痛，剧烈，难以忍受，抱腿屈膝位 可缓解，伴恶心、呕吐,非喷射性，呕吐 物为胃内容物，量不多，遂入本院就诊，
查体：T 37.0℃，P 64次/分，R 19次/分，Bp 120/75mmHg，神志清，精神软，急性痛苦貌， 皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未 闻及病理性杂音。腹平坦，上腹部肌紧张，压 痛明显，无反跳痛，Murphy‘s征（-），肝脾肋 Murphy‘s 下未及，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣 音正常。双下肢无浮肿。 辅助检查：血淀粉酶：2445U/L。血常规： WBC 8.6×10^9/L，N 80%。
CT（09-2-24）：胰腺炎；胆囊结石，胆 囊炎；腹水。 ERCP（09-2-26）：ERCP取出少量泥沙 样结石。 胆囊内多发充盈缺损影，考虑胆囊结石。 CT（09-3-9）：胰腺炎伴假囊肿形成； 胆囊结石，胆囊炎。
(完整版)胆源性胰腺炎完整病历
胆源性胰腺炎完整病历姓名：王某性别：男年龄：58 民族：汉婚况：已婚职业：工人主诉：腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。
现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。
12 小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。
既往史：胆石症病史3 年，未予治疗。
未诉其他病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T:38.9℃,BP:110/80mmHg,P:110 次／分，R:32 次／分。
急性病容，右侧卧位。
舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
全身皮肤及巩膜可疑黄染。
头颈心肺(-),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。
脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：Hb96.1g/L,WBC 18.9×10<sup>9</sup>/L,AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmoL/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。
中医辨证依据：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。
三、现病史。
大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。
那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。
吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。
慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。
这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。
我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。
我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。
五、个人史。
我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。
工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。
平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。
六、家族史。
家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。
不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。
脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。
宫内孕24周患急性胆源性胰腺炎
宫内孕24周患急性胆源性胰腺炎病历摘要患者女，37岁，因“上腹痛2天”入院。
患者2天前夜间无明显诱因出现上腹束带样疼痛，阵发性加重，不放射。
伴恶心，呕吐胃内容物一次，吐后腹痛未缓解。
发病次日下午至我院急诊，查血白细胞(WBC)19.4×109/L[正常值（4.0～10.0）×109/L]，中性粒细胞(N) 97.2%(50%～75%)，血红蛋白(Hb)及血小板(Plt)正常，血淀粉酶（sAMY）7040 U/L(既往史：7年前曾被诊断“胆囊结石”，此后有间断上腹部疼痛，可自行缓解。
婚育史：宫内妊娠24周，G1P0。
入院查体T 37.8℃，P 80次/分， BP 125/60 mmHg。
神志清楚，肺部及心脏未见异常，腹微膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。
入院诊断：急性胰腺炎，胆源性；宫内孕24周。
分析讨论患者为青年女性，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、低热，血淀粉酶显著增高，急性胰腺炎诊断明确。
患者起病前无暴饮暴食及酗酒，既往有胆囊结石病史，腹部B超提示有胆囊结石和肝外胆管扩张，ALT 升高，考虑为胆源性胰腺炎。
下一步应行相关检查明确急性胰腺炎的分型及严重程度，同时应采用禁食、抑酸、抑制胰液分泌等措施，及抗感染治疗。
入院后查血钙正常，血甘油三酯(TG) 154 mg/dl[（38～140）mg/dl]，总胆固醇(CHO)正常，监测血糖谱基本正常。
复查B超提示胰腺回声减低，体积增大。
予禁食、补液、胃管减压、抑酸治疗，同时予生长抑素抑制胰液分泌，头孢他啶抗感染治疗。
入院第2天患者腹痛缓解，体温正常；第3天复查sAMY降至213 U/L。
入院第15天患者在上述治疗过程中sAMY再次升高至1460 U/L，无明显腹痛；复查血WBC 4.04×109/L，N 79.6%，余正常。
腹部B超：胆囊多发结石，胆总管宽6 mm，胰腺回声减低，轻度肿大。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。
三、主诉。
肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。
四、现病史。
患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。
前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。
当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。
结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。
还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。
这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。
五、既往史。
1. 以前身体还不错，没得过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。
他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。
血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。
2. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。
皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。
3. 腹部检查。
胰腺炎病程记录范文
胰腺炎病程记录范文英文回答：Pancreatitis is an inflammatory condition of the pancreas, which is a gland located behind the stomach. It can be acute or chronic in nature and is characterized by abdominal pain, nausea, vomiting, and sometimes fever. In severe cases, it can lead to complications such as pancreatic necrosis, abscess formation, or even organ failure.There are several possible causes of pancreatitis, including gallstones, alcohol abuse, certain medications, infections, and genetic factors. In acute pancreatitis, the symptoms usually develop suddenly and last for a short period of time. On the other hand, chronic pancreatitis is a long-term condition that can cause persistent or recurrent abdominal pain.Diagnosis of pancreatitis is typically based on acombination of clinical symptoms, imaging tests such as ultrasound or CT scan, and blood tests to measure levels of pancreatic enzymes. Treatment for pancreatitis depends on the severity of the condition. In mild cases, conservative management with pain medications, fasting, and intravenous fluids may be sufficient. However, in severe cases, hospitalization and interventions such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or surgery may be required.Pancreatitis is a serious condition that requires medical attention. It is important to avoid alcohol consumption and follow a healthy diet to prevent further damage to the pancreas. In some cases, patients may also need pancreatic enzyme supplements to aid in digestion.中文回答：胰腺炎是胰腺的一种炎症性疾病，胰腺位于胃后方。
胰腺炎病例.doc
病史摘要：例一：马××，男，63岁。
主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。
患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。
既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”。
体格检查：T 38.0。
C，P104次/分，R 20次/分，Bp 160/100mmHg。
发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作;巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑;双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率104次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音;腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常;双下肢无浮肿。
辅助检查：(1)、实验室检查：血常规：WBC 14.3×109/L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g/L，Plt 333×109/L;血生化：血淀粉酶525U/L，尿淀粉酶5811U/L，ALT 53.8U/L ，AST40.8U/L，AK P 184U/L，GGT 747U/L，TBIL 15.2umol/L，DBIL 4.5umol/L ，TG2.53m mol//L，血糖5.73mmol/L，血钾4.74mmol/L，血钙2.16 mmol/L ，Urea3.15 mmol/L，Cr 60μmol/L，LDH 240U/L，CK 180U/L。
(2)、心电图：窦性心律，部分导联ST改变(V3-6、Ⅱ的ST压低>0.05mV)。
(3)、腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。
(4)、B超：胆囊结石、胆囊炎;胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。
胰腺炎病例模板(更新)
其他辅助检查
• 有条件的医院可开展 • 血IL-6、血IL-8 • 尿胰蛋白酶原 • ……
诊断
• 包括疾病诊断、分级诊断、病因诊断及并发症诊断等 • ……
鉴别诊断
• 鉴别诊断（包括支持诊断的检查）
治疗方案
• 治疗方案 • 急性胰腺炎治疗的病例，采用的治疗方法，包括减少胰酶
分泌、纠正电解质紊乱、营养支持、液体复苏、抗感染治 疗等治疗方法，使用天普洛安治疗的病例，可以对该药用 药过程（剂量、疗程等）、疗效、药物经济学、作用机制 及循证医学研究等方面作阐述； • ……
疗效判断
• 治疗经过、疗效判断与分析、随访过程等（感染指标、炎症
反应生化指标、并发症发生情况、器官功能障碍指标、患者症状体征 的变化、临床疗效）
• ……
讨论
• 分析病例，总结经验体会（对治疗的具体感受和评价，治疗方案
选择理由等）
• ……
病例标题
姓名： 医院： 地址： 邮箱：
职称： 科室： 邮编： 电话：
患者基本资料
• 性别： • 年龄： • 身高： • 体重： • 入院时间： • 治疗所在科室：
主诉与现病史
• 主诉： • 现病史：记述患者起病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经
过(请详细说明治疗过程中的糖、白细胞、血红蛋白、血小板、中性粒 细胞百分比……
• 尿常规 • 其他：C反应蛋白、心肌酶谱、脑钠肽、出凝血系列、电解质、谷草
转氨酶、谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮、血生化、降钙素原、血清钙、 血气分析、病原微生物培养及药敏试验……
影像学检查
• CT 、增强CT、腹部CT • 胰腺MRI、MRCP • ERCP • 腹水穿刺检查 • ……
既往史及个人史
【超胰】EUS胰胆精彩病例分享：第三期
【超胰】EUS胰胆精彩病例分享：第三期病史汇报女性，55岁，反复急性胰腺炎发作一年余。
外院腹部B超提示：胆囊结石。
外院MRI提示：急性胰腺炎，胆囊多发结石，肝外胆管扩张，胆总管下段炎性狭窄可能。
近期胰腺炎急性发作时血检验：AMS 425U/L，TB 11.4umol/L，DB 7.5umol/L，ALT 80U.L，AST 46U/L，AKP 80U/L，GGT 25U/L，CA199 21U/ml。
我院EUS检查患者反复急性胰腺炎发作，影像学提示胆囊多发结石，首先需要考虑胆源性胰腺炎可能大。
但是仍需排除胰胆系统其它原因导致的胰腺炎可能。
1.胃内胰腺扫查胃内扫查胰腺整体形态饱满，回声细腻，胰腺纹理清晰，未见明显占位性病变，胰管未见明显扩张（图1A-D）。
2.十二指肠内扫查主乳头开口稍大，未见明显胶冻样物质流出（图2A）。
壶腹部胰胆管显示清晰，主胰管走形自然，未探及异常扩张的胰管（图2B-D）。
胆总管下段管壁稍增厚，管径轻度扩张，直径约7.3mm，管腔内未见异常回声（图2B）。
综合以上判断，可以基本排除胰腺占位、导管内肿瘤或其他管道异常所致的急性胰腺炎。
3.胆道精查目前主要的阳性征象是胆总管下段轻度扩张，但管腔内尚未探及结石影（图3A），为此下一步重点是针对胆道的连续扫查。
结果扫查发现，胆囊管增宽，起始部充满高回声影，胆囊腔内充满细粒高回声影，声影不明显，囊壁增厚（图3B）。
肝总管至左右肝管汇合处显示清晰（图3C）。
动态扫查过程中，可以清晰看到胆囊腔内泥沙样结石掉入胆总管中。
随后在扫查胆管，发现胆管内出现了新的高回声细粒结构（图3D）。
EUS诊断分析胆源性胰腺炎（胆管及胆囊管结石）根据以上分析，可以明确患者存在胆囊泥沙样结石，同时动态观察到胆囊排石掉入胆总管中的过程。
而轻度扩张的胆管及增厚的管壁进一步证实存在结石引起的胆管炎症。
因此，可以肯定由于胆囊结石、胆管结石导致反复急性胰腺炎发作。
经验总结临床上胆源性胰腺炎主要是根据急性胰腺炎伴存胆系结石而做出诊断。
胰腺炎患者病历书写基本规范
胰腺炎患者病历书写基本规范胰腺炎患者病历是医务人员记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。
准确、清晰、规范地书写病历对于提供高质量的医疗服务、保障患者权益至关重要。
本文将介绍胰腺炎患者病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确、准确地记录患者信息。
第一部分：患者基本信息在书写胰腺炎患者病历时，首先应当提供患者的基本信息。
这些信息应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。
确保患者信息的准确性对于后续的医疗操作和信息查询非常重要。
范例：患者信息姓名：XXX 性别：男年龄：55岁住院号：XXX 联系方式：XXX第二部分：主诉与病史接下来，应该记录患者的主诉与病史。
患者的主诉是患者自己对疾病状况的表述，应该详细记录患者描述的症状、持续时间以及可能的诱因。
此外，还应该记录患者的既往病史、过敏史和家族史等。
范例：主诉与病史主诉：患者于X日出现持续性上腹疼痛，伴有恶心和呕吐，食欲下降。
疼痛程度逐渐加重，无明显诱因。
既往病史：高血压、糖尿病等。
过敏史和家族史无。
第三部分：体格检查结果紧接着，应当记录患者的体格检查结果。
体格检查是通过对患者进行触诊、听诊、询问等手段来了解患者的身体状况。
具体内容应包括体温、血压、心率、呼吸情况以及腹部触诊等。
范例：体格检查结果体温：36.8℃血压：125/80 mmHg 心率：80次/分钟呼吸：正常腹部触诊：腹部压痛，肌紧张。
第四部分：辅助检查结果除了体格检查外，还应记录患者的辅助检查结果。
辅助检查常包括血液检查、影像学检查以及其他相应的检验项目。
这些检查结果对于明确诊断和制定治疗计划非常重要。
范例：辅助检查结果血液检查：白细胞计数升高，血红蛋白降低。
影像学检查：腹部CT显示胰腺水肿和炎症。
第五部分：初步诊断与计划在以上信息的基础上，医务人员应根据患者的病情进行初步诊断，并制定相应的治疗计划。
初步诊断应明确赋予重要的病情判断，而治疗计划应包括药物治疗、营养支持、手术干预等。
范例：初步诊断与计划初步诊断：轻度胰腺炎。
胰腺炎电子病历内容
主诉：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。
现病史：该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。
疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。
呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。
病程中未进食水专科检查腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
肠鸣音减弱。
辅助检查胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L病历小结xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”入院。
该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。
疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。
呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。
病程中未进食水。
查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。
急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
肠鸣音减弱。
四肢活动好，双下肢无浮肿。
首次病程记录xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。
以“急性胰腺炎“收入院。
病例特点：1.否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史。
否认肝炎及结核病史。
2.该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。
疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。
呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。
病程中未进食水。
3.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。
急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
肠鸣音减弱。
四肢活动好，双下肢无浮肿。
4.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L初步诊断：急性胰腺炎。
胰腺炎病历书写基本要点
胰腺炎病历书写基本要点患者资料：姓名：李某性别：男年龄：45岁职业：销售员主诉：腹痛、恶心、呕吐就诊日期：2022年5月15日病史回顾：李某于近期出现腹痛、恶心、呕吐等症状，于2022年5月15日前往我院就诊。
根据患者所述，症状发生于一周前，当时疼痛位于左上腹，伴有恶心、食欲不振，后来逐渐加重并向全腹蔓延。
患者病前无胰腺炎史，无其他慢性病病史。
体格检查：一般情况良好，乏力、消瘦。
腹部压痛明显，特别是在左上腹压痛明显，并患者表示疼痛有时可放射至背部。
腹部轻度紧张，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数轻度升高（11.2×10^9/L），中性粒细胞升高（80%）。
肝功能：谷草转氨酶（ALT）升高（58 U/L），谷丙转氨酶（AST）正常。
胰酶：血清淀粉酶（AMY）明显升高（185 U/L）。
腹部超声：胰腺弥漫性增大，胆囊无明显异常。
初步诊断：根据患者病史、体格检查以及实验室检查结果，初步诊断为急性胰腺炎。
处理与观察：1. 填写住院申请单，将患者送至胰腺炎科进行进一步治疗。
2. 尽早建立静脉通道，并开始输液治疗，以纠正脱水和电解质紊乱。
3. 给予无刺激性食物，建议采用血清营养。
4. 控制疼痛：根据患者的疼痛程度，可选择静脉给予镇痛药物。
5. 监测患者生命体征，包括呼吸、心率、血压等。
特殊治疗：1. 忧郁症状的患者，可给予适当的抗忧郁药物。
2. 尽早行胰腺电子断层扫描（CT），以评估炎症的严重程度、胰腺坏死的程度。
3. 有并发症的患者需给予积极的处理，如出血性坏死需行手术治疗。
预后与随访：1. 急性胰腺炎预后较好。
但需告知患者，胰腺炎可复发，请遵守医生的治疗建议。
2. 患者通常需要长期随访，以检测胰腺功能和识别并发症的发生。
3. 通过生活方式干预，如戒烟、限制饮酒，可降低复发风险。
结论：急性胰腺炎是一种常见的急性腹痛疾病，临床表现复杂。
本文对患者的病史回顾、体格检查结果、实验室检查、初步诊断、处理与观察、特殊治疗、预后与随访等方面进行了描述。
腹腔镜治疗胆源性急性胰腺炎82例临床病例分析
腹腔镜治疗胆源性急性胰腺炎82例临床病例分析摘要】目的:探讨胆源性急性胰腺炎腹腔镜治疗的临床特点与意义。
方法:2006年1月～2011年12月，经我院收治的胆源性急性胰腺炎共155例，按照治疗方式，分为腹腔镜治疗组82例，开腹手术组73例。
分析两组术前1d、术后第1d、第3d血、尿淀粉酶的变化，并比较两组平均腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复正常时间、平均住院天数及平均费用，以及并发症、病死率。
结果：①两组血、尿淀粉酶比较，在术前1d、术后第1d以及术后第3d差异无统计学意义（P＞005）；②两组平均腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复正常时间比较，无显著性差异（P＞005）；③两组患者平均住院天数及平均费用比较，具有统计学差异(P＜001)；④腹腔镜组有3例并发胰腺假性囊肿；开腹组有5例并发胰腺假性囊肿，3例患者死亡。
结论：腹腔镜治疗胆源性急性胰腺炎具有疗效确切、安全可靠、手术创伤小、术后恢复快等优点，同时可显著降低并发症、缩短住院时间、降低治疗费用的优势，值得在临床广泛应用。
【关键词】胆源性急性胰腺炎；腹腔镜【中图分类号】R71422+3【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0278-02胆道疾病所引起的急性胰腺炎即为胆源性急性胰腺炎(BAP)。
胆道结石是胆源性胰腺炎最常见的原因，占60%以上；胆石症患者胰腺炎发病率约为无结石者的4倍［1］。
对胆源性急性胰腺炎早期及时的诊断，选择恰当的治疗方式，不仅能提高其治愈率，而且可减少病人的痛苦，降低并发症及病死率。
近年来我院收治的胆源性急性胰腺炎病人数有逐年增多的趋势，且重症急性胰腺炎病人数明显增多。
然而，目前对于胆源性急性胰腺炎的治疗方法仍有争议［2］。
本文对我院2006年1月～2011年12月收治的腹腔镜治疗胆源性急性胰腺炎病案进行回顾性分析，以探讨胆源性急性胰腺炎腹腔镜治疗的临床特点与意义。
1资料与方法11一般资料：2006年1月1日～2011年12月31日，根据临床表现、经血尿淀粉酶及B超、CT等影像学检查，诊断胆源性急性胰腺炎共155例。
急性胆源性胰腺炎150例分析
本组 男 １ ２例 ， ２ ２ 女 ８例 ， 龄 ３ ～ ６岁， 急性 胆 源 性 胰 腺 炎 反 复发 作 史 １ １例 。 有 ２
２ ０例 重 症 急 性 胆 源 性 胰 腺 炎 ， 中 ， ８例 ， ｌ 其 男 女 ２例 ， 龄 年
创， 行“ 体化” 疗 。 实 个 治 ｆ 键词 １ 腔 镜 ； 关 腹 内镜 胆 囊 切 除 术 ； 源 性 胰 腺 炎 ； 总 管 ； 手 术 ； 疗 胆 胆 非 治
『 图分类 号】 ５ ６ 中 Ｒ ７
【 标识 码】 文献 Ｂ
［ 章编 号］ ６ ４ ４ ２ （０ ２ ０ （ ）０ ６ － ２ 文 １ ７ — ７ １２ １ ）４ ｂ － １ ５ ０
１３ 分 组 方 法 ．
后 痊 愈 出院 。 治愈 率 为 １０ ， 一例 死 亡 。 照组 ７ ０％ 无 对 ５例 手术
１４观 察 指 标 ．
急 性 胆 源性 胰 腺 炎 （ｃ ｔ ｇｌ ｓ ｎ ａ ｃｅ ｔｉ， Ｇ 是 ａｕｅ ａｌ ｔ ｅｐ ｎｒａ ｔ Ａ Ｐ） ｏ ｉｓ 由于 胆 总管 下 段结 石 阻 塞 或 十二 指 肠 乳 头 炎平 水 肿 造 成 胆 汁 胰 液 的排 出障 碍 引起 ，随 胆 总管 结石 发 病 率 的增 加 ， ＧＰ Ａ
计学意义。
２ 结 果
疸者 ｌ ８例 ， 温＞ ８Ｃ １ 体 ３ ｏ者 ９例 ， 有腹 膜 炎体 征者 １ ４例 。血 常 规示 ＷＢ ＞ ５Ｏ ０ ｌ ｇ Ｃ １ ０ ｘ Ｏ／ Ｌ者 １ 。并发 脏器 功能障碍 者 ９ 。 ５例 例
１ ． 像 学 诊 断 ２影
本组 随访 时 间 ３个 月～ ５年 ， 均 ３ 个 月 。术 后 １０例 平 １ ５ 获得 随诊 ．观察 组非 手 术 治 疗 ７ ５例 中痊 愈 ４ ６例 ， 患 者 ８例 出现 并发 症 ． 发胸 腔 积液 ６例 ， 部感 染 ２例 ， 对 症 治疗 并 肺 经
胰腺炎病例书写基本规范
胰腺炎病例书写基本规范一、病例基本信息病历号：XXXXX 性别：男/女年龄：XX岁出生日期：XXXX年XX月XX日住院号：XXXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者以XXX为主诉，约X天/周/月。
现病史：描述患者目前症状、体征以及发病时间等。
既往史：包括患者的病史、手术史、药物过敏史等。
家族史：患者家庭中是否有胰腺疾病或其他相关疾病病史。
二、体格检查一般情况：描述患者的一般健康状况，包括体重、身高、体温等。
皮肤黄染：描述患者皮肤是否有黄染表现，若有需注明黄疸部位。
腹部触诊：描述腹部触诊的结果，包括压痛、肝脾肿大等。
其他：根据需要描述相关体格检查结果，如心肺听诊、淋巴结肿大等。
三、辅助检查实验室检查：1. 血常规：描述血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等检查结果。
2. 生化检查：包括肝功能、胰酶、电解质等项目的检查结果。
3. 影像学检查：包括B超、CT、MRI等检查的结果描述。
4. 其他特殊检查：根据需要描述其他有关胰腺炎诊断的检查结果。
四、诊断主要疾病：明确胰腺炎的诊断结果。
并发症：如胰腺假性囊肿、胰腺瘘等并发症的诊断结果。
其他：根据需要描述其他有关诊断结果，如炎症程度、胰腺坏死情况等。
五、治疗与进展入院治疗方案：描述患者入院后的治疗方法，如卧床休息、抗生素治疗等。
治疗过程：描述患者在治疗期间出现的重要情况，如疼痛缓解、体温恢复正常等。
病情变化：描述患者治疗期间病情的变化情况，如疾病恶化或好转。
治疗效果：总结患者治疗后的效果评估，如疼痛缓解程度、影像学改善等。
六、出院指导与随访计划出院指导：详细描述患者出院后的注意事项和指导，包括饮食、运动、用药等。
随访计划：根据患者情况描述出院后的随访安排和频率。
本文按照胰腺炎病例书写基本规范进行撰写，将病例基本信息、体格检查、辅助检查、诊断、治疗与进展以及出院指导与随访计划等内容逐一进行陈述，以便医务人员对病例进行全面评估和了解。
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胆源性胰腺炎完整病历
姓名：王某性别：男
年龄：58 民族：汉
婚况：已婚职业：工人
主诉：腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。
现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。
12 小时前腹痛加重
并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。
既往史：胆石症病史3 年，未予治疗。
未诉其他病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T:℃,BP:110/80mmHg,P:110 次／分，R:32 次／分。
急性病容，右侧卧位。
舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
全身皮肤及巩膜可疑黄染。
头颈心肺(-),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。
脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未
引出。
实验室检查：L,WBC ×10<sup>9</sup>/L,AST 211m/L,BUN L,TBIL
30mmol/L,DBIL:12mmoL/L,血钙L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。
中医辨证依据：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，
辨为肠胃热结证。
病因病机分析：实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。
热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。
烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。
热迫津液外泄，故自汗，尿赤。
苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。
中医病证鉴别：腹痛与胃痛相鉴别，胃痛部位心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；腹痛胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状。
西医诊断依据：
(1)腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。
(2)查体：T:℃急病容，右侧卧位。
全身皮肤及巩膜可疑黄染。
全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性
浊音(±),肠鸣音弱。
(3)实验室检查：L,WBC ×10<sup>9</sup>/L,AST 211m/L,BUN L,TBIL
30mmol/L,DBIL:12mmol/L,血钙L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
西医鉴别诊断：本病应与消化性溃疡急性穿孔，胆石症，胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗死鉴别。
消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，X 线透视可见膈下游离气体。
胆石症，胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy 征阳性。
血、尿淀粉酶轻度升高，B 超和X 线胆道造影可有胆结石，胆囊炎征象。
急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛为脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。
腹部X 线可见液气平面。
急性心肌梗死有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前区，也可位于上腹部，心电图有心肌梗死改变，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。
诊断：
中医诊断：腹痛-肠胃热结
西医诊断：
1.急性胰腺炎
2.胆囊炎胆结石
治法：通腹泻热，行气止痛
方药：大承气汤加减
大黄30g、芒硝30g、厚朴30g、枳实30g、蒲黄10g、灵脂10g、元胡20g、连翘10g、栀子10g、茵陈15g。
服法：水煎服，每日一剂，每次150ml,每日2 次。
调护：
(1)病初禁食，随病情好转改为流质食物。
(2)注意休息，保持心情舒畅，避免情志刺激。
西医治疗原则：
抗休克：1.补充血容量改善微循环。
2.解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。
控制炎症发展：1.抑制胰液分泌；禁食、鼻胃管减压；药物：抗胆碱能药物、高血糖素等；抑制RNA,DNA 合成：
5-Fu、Sandotatin;低温；胰腺照射?/P>2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；抗蛇毒抗毒素善
得定(sandostatin)3.皮质类固醇。
阻断并发症：1.抗生素；2.胰岛素；3.抗酸；4.肝素，纤维蛋白溶酶；5.低分子右旋糖酐；6.加压素。
支持及监护：
监护及肺、肾的保护；2.营养支持。